【专家建议】COVID-19疫情防控期间儿童及青少年糖尿病居家管理指导建议

在疫情防控期间，要避免恐慌、焦虑，情绪不良，否则会直接或间接影响血糖。家长和患儿快速调整心态，变被动为主动，利用既往上学而占用的路途时间学习和实践糖尿病知识，如血糖测量、胰岛素注射、胰岛素剂型、胰岛素泵的原理、食物交换份额、碳水化合物指数和胰岛素敏感系数等，亲身实践配餐、运动及胰岛素调节之间的匹配规律，减少疫情带来的焦虑和恐慌。

提高糖尿病知识水平、改变生活态度、增强信心。为减少人群聚集，在疫情防控期间，线上培训方式应作为首选。可以网上购买专业医生编写的科普书籍进行学习，充分利用网络资源，关注就诊的儿童医院官网及时获取资讯和知识。

饮食治疗的目的是通过合理的饮食，减轻胰岛细胞的负担，使血糖达到或接近正常水平，防止和延缓并发症的发生和发展。儿童及青少年糖尿病营养治疗首先要保证充足和恰当的能量摄入和营养成分，从而获得良好的生长、发育和健康。能量摄入应遵循"总量控制、均衡分配、保持一致性"的原则，全日摄入能量可先参照计算公式拟定。总热卡（kcal）＝年龄×（70～100）＋1 000，再根据患儿的营养情况、体力活动量及应激状况等因素调整为个体化的能量推荐值。对于超重和肥胖儿童，推荐在维持健康饮食结构的前提下减少能量摄入以帮助减重，但是10岁以上儿童不应低于800 kcal/d。控制总能量的同时应注意保持平衡膳食，每日总能量摄入宜按碳水化合物50%～55%、脂肪25%～35%、蛋白15%～20%分配。碳水化合物的种类和数量是影响血糖的决定性因素，需要严格控制，但不应低于每日必需摄入量，否则可能严重影响糖尿病儿童的生长发育。需要强调的是，疫情防控期间因生活作息发生改变，应特别注意避免暴饮暴食，由于运动可能减少，糖尿病膳食搭配宜增加青菜、生鲜调味为主，适当减少热卡，根据血糖情况适当减少主餐或点心加餐。对于年长儿，鼓励参与膳食搭配，学习糖尿病低升糖指数饮食与血糖的关系，提高生活能力。另外，由于疫情，可能无法每天外出购买食物，要注意尽量减少快餐饮食，适当加强蛋白质的摄入以提高机体的免疫力。

运动治疗可以增加胰岛素的敏感性和外周组织对糖的摄取，有利于控制血糖、降低血脂、减少胰岛素的用量。在疫情防控期间，因居家隔离场地限制，大部分患儿将难以坚持大运动量的运动。对于婴幼儿，可以在家长看护下于洁净地板上爬行或者于家中设置两点间快走或小跑。3～6岁儿童可以参加一些室内活动（如跳房子游戏等）；6～12岁儿童及青少年可以进行仰卧起坐、俯卧撑、平板支撑、跳绳、瑜伽操、室内乒乓球、广播体操、韵律操等室内运动。在天气条件良好且居民较少时，可短时间在小区宽阔地带进行小范围运动。需注意，由于运动方式发生变化，需加强血糖监测，避免出现过高或过低血糖，摸索患儿运动耐受情况，避免出现较大的血糖波动。通常，中效胰岛素注射后2～3 h、速效胰岛素注射后40～90 min运动容易发生低血糖，此时间段应该避免运动量过大。此外，运动还需考虑所进食食物的种类和进食时间，混合餐的充分消化需要3～4 h，运动应该在食物充分消化后较适宜。如果实在无条件进行运动，需加强血糖监测，建议减少热卡而不建议增加胰岛素，以防体重增加。另外，需注意居家时要避免久坐、长时间看手机、玩电子游戏等不良生活作息。

生活规律的改变，容易导致血糖波动，故需要加强血糖监测。监测血糖一般4～7次/d，常用时间选择空腹、餐前、餐后2 h、睡前，有时采集凌晨2～3时血糖。但是，这个监测频率不是固定不变的，调整药物剂量、改变运动和饮食习惯等情况下应该特别加强血糖监测。在疫情防控期间，因饮食和运动会有较大的变动，因此，强调加强血糖监测，并认真记录糖尿病日记，及时调整治疗方案。除血糖监测外，还应定期监测患儿身高、体重等发育情况，避免体重增长过快。

监测血糖属于有创操作，必须强调严格洗手消毒，采血针不可重复使用，有条件者建议使用单片包装试纸，可有效减少接触污染。有自动退纸技术的血糖仪，可有效避免在丢弃试纸过程中接触到污染的血液。桶装试纸开口狭窄，每次取试纸存在交叉感染风险^[8]，推荐使用单片包装试纸。此外，血糖仪表面需进行常规清洁或消毒，以避免任何残留的血液或体液。瞬感无创血糖监测仪器可有效避免指尖采血以及由此带来的感染风险，对于有条件者建议使用。

儿童及青少年糖尿病患儿血糖控制目标见表1。

长期患病会给患儿带来较大的心理压力，容易加大患儿对COVID-19疫情的恐惧，尤其是年长儿，需要关注其心理状况，若患儿出现与以往相比不正常的言行举止，应考虑到可能需要进行心理康复干预，切记不能严苛、打骂、训斥患儿，亦不可过分宽容致患儿随心所欲。可以选择跟患儿一起运动、听轻松的音乐，帮助患儿规律作息，耐心倾听患儿的诉求，同时，家长应做好表率，缓解患儿的紧张恐惧情绪。

1．DKA：

DKA是儿童及青少年糖尿病的严重急性并发症，通常由感染、应激、暴饮暴食、治疗不规律以及胰岛素使用不当（特别是遗漏注射、胰岛素泵故障、胰岛素保存方法不当致失效）导致。对于初发的糖尿病患儿，由于既往无病史，很多患儿以DKA首诊，较难预防。在居家隔离期间，过于放松而暴饮暴食现象容易发生。所以重点强调做好DKA的预防和识别。

对于出现以下现象者，也需警惕DKA的发生：（1）发热和（或）呕吐；（2）血糖升高，超过15 mmol/L，尤其是合并腹痛或呼吸过快；（3）乏力和精神反应差。出现以上情况需要及时检测尿酮体，有条件者可以进行血酮体监测或于附近社区诊所、医院就诊完善检查，评估病情及时治疗。对于既往确诊糖尿病且熟知胰岛素注射的家庭，若并发轻中度DKA，居家、医院、就近社区医院、网络就医咨询治疗也可以达到DKA缓解的目的（详见居家及社区医院轻中度DK、DKA诊疗方案）。重度DKA则必须住院治疗。对于糖尿病患儿一旦出现发热、咳嗽、呕吐、腹泻等症状，又有发热患者或疫区密切接触史者，则需立即到发热门诊就诊。

2．低血糖：

低血糖是糖尿病患儿胰岛素治疗中最常发生的急性并发症，轻度低血糖可引起不同的、可逆转的体征和症状，其特征是神经系统功能障碍、一过性眩晕或认知障碍、外周神经兴奋或短暂的半身麻痹。严重、长时间的、有惊厥的低血糖可引起中枢神经损伤。低血糖时可出现以下表现：自主神经系统兴奋症状，包括出汗、震颤、青紫、苍白、恶心、呕吐等；中枢神经系统症状，包括头痛、视力障碍、嗜睡、激惹、注意力不集中、体温低下、心理及行为异常、思维混乱、抽搐、惊厥或昏迷等。如果患儿出现上述表现，应及时测血糖。儿童空腹正常血糖为3.9～5.6 mmol/L（70～100 mg/dl）。对于血糖低于3.9 mmol/L者，如患儿意识清楚，可以进食，可给予含10～20 g葡萄糖的水或含葡萄糖10～20 g的液体食物，如果汁100 ml、牛奶200 ml，之后给予固体碳水化合物如饼干或2勺蔗糖。之后依据患儿表现再复测血糖或重复含糖制品。至少维持血糖>3.9 mmol/L，以减少低血糖导致的不良后果，特别是脑损伤。症状改善或恢复正常血糖后，下一餐饮食应选择易消化的食品（如水果、面包、麦片、乳类等）。

如突然发生无法进食的严重低血糖，应将患儿侧位平卧，送至附近医院。若第一时间无静脉通路，先给予胰高糖素0.01～0.03 mg/kg，最大量为1.00 mg，或按照25 kg以下儿童胰高糖素0.5 mg/次，25 kg及以上儿童1.0 mg/次，皮下或肌肉内注射；再同时开放静脉通路，予10%葡萄糖2～4 ml/kg。10～15 min后复测血糖。然后给予10%葡萄糖溶液，或0.45%氯化钠注射液混合持续静脉滴注维持，糖速4～6 mg·kg^－1·min^－1起始，其后根据血糖水平调整输注速度。

在当前COVID-19疫期，糖尿病患儿复查是否可以改期一定要依据主治医师对患儿病情的评估意见，切不可擅自做主。目前国内多家医院已开办了互联网医院，具有语音及图文咨询、复诊、电子处方及药物配送等一系列功能，家长可以通过网络医院和医生沟通，做好患儿疾病的监测、疗效的判定，从而保持治疗的延续性和有效性，尽量减少到医院就诊的次数。建议推广远程院外血糖管理，实现糖尿病患儿在院内院外的全病程跟踪管理，实时互动也将有助于医生及时调整治疗方案，避免或降低院外糖尿病患者不良事件的发生率。鼓励患儿就近进行实验室检查，医生线上指导后续治疗，及时发现病情变化以便在必要时就诊。到医院就诊时，患儿和家长均应做好防护，尤其注意全程戴好口罩、不到处乱摸、不洁净的手不触碰眼口鼻等。

具备测量尿常规（尿糖、尿酮体）、末梢血糖的家庭及社区医院。

糖尿病典型临床表现为"三多一少"，即多尿、多饮、多食、消瘦，常因感染、饮食不当等诱因发病。有的患儿具有不典型的隐匿起病表现，如夜尿增多或已经能够控制夜间排尿的儿童又出现遗尿；多食症状不明显，甚至部分患儿食欲减低；反复感染或乏力。有的患儿出现急性表现，如腹痛、恶心、呕吐等，还有的患儿合并呼吸道、肠道、皮肤等感染表现。体格检查：经典1型糖尿病患儿一般除消瘦外，无阳性体征。怀疑2型糖尿病常伴有肥胖及颈部、腋下等处皮肤黑棘皮样改变。特殊类型糖尿病可以有特殊面容，骨骼异常则可以有特殊体征。

既往未诊断糖尿病的患者，具备以上"三多一少"典型症状或症状不典型，有肥胖、2型糖尿病家族史，以及既往已经诊断糖尿病的患者，具备以下条件可以诊断为DK、DKA。（1）患儿有或无过度通气，如呼吸深长、Kussmall呼吸、呼出气有酮味（烂苹果味），伴脱水貌。（2）实验室检查：连续2次尿的尿糖阳性（++以上）、尿酮体阳性（++以上）、尿pH<6；或尿糖和尿酮试纸连续2次尿的尿糖阳性（++以上）、尿酮体阳性（++以上）；或2 h内，随机末梢、静脉血糖连续2次升高，≥11.1 mmol/L。

1．一般状态：

神志是否清楚，对答是否切题，时空概念正确与否，是否有轻度烦躁。

2．评估脱水状态：

观察皮肤、唇、舌状态，观察哭时有无泪。轻到中度脱水表现为皮肤干燥、皮肤弹性下降、轻度皮肤发花。一般脱水3%仅有所察觉；脱水5%会显示黏膜干燥、皮肤弹性下降；脱水10%则出现毛细血管再充盈时间在3 s以上及眼窝下陷；脱水超过10%时会出现休克、脉弱。

3．DK、DKA程度分级：

可以饮水、进食为轻度；可以饮水但不能进食为中度；呕吐、不能饮水者为重度。

1. 轻中度DK、DKA可以口服补液联合皮下多次胰岛素居家或在社区医院治疗，重度患者需转入有条件的医院进行救治。

   
   

2. 口服补液量按体重计算：0.45%氯化钠的补液量（ml）=5%×体重（kg）×1 000，4 h口服至少1/3量，8 h完成1/2补液量，依据8 h内尿量，随时补液。之后饮水量无特殊要求。

   
   

3. 皮下胰岛素注射，短效或速效胰岛素首剂0.3 IU/kg，后续每1～2小时皮下注射1次，剂量为每小时0.1 IU/kg。一般血糖下降速度为每小时3～4 mmol/L。尿糖转阴，或末梢、静脉血糖<11 mmol/L后尽早恢复糖尿病进食。为促进合成代谢和减少酮体，应持续供给胰岛素和葡萄糖底物。在尿酮体阴性以前，胰岛素应维持在每小时005 IU/kg以上。

   
   

4. 尿酮体转阴后转为糖尿病常规治疗。

综上，儿童及青少年糖尿病为COVID-19的易感人群，应加强看护管理。但因居家隔离，作息改变，也增加了常见急性并发症DKA和低血糖的防控难度，一旦出现严重DKA和低血糖昏迷，需急诊救治。在医护接诊过程中及住院防护管理策略参照"严重急性呼吸综合症冠状病毒2流行期间儿内科患儿收住院及其感染防控管理建议（第一版）"^[10]和"儿童新型冠状病毒院内感染预防与控制建议"^[11]。中国医师协会儿科学分会内分泌遗传代谢学组和中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组专家旨在通过本管理建议，提高居家、社区以及基层包括因疫情开展的网络就诊平台医生对儿童及青少年糖尿病以及急性并发症的防治和科学管理能力，便于就近治疗，减少交叉感染。鼓励参照方案进行轻中度DK、DKA初步处理。