疫情期间，麻醉医生的日常工作应当怎么做？
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北京市临床麻醉质量控制和改进中心专家组最新发布的《麻醉科防控新型冠状病毒肺炎工作建议》中提出，新冠肺炎疫情期间，正确地将手术患者及急诊插管分类，是麻醉医生的首要任务。
图1 新冠肺炎防控期间手术患者分类管理流程
图2 新冠肺炎防控期间急诊气管插管分类管理流程
实际上，当患者病情允许选择择期手术时，与院内医务处报备后，患者可转诊至新型冠状病毒肺炎定点收治医院手术或待新型冠状病毒肺炎治愈后再行手术，也就是我们应当尽量延缓择期手术。至此，麻醉医生面临的最大的挑战就是：如何对疑似或确诊患者的急诊手术进行麻醉管理，以及如何在病房内进行紧急插管。
气管插管
面对新冠肺炎确诊/疑似病例，麻醉医生应当在标准预防措施的基础上严密防护，麻醉医生戴医用防护口罩、穿防护服、戴护目镜及防护面屏（有条件时可加戴全面型呼吸防护器）、双层乳胶手套、一次性防渗隔离衣、靴式防水鞋套。
该类患者病情危重，为尽量缩短气管插管时间，应确保有一名麻醉医生在隔离病房外辅助，对此，北京市临床麻醉质量控制和改进中心专家组在《麻醉科防控新型冠状病毒肺炎工作建议》中推荐：
插管工具：尽量选择可视化插管工具，推荐可更换叶片的视频喉镜（采用一次性透明保护套保护镜柄和显示屏）、光棒和喉罩等。
插管过程：①麻醉诱导前在麻醉面罩与呼吸回路之间加装呼吸滤器，同时麻醉机的吸入及呼出端各加装一个呼吸滤器；②麻醉诱导期间吸纯氧，注意采用调整氧流量等措施以避免环境污染；③采用快速诱导技术，充分肌松，避免插管过程中患者出现呛咳，争取一次插管成功；④如遇困难气道，应在首次气管插管失败后，置入喉罩，避免反复尝试气管插管带来的感染风险；⑤非一次性气管插管用具使用后应严格消毒。
编者按
面对确诊或疑似患者，麻醉医生理当遵循插管快、保氧合、稳循环的插管原则，可在快速诱导麻醉时给予充分镇静，同时一次性使用足量的肌松药，即3倍ED95罗库溴铵进行快速肌松。
罗库溴铵是目前起效最快的非去极化肌松药，其起效时间接近于琥珀胆碱，实验证明罗库溴铵缺少泮库溴铵甾核A环上的乙酰胆碱样结构，其在D环上的乙酰胆碱样结构又特别适合于神经肌肉接头的受体结合，因此具有起效快，对心血管副作用小等特点，尤其适用于新冠肺炎感染的危重患者。
气管拔管
气管拔管注意事项如下：①在苏醒期应采取有效措施防止患者呛咳，可预防性给予利多卡因，小剂量阿片类药物，或术中持续输注右美托咪定等；②术毕拔管前应在较深麻醉下提前清理患者呼吸道分泌物，避免拔管前即刻清理气道导致躁动和呛咳；③拔管时机应选择在患者意识尚未恢复，但已恢复规律自主呼吸，符合拔管条件时进行；④拔管时注意保留气管导管尾端的过滤器，麻醉医生戴护目镜或防护面屏，以防止气道分泌物和飞沫的污染。
编者按
相较于气管插管，实际上由气管拔管引起的呛咳，飞沫喷溅的可能性更大。值得注意的是，目前2019新型冠状病毒的气溶胶传播途径还未证实。因此，在气管拔管时，产生最少的飞沫以及最少的气溶胶是对麻醉医生最好的防护。
由于术中患者处于深肌松状态，由此看来，术毕快速完全的肌松拮抗对减少呛咳的帮助更大。在使用非去极化肌松药后，北美和北欧都规定使用肌松拮抗剂，若拮抗后仍然出现残余阻滞则为药物并发症。然而，舒更葡糖钠对于罗库溴铵的拮抗属于特异性拮抗，用药之后能快速逆转术中的深肌松，使肌松恢复过程更为平稳迅速，且患者苏醒质量高，可为预测术终恢复情况提供最适术后条件，减少了相应并发症。
湖北省麻醉质控中心发布的《疑似或确诊新型冠状病毒肺炎患者的麻醉工作建议》中提出：
麻醉药品及器具准备
携带快速起效的全麻诱导药物：丙泊酚或依托咪酯、芬太尼或舒芬太尼、维库溴铵或罗库溴铵等。
携带全麻插管器具：单独放置的可视喉镜，一次性喉镜片，适合型号气管导管等。可视喉镜插管后隔离存放，回科室后需充分消毒。
准备气管插管前务必再次检查患者监护设备、插管设备，辅助呼吸设备，供氧设备，吸痰设备并抽取抢救药品备用。
麻醉插管操作程序
个人防护：开始进行气管插管操作前加戴一层橡胶手套，插管完成后即刻摘除。
诱导前给氧：患者清醒状态下经面罩高流量给氧，意识消失前尽量避免加压辅助通气。
麻醉诱导过程：快速诱导麻醉，应适度镇静及充分肌松，建议丙泊酚联合罗库溴铵快速诱导，阿片类药物慎用，如需使用宜最后推注，避免呛咳。待患者意识消失后开始低潮气量高频通气，避免气道压增高导致患者肺损伤及病毒飞散。
快速插管：给药45~60秒后确保患者自主呼吸完全消失，待患者胸廓起伏达到最低点时快速置入喉镜并迅速完成插管过程。
导管深度判断：严重肺部病变患者不易通过听诊呼吸音判断导管深度，推荐观测双侧胸廓起伏程度及呼吸机呼吸波形及呼吸参数综合判断。对存在口腔分泌物患者，若无呼吸道梗阻情况，建议完成气管插管后再行气道吸引。
编者按
在进行非心搏骤停气管插管中，情况允许时可适当使用镇静药物咪达唑仑、肌松药罗库溴铵等。若使用肌松药，完成后应实施机械通气。由于病房环境设备条件较差，麻醉医生暴露的可能性更大，因此，快速插管，辅助患者通气是第一要务。
在全麻快诱导中，在起效时间、肌松程度、插管条件及其组胺释放情况中，罗库溴铵较其他麻醉药物具有明显优势，大大缩短了气管插管时间，维护气道通畅。
2019年底新型冠状病毒肺炎患者首次在武汉发现，并逐渐向全国各地及世界其他地区蔓延。目前正处于在疫情防控的关键时期，作为麻醉医生，我们承担着此类患者手术麻醉、监护治疗、急诊插管等工作，且麻醉医生与患者呼吸道直接接触，因此麻醉科任务重、工作压力大。
正如同南方大学珠江医院麻醉科暂行规定中所说，有些事，可能不会输，但是输不起，必须重视！
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