营养状况是基本生命体征

石汉平医生

还营养为一线治疗！

【正文】

传统的基本生命体征是体温、脉搏、呼吸和血压、所有患者入院时常规检查。相对于上述四大基本生命体征，营养状况对患者而言也是一个重要的生命体征。营养状况与疾病发生、发展、转归及治疗效果密切相关，决定了疾病发生与否，决定了治疗效果好坏，决定了临床结局喜忧，决定了并发症多少，决定了住院时间长短，决定了医疗费用高低。因此，患者入院时应该常规评价并记录营养状况，把营养状况看成与体温、脉搏、呼吸和血压同样重要的基本生命体征。

1 营养状况决定机体免疫功能 

营养状况不仅影响身体成分与体型，还影响生理结构与功能。营养不良不仅表现为体重的变化， 更表现为功能的障碍。免疫系统是人体健康的卫士。大量研究证明，营养状况与免疫功能密切相关，细胞代谢变化影响免疫细胞功能[1]。营养不足与免疫功能抑制有关，后者增加了感染的易感性， 同时 提 升 了 对 一 些 自 身 免 疫 性 疾 病 的 保 护（protection against several types of autoimmune disease）。营养过剩与慢性低度炎症有关，后者提高 了代谢性疾病、心血管疾病风险，促进了自身反应（autoreactivity），破坏了保护性免疫[2]。

营养失衡（nutritional imbalance ）对所有生物的内环境稳定、生理功能维持均是一个严重挑战，哺乳类动物在进化过程中获得了自动调节营养素的利用和储存能力。营养素过剩时，机体将他们以能量储存于脂肪组织、肝脏及肌肉中；营养素不足时，储存的能量被动员，以供机体生理功能维护之需。在这个过程中，脂肪组织体积随营养素过量或不足而变化（增大或缩小），进而影响脂肪组织激素，脂肪细胞因子如瘦素、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白细胞介素6 （interlukin-6 IL-6）及脂联素等的分泌。很多脂肪细胞因子具有免疫信号功能，可以影响免疫细胞生物学特性、改变免疫反应。研究发现，瘦素是连接营养与免疫的关键分子[3]，它随脂肪细胞体积增大或缩小而增加或减少分泌。一方面，通过下丘脑抑制食欲、增加能量消耗，发挥代谢调节作用[4]；另一方面，瘦素可以调节巨噬细胞吞噬作用及致炎细胞因子的产生[5] 、上调T细胞葡萄糖摄取与代谢[1]，是营养不足条件下 免疫抑制的重要调节因素[3] 。营养不足时，瘦素分泌减少，T细胞葡萄糖摄取不足，致使T细胞功能障碍。TNF-α是最主要的致炎细胞因子，与急性期反应、胰岛素抵抗密切相关[6] 。肥胖时，TNF-α表达增加；体重丢失时，TNF-α表达减少。IL-6具有广泛的作用，包括调节多种免疫细胞如B细胞、T细胞增殖，促进T细胞生存，抑制其凋亡。阻断IL-6， 可以改善胰岛素抵抗，减轻脂肪肝[7] 。营养良好者，免疫功能强，患病概率低，见图 1。

2 营养状况决定疾病治疗效果和临床结局

疾病相关性营养不良 （disease-associated malnutrition，DAM），特别是肿瘤相关性营养不良是原发疾病之外最常见的第二诊断，消化系统尤其是上消化道疾病患者的营养不良发生率更高。研究发现，患者营养状况与临床结局密切相关。Shpata V 等[8]报告694例胃肠手术患者,全部患者术前营养不良发生率为 65.3%，胃肠肿瘤患者营养不良发生率为 84.9%。多变量回归分析发现，营养不良、 累积能量赤字（cumulated energy deficit ）是并发症、院内感染及死亡升高、ICU停留时间和机器通气时间延长的独立危险因素。类似的研究很多，Ho JW 等[9]报告营养不良风险评分是住院时间、30d 及60d 死亡的独立预测因素。Thomas MN 等[10]报道 有营养风险的患者住院时间更长（13d vs 7d），手术后并发症更高（7.23% vs 6.91% ）。

体重是营养状况的反映，营养不良的直接后果是体重丢失。Dewys WD 等[11]报告，不同肿瘤患者体重丢失发生率差异较大，在 31%~87%之间，体重丢失发生率及丢失量与肿瘤转移病灶数量正相关。与体重稳定者相比，体重丢失者生存时间显著缩短、 化疗反应率降低、体能 状态评分减少。Andreyev HJ 等[12]报道1555 例连续入院的肿瘤患者中, 男性患者体重丢失 率高于女性（51% vs 44% ，p=0.01）；体重丢失的肿瘤患者尽管化疗起始剂量更小，但是其剂量相关性不良反应更多、更重，尤其是手足综合征及胃炎；化疗时间平均减少 1月；体重 丢失与更短的无失败生存 （failure-free survival，FFS）、更短的总生存、更差的反应率、更差的生活质量评分、更差的体力状态密切相关。营养不良（体重丢失）是不良临床结局的独立危险因素， 由于化疗时间缩短、不良反应严重，营养不良患者预后更差。

3 营养状况决定生活质量

健康相关生活质量（health-related quality of life，HRQol）是一种多维度健康评估，是影响个体是否可以优化衰老（optimal aging）的重要因素。研究发现，HRQol 与营养状况密切相关，营养状况决定HRQol 。Jimenez-Redondo S 等[13] 对83例独立生活的80岁及以上老人，分别用 EuroQoL-5D（EQ-5D）、微型营养评估（mini nutritional assessment，MNA）评估他们的 HRQol 及 MNA 评分，并做24h 饮食摄入回顾调查，发现男性、女性的生活质量评分（0.782 ± 0.235 vs 0.633 ± 0.247，p=0.02）及营养状况（26.5 ± 3.2 vs 24.3 ± 3.2，p=0.03）存在显著差异，女性身体活动能力更差、疼痛/不适更多，营养不良风 险更高。EQ-5D与 MNA 密 切 相 关（p＜0.001） ，EQ-5D指数（EQ-5D index）与能量摄入正相 关（p=0.04），EQ-5Dvas与 体 质 指 数（body massindex，BMI）负相关（p=0.02）。EQ-5D的疼痛/不适 与能 量 （p=0.006）、蛋 白 质 （p=0.005） 、脂 肪 （p=0.03）、 镁 （p=0.032） 、磷（p=0.012） 、硒 （p=0.043）及烟酸（p=0.004）摄入密切相关。结论认为，增加能量及营养素摄入可以提高生活质量。Kostka J 等[14]在更大样本中观察了营养状况与生活质量的关系，发现无论城市还是农村，肥胖（高 BMI） 的老人生活质量更差，营养状况好（MNA 高）的老人，生活质量更好，自我报告的生活质量问题更少。他们据此认为，营养状况是HRQoL 的独立预测因素。

营养状况不仅仅影响正常人的生活质量，更影响疾病患者的生活质量。Alfonso-Rosa RM 等[15]发现，糖尿病患者的营养状况（MNA 评分）决定身体功能状况（下肢力量、运动灵活性、心肺耐力），并与生活质量（EQ-5D-3L-HRQoL ）密切相关（EQ-5D-3Lutility，rho=0.553，p＜0.001；EQ-5D-3Lvas，rho=0.402，p＜0.001）。肿瘤患者的营养状况与生活质量的关系更加密切。Polanski J 等[16]调查了180 例非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）患者，年龄（62.8 ± 9.6）岁，其中，51.1%患者营养不良，23.9%患者有营养不良风险，只有 25.0% 患者营养正常。营养正常患者的所有生活质量功能评分最好，营养不良患者最差，提示营养不良风险的患者居中。单变量分析发现营养不良与生活质量下降及症状严重程度密切相关，多变量分析发现营养不良是生活质量下降、身体功能降低的独立决定因素。Gellrich NC 等[17]报告在 1652例口腔癌患者中，,35%患者体重丢失，41%患者体重维持不变，24%患者体重增加；体重维持不变、体重增加患者的生活质量显著高于体重丢失患者。正常饮食对维持体重至关重要，进食捣碎泥状食品（mashed food，匀浆食物）或流汁食物、食欲下降与体重丢失密切相关。

4 营养状况决定寿命和生存时间

生命历程观的 T2E2模型 （timing，timeline，equity and environment，时间、时程、投入和环境）[18]认为，合理营养（微量营养素丰富、能量平衡）是影响个体与人群、当代及后代健康、 寿命的第一因素[19] 。众所周知，端粒酶是决定人类衰老与寿命的主要因素之一，端粒酶长度与寿命直接正相关[20] 。影响端粒酶健康的因素有遗传性和非遗传性两大类，营养与体力活动是维持端粒酶健康的最重要后天因素[21] ，见图2。端粒酶长度与豆类、坚果、海 藻、水果、奶制品、全谷物及咖啡摄入正相关，与酒精、红肉、加工肉及大量单糖摄入负相关[21，22] 。谨慎膳食模式（prudent dietary pattern）可以延长白细胞端粒酶长度，相反，西方饮食模式（western dietary pattern）则缩短白细胞端粒酶长度[23] 。地中海饮食模式（Mediterranean diet pattern）可以预防衰老导致的端粒酶缩短，增加白细胞端粒酶长度[23]。提示在10年前，甚至遥远的过去摄入的食物，可以影响中年人或较老成年人的衰老速度与程度[22]。

营养状况不仅决定正常人的寿命，更加决定患者的生存时间。Yeo HJ 等[24]报告，198例社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）中，患者营养不良发生率为39.4%，院内、1年及2年死亡率分别为4.5%、19.2%及26.8%，多变量分析发现营养不良与2年病死率密切相关（OR=2.52，95%CI=1.39~4.60，p=0.002）。Sanson G 等[25]报告，患者入院时的营养风险筛查2002（nutritional risk screening 2002，NRS 2002） 评分可以预测患者近期及远期死亡，与 NRS 2002＜3分患者相比，  NRS 2002≥3分的患者病死率更高、死亡更早，1年死亡风险显著升高（HR=1.431，95%CI=1.277~1.603，p＜0.001）。Pribnow AK等[26]报告一组282例血液肿瘤儿童，营养不良发生率67% ，营养不良患儿严重感染率、治疗相关并发症发生率、3级及以上不良反应率更高，治疗完成率及无事件生存期（2.25 y vs 5.58 y，p=0.049）更低。Buntzel J等[27]用生物电阻抗（bioimpedance analysis，BIA）分析头颈部肿瘤患者营养状况与预后的关系，发现相 位角（phase angle，PA）＞5（营养良好）的患者预后更好，其中位生存时间为 51.16月，显著长于PA＜5（营养不良）患者的13.84月。

5 营养状况决定治疗费用

营养不良的经济学后果是资源消耗增加，医疗费用升高。从这个意义上讲，营养状况决定医疗费用。文献报告，美国 2009~2014年期间，每年卒中、慢性阻塞性肺疾病、冠心病、乳腺癌、痴呆、肌肉骨骼失调、抑郁及结直肠癌8种疾病 DAM的直接医疗费用为 155亿美元，人均48美元[28]。比2009~2010年的104亿美元、人均 32美元有明显升高[29]。2009年欧洲 DAM直接医疗费用为310亿欧元,人均约 45美元[30]。2015 年文献报告，我国每年15 种主要疾病DAM导致的残疾调整生命年（disability-adjusted life years，DALYs）年均总损失为 610万，而且差异较大，从疟疾的2248到慢性阻塞性肺疾病的1315276 ,每年的经济学负担（直接医疗费用）为 660亿美元（相当于4470 亿人民币）[31]。上述文献报道的只是DAM的直接医疗费用，即治疗营养不良的直接医疗花费，没有包括间接医疗费用，如果加上人力成本、工作损失等间接医疗费用，DAM 的总负担将是惊人的数字，2009~2010年美国上述 8种疾病 DAM 的年均总负担为1567亿美元，人均,508美元[29]。

营养过剩性肥胖同样是一个严重的经济学负担[32]。美国肥胖患者的人均肥胖直接医疗费用由 2005年的2741美元上升到 2011年6899元[33,34]，2014年美国严重肥胖人群的直接医疗花费是690亿 美元[35]。研究预测，巴西全国肥胖花费将由2010年58亿美元上升到 2050年 101亿美元[36]。上述研究,说明，营养不足或营养过剩显著增加了医疗费用，而营养状况良好有利于节约医疗费用。

6 小结

人类健康的终极体现是活得更好、活得更久， 患病更少、花费更少，上述四大健康目标都与营养状况密切相关。营养状况是影响乃至决定上述四大健康目标的独立影响因素。与传统的体温、脉搏、呼吸和血压四个基本生命体征相比，营养状况与人体健康，特别是患者的临床结局的关系或许更加密切，从这个意义上讲，营养状况即使不是更加重要的生命体征，也是与体温、脉搏、呼吸和血压同等重要的基本生命体征，应该在所有的患者入院时常规评估并记录，现行体温单中应该增加营养状况。