赵作涛：荨麻疹的诊治进展及临床新观念

撰写 | 赵作涛 陈玉迪（北京大学第一医院皮肤病与性病科国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心）

世界过敏组织和世界卫生组织共同把过敏性疾病定为世界第六大慢性病，而荨麻疹是皮肤科以及过敏领域最常见的临床疾病之一，约20％的人在一生中经历过急性荨麻疹发作，部分病情严重的荨麻疹患者可发生各系统累及、严重过敏反应甚至危及生命；而慢性荨麻疹由于其风团和／或血管性水肿反复发作、剧烈瘙痒，严重影响患者的工作、学习、睡眠等生命质量的各个方面，危害生理和心理健康，从而造成严重的社会经济负担。因此，规范化的诊断与治疗在临床工作中显得尤为重要。

近几年来，荨麻疹的分类研究取得了很大进展。新版《欧洲变态反应协会/全球过敏和哮喘欧洲网络/欧洲皮肤科论坛/世界过敏组织荨麻疹诊疗指南》指出，病程少于6周的皮肤瘙痒性风团伴/不伴血管性水肿为急性荨麻疹；而病史超过6周的则称之为慢性荨麻疹。同时将慢性荨麻疹分为慢性自发性荨麻疹和诱导性荨麻疹，其中诱导性荨麻疹还可分为寒冷性荨麻疹、人工荨麻疹、胆碱能性荨麻疹等多种类型。

急性荨麻疹可能与Ⅰ型变态反应、感染、食物不耐受等有关，当怀疑急性荨麻疹是由食物过敏相关的Ⅰ型变态反应引起或存在其他诱因如非甾体类抗炎药等时，需对患者进行过敏原检测并进行患者教育，并嘱患者避免再次暴露于相关危险因素。

慢性自发性荨麻疹则与自身免疫，特别是甲状腺抗体相关。自体血清皮肤试验对于病因学以及临床诊疗方案的制订具有提示意义，除非病史提示否则没有必要做大规模的Ⅰ型/Ⅳ型过敏原检测，详细的病史询问以及必要的相关实验室检查对于寻找病因以及判断预后具有重要意义。但当患者的病史很长且病情难以控制时，推荐基于患者的病史和体格检查进行进一步的实验室检查。同时可使用相关工具量表来评估疾病的活动度及控制情况。

诱导性荨麻疹，即以往的物理性荨麻疹。鉴于部分诱导性荨麻疹并非由物理因素所致，故更名为诱导性荨麻疹。相同的因素可以诱导荨麻疹皮疹重现，应通过必要的激发试验来确诊并测量阈值。例如寒冷性荨麻疹通过温度测试仪的寒冷测试来确诊，并测量其临界温度阈值来确定寒冷性荨麻疹的诊断并对临床疗效进行评估。

诊断以荨麻疹为代表的慢性过敏性皮肤疾病相对而言比较容易，但规范化治疗则不容易掌握。个体化治疗的目的是根据患者的具体情况来制订相应的诊疗方案，以提高临床疗效。因此，医生要根据不同的荨麻疹类型、免疫学亚型、不同的临床活动度和严重程度来选择首选药物以及剂量、减量方案及疗程。例如，荨麻疹在不同的年龄、不同背景的患者身上所体现的病情均有差异，儿童的慢性荨麻疹可能更多地跟感染、Ⅰ型变态反应等有关系，必要时可酌情进行相关检查并寻找病因；而成人的慢性荨麻疹主要病因和Ⅰ型变态反应关系不大，特别是病程较长、抗组胺药物控制不佳的患者应更多地考虑是自身免疫因素所致，因此没必要进行大规模的Ⅰ型变态过敏原检测，反而应行自体血清皮肤试验，必要时检测甲状腺相关抗体，并酌情对甲状腺疾病疾病进行干预。

无论在临床工作实践中还是在临床研究中，慢性自发性荨麻疹的疾病活动均应通过荨麻疹活动度评分（UAS）进行评估。UAS是一种统一且简单的评分系统，在以往指南中已提出，UAS是基于患者的皮肤风团和瘙痒症状制订的评分系统，其有效性目前已得到广泛的临床验证。血管性水肿活动度评分（AAS）可用于评估伴有血管性水肿症状的荨麻疹患者的疾病活动度。推荐使用荨麻疹生命质量问卷（CU-Q2oL）和血管性水肿生命质量问卷（AE-QoL）评估慢性自发性荨麻疹患者的疾病相关生命质量。推荐使用荨麻疹控制评分（UCT）评估慢性自发性荨麻疹患者的疾病控制情况。

对于荨麻疹的治疗，临床首选第二代非镇静类抗组胺药物。对于单纯的急性荨麻疹，多数可自愈，临床处理相对较为容易，首选二代非镇静类抗组胺药物治疗；但是如果合并低血压、胃肠道反应或者其他器官的并发症，则需要进行系统治疗。另外，抗组胺药物的选择要重点考虑患者的年龄，需根据年龄选择适当的种类和剂型。鉴于抗组胺药物加倍剂量均未在儿童和孕妇等特殊患者中进行大规模研究，治疗方案需基于患者个体特点进行分析并谨慎选择，并依据目前最新的诊疗规范进行严格评估。

在治疗上，新版《欧洲变态反应协会/全球过敏和哮喘欧洲网络/欧洲皮肤科论坛/世界过敏组织荨麻疹诊疗指南》分为四线治疗：（1）推荐首选安全有效的第二代非镇静类抗组胺药物，标准剂量的第二代新型抗组胺药是荨麻疹的一线治疗方案；（2）二线治疗方案是第二代抗组胺药剂量加倍，可以起到抗炎症抗瘙痒的作用；（3）三线治疗是在第二代抗组胺药基础上加用奥马珠单抗（抗IgE单克隆抗体），奥马珠单抗已被充分证实用于治疗慢性自发性荨麻疹的有效性和安全性；（4）四线治疗为在第二代抗组胺药基础上加用环孢素A，由于环孢素A的潜在不良反应，因此并不推荐该药物作为常规治疗方案。慢性荨麻疹急性发作时，可根据临床情况酌情短期给予小剂量糖皮质激素治疗，鉴于其不良反应，不建议长期大剂量使用糖皮质激素治疗慢性荨麻疹。

针对第二代抗组胺药物安全性的研究在近几年取得了进展，出现了大量新型的第二代抗组胺药物。（1）药物适应证扩大了，临床对抗组胺药物的认知进一步加深。口服抗组胺药物已不仅仅是用于单纯的抗过敏，还广泛应用于抗炎症和抗瘙痒治疗。（2）荨麻疹治疗方面也有很大进步。研究发现第二代抗组胺药可有效抑制多种炎症介质的释放和致炎作用，有效对抗炎症反应；国外研究显示其能有效抑制IL-1、IL-6、IL-8等多种炎症介质，增加剂量可进一步增加其抗炎症和稳定肥大细胞膜的作用。（3）抗组胺药物不断推陈出新，越来越多的抗组胺药物在降低药物的不良反应及提高药效方面有良好的表现。

与第一代抗组胺药相比，第二代非镇静类抗组胺药的抗炎作用更受重视，其抗炎、抗瘙痒作用以及抑制肥大细胞活化对于皮肤病治疗意义巨大，特别是对于慢性荨麻疹而言，皮肤炎症以及肥大细胞活化在其病理生理过程中扮演了非常重要的角色。

对于慢性荨麻疹的治疗，国外有研究证实，主动维持治疗优于按需治疗。研究证实，抗组胺药物应该是同种药物剂量加量疗效要优于不同药物的联合用药，使用同一种药物增加到2～4倍，比使用不同抗组胺药物联合用药的疗效更好。只有同一种的抗组胺药物增加剂量，其抗炎症、稳定肥大细胞膜的作用则更为明显。目前已有研究报道了氯雷他定、地氯雷他定、非索非那定、西替利嗪、阿伐斯汀、氮卓斯汀、贝他斯汀、地氯雷他定、咪唑斯汀、卢帕他定加倍剂量治疗的有效性和安全性研究。但是在临床上由于说明书用法用量的限制，多种第二代抗组胺药联合用药还是比较普遍的现象。在这种情况下要注意选择结构相似的抗组胺药联用，可能同样具有类似加倍剂量的效果，但是这样也有可能会加重嗜睡等临床不良反应。

相关研究证实，抗组胺药物加倍剂量对于部分患者即使不能完全控制风团数目，但可控制瘙痒，从而对提高患者生命质量具有较大意义。此外，无论是加倍剂量还是联合用药还需考虑药物代谢的问题，尤其对小孩、老人、孕妇等特殊人群，以及肝肾有问题患者，医生要根据患者个人具体情况，选择不同的用药方案。

目前关于荨麻疹的研究有很多，但是尚缺乏针对中国人群的设计严谨的临床医学研究；缺乏前瞻性、多中心的研究；个体化治疗以及阶段减量方案的详细规范并没有形成一致性的文件；联合用药和加量的优劣对比还有待通过临床试验去进一步论证；缺乏第一代抗组胺药物和第二代抗组胺药物增加剂量的有效性和安全性研究；新的生物制剂，例如奥马珠单抗在中国人群的疗效和安全性评估尚未开展；以及老人、儿童、孕妇等特殊人群的治疗等都是未来需要进一步研究解决的问题。

未来的关注重点在于区分不同的病因、不同的免疫学亚型、不同临床类型的荨麻疹，并据此制订精准的诊疗方案。这是精准医学的方向，同时也是个体化治疗的方向。