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专访公共卫生专家汤胜蓝:WHO正在失去主角光环

科界 03月18日

​​采访 / 撰文 若冰

3月11日,在新型冠状病毒病(COVID-19)扩散到114个国家、全球确诊病例逼近12万之时,世界卫生组织(WHO)宣布该病已具有大流行(pandemic)特征。在许多人看来,这是一声迟到的警报。3月16日,除中国外全球累计确诊病例数超过了中国,主战场由国内转向国际。

在全球卫生医疗领域,WHO正在失去曾经的“主角光环”。美国杜克大学全球健康研究所常务副所长、曾任WHO驻华代表处高级项目官员的汤胜蓝教授在接受《返朴》专访时表示,在过去的20年中,随着多家国际卫生机构影响力的上升,WHO面临着资金和人才的双重流失,在全球和区域范围内的地位不断削弱。

汤胜蓝同时表示,WHO总干事和高层官员的任命本应唯才是举,但实际在很大程度上是国际政治博弈的结果。近年来,中国在国际事务中话语权明显提升,中国作为成员国每年向WHO缴纳的会费也十分可观。在这次疫情当中,WHO从总干事、驻华代表,到访华专家组组长,都对中国的工作极尽表扬,一方面确实是对中国做出的巨大努力和牺牲的肯定,另一方面是否也出于谨慎的政治考量?

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汤胜蓝教授毕业于上海医科大学,获美国华盛顿大学公共卫生硕士和英国塞萨克斯大学哲学博士学位。曾作为高级项目官员和资深项目主管任职于WHO驻华代表处和WHO总部热带病研究和培训署(TDR)。2012年起担任美国杜克大学医学院Mary & James Semans讲席教授,并于2019年被聘任为杜克大学全球健康研究所常务副所长,同时担任WHO亚太地区卫生政策与体制观察所昆山研究基地主任。2015-2017年担任中国全球健康大学联盟主席。前后在上海医科大学、利物浦大学热带病学院及杜克大学从事全球健康和卫生政策教学二十余年。主要研究领域为卫生体制改革和疾病控制战略和政策。发表百余篇SCI论文,其中五篇发表在《柳叶刀》(Lancet)。主编两本英文专著。又担任BMC贫困和传染病杂志的副主编,社会科学和医学,卫生政策与规划,全球健康杂志等若干英文学术杂志的编委。汤教授在2006-2009期间为新一轮中国医改的设计作出了重要贡献,包括执笔WHO对中国医改的建议书。

新冠与SARS两时期表现迥异 WHO为何不能作出独立判断

返朴:您认为WHO这次对于全球大流行的宣布是否“迟到”了?

汤胜蓝:这次宣布得太晚了。1月30号,WHO宣布这次疫情是国际关注的突发公共卫生事件(Public Health Emergency of International Concern, PHEIC),到了3月11号宣布是大流行(pandemic)。这里存在一个问题,就是没有量化指标,到底多少国家出现多少病例、多少病死数可以定性呢?

2009年H1N1流感(猪流感)暴发,当时WHO宣布大流行宣布得太早了,导致各个国家做了很多准备,购买了大量药物和疫苗,最后造成资源浪费。这次大家都觉得大流行宣布得太晚了,因为里边不只有科学的证据,还有政治的考量。

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到底什么是“大流行”?事实上,WHO目前对此并没有清晰的量化指标,只提供了宽泛的描述:新型疾病在世界范围内的传播(the worldwide spread of a new disease)。

WHO上一次宣布大流行是在2009年H1N1猪流感期间。当时WHO将大流行分为6个等级,并于2009年6月份——全球70多个国家出现确诊病例,不到10个国家出现死亡病例时——将大流行等级升至最高的第6级。

此次宣布COVID-19大流行时,WHO已经不再使用这一分级。

返朴:WHO对于全球新发传染病疫情是否有监测和通报系统?它是如何工作的?如何保证信息的透明度?

汤胜蓝:2005年WHO修订了《国际卫生条例》(International Health Regulations, IHR),主要针对传染病疫情的报告、信息分享工作等等,作为各个成员国执行的法律依据。WHO有两个文件是具有法律效力的,一是这个条例,另外一个是《烟草控制框架公约》(WHO Framework Convention on Tobacco Control, WHO FCTC)。

《国际卫生条例》要求196个成员国如果发生传染病暴发要及时向WHO通报,但是各个国家执行的力度肯定不一样。如果一个主权国家真的不报告,WHO理论上可以起诉到国际法庭,但是它不会真的去做这个事情。

不过现在国际上对这个条例的批评也越来越多,认为WHO应该与时俱进再次修订条例。譬如说,从宣布PHEIC到大流行之间是否可以再分一些级别,另外是不是要对大流行的宣布制定一部分的量化指标。

Tips

《国际卫生条例(2005)》对国家层面评估和通报的能力作出要求:在48小时内评估所有紧急事件的报告,如结果表明属于应通报事件,则应在评估后24小时内立即通报WHO。

现在距离上次该条例修订已经15年过去了,期间其实施效果受到了广泛质疑.

例如许多成员国,特别是低收入国家未能遵守条例建立起监测和应对能力,WHO对低收入国家有限的财政援助也难以解决这一问题。

条例对特殊时期的国际交通限制也作出了相应规定。然而在2014-2016年埃博拉病毒暴发期间,许多成员国认为有必要对国际交通限制采取更严格的措施,因而忽视了条例所要求的科学和公共卫生依据,实施了更为严苛的旅行限制措施。

此外,条例还对国际关注的突发公共卫生事件(PHEIC)作出了界定。在2009-2020年期间WHO共宣布了六次PHEIC,这些行动多被批评为过于考虑政治影响,而缺乏科学和证据支撑。

返朴:这个条例的修订和SARS最开始国内信息披露不太透明有关系吗?

汤胜蓝:肯定有一定的关系。

返朴:您能谈谈与SARS时期相比,这次疫情中WHO在中国的工作发生了什么变化吗?

汤胜蓝:这次WHO不单单在行动时间上迟了,对中国的监督力度也弱了。

我1月7日在接受《新科学家》(New Scientist)的采访中说了自己的判断,我认为当时中国给出“新冠病毒不会人传人”的结论还为时过早。而 WHO在1月9日的声明中说新冠病毒“并不轻易发生人际传播”。WHO作为高级技术机构,基本没有自己的判断,只采用中国政府的说法。

WHO驻华代表高力(Gauden Galea)前几天接受BBC采访时,主持人很尖锐,也提到了李文亮医生的事情,但即便在谈到中国自己也承认的短板时,高力也全都是对中国的正面肯定。坦率地说,WHO在每个国家的代表处应该发挥更多的效果和作用,但WHO现在监督中国的力度相对来说比较弱,这就可能留下问题。

高力和他的前任贝汉卫(Henk Bekedam,2002年8月至2007年8月任WHO驻华代表)的性格是完全不一样的。贝汉卫在SARS期间三天两头在媒体上发声,好的讲,不好的也会指出,而这次WHO驻京办事处的官员没有在中国新闻媒体上发布太多新东西,确实差别很大。(参见下表)

之所以有这么大的反差,一方面因为中国现在的政治和外交力量不一样了,WHO可能更加小心了,还有一个因素是WHO这几年在国家代表处层面的技术力量有削弱的倾向。举个例子,SARS过后,我在WHO中国办事处工作的时候,国际官员有十人左右,而现在中国办事处做业务的国际官员可能只有三四个人,大多数是用中国国内的人员担任WHO官员。如果国内的人用得好的话也不错,但国内大学里面有技术力量的人可能会觉得,在WHO工作三、五年的合同也不是很久,所以在中国顶尖大学已经做了终身教授的人也不太愿意来任职。现在WHO中国办事处的业务专家大多是原来负责国际合作项目的秘书或者项目官员,而他/她们在专业领域的资质不高,影响力往往比较小。

SARS和COVID-19疫情期间WHO和中国政府行动时间表

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返朴:WHO中国办事处发生这种人员变化的原因是什么?

汤胜蓝:第一个考虑是节省经费,外派的国际公务员在工资、福利待遇方面带来的成本比较高,而如果在中国当地找项目官员的话,成本可能只有三分之一甚至更少。另一个考虑是WHO觉得中国已经比较发达,自身的业务技术很强,用不到国际上的支持,WHO可以把有限的经费用到更穷的亚洲、非洲国家。

另外我想说明,这些也不是WHO中国办事处独有的问题,WHO在许多国家的代表处可能都有类似的现象。

WHO成员国摊款比额前十位变化

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注:“↑”表示比例上升,“↓”表示比例下降, “→”表示比例不变

返朴:这次WHO发布的一些防控信息也引起了争议,比如不能使用草药的问题。很多人都注意到了前不久WHO网站的防护问答中有一个问题是“我不该做哪些事情?”(Is there anything I should not do? )英文版中答案本来有四项,包括“Taking traditional herbal remedies.”(服用传统草药。)但中文版中并没有这一项。引起争议之后,WHO在英文版中也删除了这一项(后对法语、日语等版本也删掉了)。您怎么评价这一改动?

汤胜蓝:对于这事,我倒要帮WHO说两句话。首先传统草药并不单单指中医,在非洲、东南亚等地还有各种各样的传统医学,有些传统草药有一定效果,有些就完全类似于巫医,根本不靠谱。在这种情况下,WHO英文版上说不要用传统草药,我觉得完全可以理解,因为它包含了那些完全不靠谱的传统草药。那为什么在中文版上没有呢?因为如果在中文版上放这一条,中国人一看传统草药,肯定觉得是在说中医,而不会想到非洲巫医,同时中国很多人会使用中药来缓解轻症。所以我认为WHO是为了减少在中国引发的争议,就在中文版上把这条拿掉了。那么从中国人的角度又会觉得,WHO是不是在偏袒中医?其实WHO是站在更高的角度上看所有的传统医学,这里更多指的是其他国家不靠谱的传统草药。

Tips

根据WHO的《2019年全球传统和补充医学报告》(WHO Global Report on Traditional and Complimentary Medicine 2019),中国已建立了16个国家中医药临床研究基地,作为中医药防治传染病和慢性非传染病临床研究体系的一部分。

截至2018年,已有125个WHO成员国(占比65%)建立了草药注册系统;34个成员国的国家基本药物清单中包括传统药物或草药,而加纳等多国则单独列出了基本草药清单。与此同时,非洲尚有多个WHO成员国没有制定草药监管和注册体系。

返朴:WHO曾统筹了一百多个国家加入全球范围内的结核病耐药检测项目,那么WHO在统筹国际对新发传染病的研究方面,现在扮演了什么样的角色?

汤胜蓝:其实对于WHO的绝大多数部门,支持药厂研发传染病的药物和疫苗并不属于他们的责任和工作范畴。WHO在这方面有多个伙伴关系(partnerships),包括我原来任职的热带病研究和培训署(TDR)项目。这些项目相对于WHO的其他部门在资金上更灵活,可以向私人机构和基金会募资。上世纪80、90年代,这些争取到的经费常常用于支持传染病药物的研发和临床试验,不过现在WHO从事这方面的工作越来越少了。

其实现在全世界对于传染病,包括新发传染病的药物和疫苗研发投入远远不够,这是我们面临的一个很严重的挑战。不论是研发传染病新药还是疫苗,成本都非常高,往往要几十亿美元,而且研发十个药物都不一定成功一个。国际上大的药厂在选择研发什么药的时候从商业利益考虑,肯定偏重譬如说治疗肿瘤、心血管病、糖尿病等这些市场比较大的药物研究。而传染病经常是在非洲一些贫困国家出现,即使药物研究出来了,也不知道几年暴发一次,暴发之后贫困国家的医疗保险和很多老百姓都付不起药费,要靠基金会、政府去供货,所以盈利的可能很小。

返朴:为什么近几年WHO的角色和地位发生了这些变化呢?

汤胜蓝:WHO现在面临很多问题。在上世纪70、80年代,联合国和国际组织当中只有WHO一个是专门做卫生和医疗的国际组织,有很高的权威性,全世界所有这方面的经费都会给它,优秀的人才也都到WHO去工作。但是最近十几、二十年,全球卫生工作最大的变化就是从事这方面的机构越来越多。1993年,世界银行出了一份很有影响力的世界发展报告《投资健康》(Investment in Health),开始在卫生健康领域和WHO形成竞争;因为艾滋病的暴发,联合国在1994年专门成立了艾滋病规划署(UNAIDS);最近的十几年,盖茨基金会的成立也发挥了很大作用;还有总部在日内瓦的全球基金(全称:抗艾滋病、结核和疟疾全球基金,The Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria)、全球疫苗免疫联盟(The Global Alliance for Vaccines and Immunisation,GAVI)等等。这些有影响力的国际组织,不管是官方的还是民间的,私有的还是公立的,都造成了WHO在经费和人才上的分散,所以它在全球和区域范围内的角色和地位实际上都削弱了。

另一个普遍的现象是,联合国各个机构的领导岗位竞争,现在都变成了一种国家间的政治角力,WHO总干事的选举也不例外。

现在的总干事谭德塞(英文写法:Tedros Adhanom Ghebreyesus)是来自埃塞俄比亚的。非洲人说,WHO成立七十余年了,所有地区都有人出来当过头了,WHO的工作又主要是有关发展中国家的问题,非洲人为什么不能出来当一次头?

选举WHO总干事的投票程序也发生了改革,以前是由34个成员国代表组成的执行委员会投票,现在是所有成员国一国一票。WHO在非洲就有50多个成员国,其他很多发展中国家也会倾向于投票给非洲。当时和谭德塞同期的候选人还有英国的David Nabarro,他是很有能力的一个人,联合国前秘书长潘基文曾经任命他去纽约做禽流感和人类流感高级协调员。但是英国这些年在国际上的影响力越来越小,争不过非洲。

客观来讲,在上世纪90年代,WHO总干事领导力的下降已经有所显现。当时的总干事是日本人中岛宏,正是在他的任内,世界银行在卫生领域和WHO的竞争中站稳了脚跟。WHO总干事作为一个国际机构的领袖,应该选择能力最强的人来担任,但现在还要受政治正确的左右。从某种程度上说,这难免进一步削弱了WHO的领导力。

WHO历任总干事

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WHO总干事选举程序变化对比

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防疫没有标准答卷 新加坡或值得学习

返朴:3月9日的时候,谭德塞说这次疫情已经表现出大流行的威胁,但“也许是历史上第一次可以控制的大流行病”,3月11日,WHO宣布大流行之后又说以前“从未见过可以得到控制的大流行”,这两句表达的是同一个意思吗?

汤胜蓝:坦率地说,现在没有人能够说清楚全球疫情是否可控。许多研究机构采用各种模型来预测走势,我是不怎么信这些模型的。因为所谓的模型对很多控制因素都没纳入考虑,比如不同的国家的卫生制度不一样、民众素质不一样,这里有多方面的社会、文化因素。

返朴:您可以评价一下现在各个国家采取的防控措施吗?比如英国、德国等欧洲国家采取的防控政策都比较保守,尽量维持社会经济秩序,也努力防止医疗资源发生挤兑,以至于政府采取的行动在国内很多人看来有些不可理解。

汤胜蓝:总的来说,我觉得各个国家要根据自己的国情来采取措施。现在不同国家采取了不同的措施,部分是因为各国有不同的政治体系和社会文化价值,部分是因为各国的发病率不同,此外政策也要考虑到本国的医疗体系的承接能力。很难说哪个国家一定做得最好,或者哪个国家做得不好。如果一个国家没有太强的应对能力,那肯定是要严格封锁才行。比如朝鲜从一开始就不允许外国人入境,因为一旦暴发根本没有办法处理。而意大利的封锁效果就没有中国好,因为很难强制意大利人民严格遵守规定。如果一定要找学习榜样的话,新加坡的经验还是很值得各国思考和学习的。

首先,新加坡在SARS以后和中国一样,制定了很多传染病暴发的相关法律法规,而且新加坡在法律执行上比较到位,不像在中国是打了折扣的。第二,新加坡这次没有封锁,虽然减少了国际航班,但还是允许航班进入,进来之后再执行非常严格的隔离措施。新加坡媒体报道说,有一对中国夫妻没有按要求隔离,新加坡法院马上吊销他们在新加坡的绿卡,起到了“杀一儆百”的效果。新加坡的执法能力确实是很多国家需要学习的。

我还有一个观点,就是各国不要等着自己境内出现疫情以后才开始重视问题,而应该像新加坡这样,在SARS以后就开始为下一次类似的传染病暴发做准备。临时上阵的话肯定是没有办法做出很好的准备的。

返朴:您在美国,觉得美国现在的情况怎么样?

汤胜蓝:我比较了解美国的情况。尽管特朗普总统对这个问题重视晚了,但是美国民间的反应是非常快的,不是等政府宣布了要做什么才行动。许多大学、公司、医院等都在采取措施,比如MIT、哈佛、普林斯顿都改在网上上课。因为美国是联邦制国家,各个州政府也有各自的行政措施。比如纽约旁边的一个小镇,病例稍微多起来一些,州长马上就派军队进去帮助他们隔离。我所在的北卡罗来纳州到目前(编注:截至3月16日)有33个确诊病例,大家停课的停课,取消会议的取消会议,杜克大学平均一天发布两到三个新的政策,反应非常快。

返朴:据美国媒体报道,为美国CDC提供传播模型的实验室的数据显示,美国已错过遏制新冠病毒的最佳时期,预计全国感染人数将在4月底达到峰值,可能有高达100万人的美国人被感染。您对美国疫情的发展趋势怎么看?

汤胜蓝:我个人认为,在各地方政府、单位、机构和个人都积极预防的情况下,美国发生大规模流行的可能性不太大。美国的医疗资源也比较充裕,我不太相信会出现很多死亡病例。前段时间可能因为还没有重视起来,在波士顿的一个会议上暴发了聚集性病例(参见《波士顿新冠暴发危机:Biogen年会病毒大传播始末》),现在各个地方的人们都很小心了。另外,在美国,信息传播是透明和及时的。这也有利于防控。

如果中国武汉在刚刚出现病例的时候,也像美国信息传播透明和及时,而且民间自发开始采取措施,不会发展到后来那样的严重程度。

返朴:一些媒体对美国的批评还包括核酸检测能力不足,您是怎么看这个问题的?

汤胜蓝:核酸检测当然是很重要的,但是我认为也不是最重要的。因为美国的家庭医生、医院医生都是经过本科四年和医学专科四年,一共八年的训练,再加上至少三年的住院医师培训,这样的素质一定会对新冠肺炎这样的病保持警觉的。即便没有核酸检测,如果有症状、有接触史的话,医生也会要求你和家人隔离的。但是新冠病毒在没有症状的时候也可能传播,这个时候感染者如果没有症状自己是不知道的,只有做了核酸检测才知道是阳性,这一点增加了防控的难度。

返朴:现在一些海外华人认为欧美各国防疫举措“不够给力”, 感到恐慌并寻求回国;同时,一些海外高校也在劝返留学生。您认为这个时候海外华人有必要为了躲避感染而回国吗?

汤胜蓝:我认为中国留学生选择现在回国不是好主意。万一飞机上有乘客本来感染发烧了,但是不诚实,吃了退烧药,一方面会给国内带来不必要的防控压力,另一方面和患者在密闭空间共处十几个小时,尽管飞机有通风系统,感染风险还是太大。

返朴:瑞士政府前几天发了一个解释,说因为现在已经在境内出现了人传人,所以说政府不再致力于对感染轨迹的追踪。同时WHO也批评有一些国家过早停止了对于感染者的轨迹追踪,您觉得这个批评有道理吗?

汤胜蓝:是有道理的。中国的疫情高峰可能已经过去了,但是在全球范围还没有到达高峰,有越来越多的国家发现病例,每个国家的病例都在增加,这个时间就开始停止追踪传染源的话肯定是不对的。

返朴:现在人们可能关注比较多的是日韩欧美这些国家。那么经济更不发达、医疗资源更欠缺、信息更不透明的地方,有没有可能其实形势也很严峻,但我们不了解?

汤胜蓝:这是非常有可能的。有些地方整个医疗体系比较薄弱,可能没办法做太多病毒检测的工作。有些地方本身结核病或者疟疾流行,平时慢性咳嗽或者发热患者就比较多,因此可能会意识不到是否感染了新冠病毒。

但是这种情况即使有的话,也不会被掩盖太多时间。首先整个国际社会信息透明度越来越高了,非洲有的国家即便是专制政府,也很难对信息做到绝对控制。另一方面,许多国际NGO在非洲国家都设了点,有工作项目在进行。即便WHO本身能力差,但是这些NGO的能力比较强,如果真的出现大暴发,我相信马上会暴露出来的。就像埃博拉病毒暴发的时候,WHO在非洲不作为,但是“无国界医生”第一个在国际社会发声,揭露了西非疫情已经很严重的事实。

(未完待续)

致谢:感谢医学史与科学政治学者方益昉教授为本采访提供的帮助

参考资料

[1] WHO总干事的讲话 https://www.who.int/zh/dg/speeches/1

The SARS Epidemic http://www.umass.edu/sts/ethics/online/cases/SARS/case.html

[2] 世卫组织为何没能领导全球团结一致、抗击疫情 https://cn.nytimes.com/world/20200313/coronavirus-world-health-organization/

[3] 世卫组织关于中国武汉聚集性肺炎病例的声明 https://www.who.int/china/zh/news/detail/09-01-2020-who-statement-regarding-cluster-of-pneumonia-cases-in-wuhan-china

[4] 国际卫生条例 https://www.who.int/ihr/about/zh/

[5] Ebola Report Misses Mark on International Health Regulations https://www.chathamhouse.org/expert/comment/ebola-report-misses-mark-international-health-regulations

[6] WHO declares a pandemic of coronavirus disease covid-19 https://www.washingtonpost.com/health/2020/03/11/who-declares-pandemic-coronavirus-disease-covid-19/

[7] 卫生部部长张文康笑言:“中国是安全的!”

http://www.people.com.cn/GB/shizheng/3586/20030403/962519.html

[8] Credible Voice: WHO----Beijing and the SARS Crisis Teaching Note  http://ccnmtl.columbia.edu/projects/caseconsortium/casestudies/112/casestudy/files/global/112/WHO%20SARS%20TN.pdf

[9] WHO | Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS) https://www.who.int/csr/sars/en/

[10] 抗击非典,《中国经济周刊》(2018年第50期) http://paper.people.com.cn/zgjjzk/html/2018-12/24/content_1901593.htm

[11] 武汉考察报告摘要:世卫组织2020年1月20-21日对中国武汉进行现场考察

https://www.who.int/china/zh/news/detail/22-01-2020-field-visit-wuhan-china-jan-2020

[12] What is a pandemic? https://www.who.int/csr/disease/swineflu/frequently_asked_questions/pandemic/en/

[13] Current WHO phase of pandemic alert for Pandemic (H1N1) 2009 https://www.who.int/csr/disease/swineflu/phase/en/

[14] WHO评定会费 https://www.who.int/about/finances-accountability/funding/assessed-contributions/zh/

[15] Q&A on coronavirus (COVID-19) https://www.who.int/news-room/q-a-detail/q-a-coronaviruses

[16] WHO Global Report on Traditional and Complimentary Medicine 2019 https://www.who.int/traditional-complementary-integrative-medicine/WhoGlobalReportOnTraditionalAndComplementaryMedicine2019.pdf?ua=1

[17] Former Director-Generals https://www.who.int/dg/who-headquarters-leadership-team/former-directors-general

[18] World Health Organization Director-General selection: frequently asked questions https://www.who.int/mediacentre/selection_faq/en/

[19] Election process for the WHO Director-General 2017 https://www.who.int/dg/election/en/

[20] Election process for the new WHO Director-General https://www.who.int/en/news-room/detail/23-09-2016-election-process-for-the-new-who-director-general

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