捡了芝麻丢了西瓜！晚期肾病患者停用ACEI，死亡和心血管不良事件风险增加

来源：中国循环杂志

胡伟新 教授

医学博士，主任医师/教授，博士生导师

东部战区总医院（原南京军区南京总医院）肾脏科副主任

中华医学会肾脏病分会常委

中国医师协会肾脏内科医师分会副会长

江苏省肾脏病学会主任委员

华东地区肾脏病协作组副主任委员

《中华肾脏病杂志》、《肾脏病与透析肾移植杂志》、《Kidney Disease》等杂志编委

共发表论文200余篇，SCI论文五十余篇，参编专著8部。主持国家自然科学基金、江苏省自然科学基金和军队科研课题多项。  

科研成果获得国家科技二等奖进步奖一项、中华医学科技奖一等奖和军队医疗成果一等奖各一项、军队科技进步一等奖二项、军队科技进步二等奖和医疗成果二等奖共四项、国家教委科技进步一等奖一项。 

获得江苏省“卫生领军人才”、“江苏省医学重点人才”、南京军区“先进个人”及南京军区“优秀中青年科技人才”和“科技英才” 等称号，荣获三等功一次。 

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）因其具有良好的肾保护作用，已成为慢性肾脏病患者的首选降压药物。

但有研究显示，半数以上接受ACEI/ARB治疗的慢性肾脏病患者在初始处方后5年内停药，晚期慢性肾脏病患者停药更加常见[1]。 

ACEI/ARB主要通过降低血压，降低肾小球内高压力、高灌注和高滤过及减少蛋白尿抑制肾脏纤维化、抑制氧化应激等作用发挥肾脏保护作用。慢性肾脏病患者之所以停药，常常因顾虑到可能出现的高血钾、急性肾损伤等不良反应。 

改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)指南[2]建议，对于合并可导致急性肾损伤的合并症且eGFR<60 ml/（min·1.73 m2）患者（G3a-G5期），应暂停用ACEI/ARB；但也强调当eGFR<30 ml/（min·1.73 m2）时不应停用ACEI/ARB，因为其仍具有肾脏保护作用。 

近日，JAMA内科学子刊发表的一项大样本队列研究[3]发现，虽然晚期慢性肾脏病患者停用ACEI或ARB可以降低高钾血症发生，但是会面临更大的死亡和不良心血管事件风险，而且坚持用ACEI或ARB不会增加终末期肾病风险。

该研究纳入了2004~2018年期间“真实世界”的eGFR<30 ml/(min·1.73 m2)的近4000例患者。其中，1235例在eGFR降至<30 ml/(min·1.73 m2)6个月内停用ACEI或ARB，2674例未停用ACEI或ARB。

研究显示，在中位随访2.3年，停用ACEI或ARB患者的高钾血症发生率为15.6%，低于不停用患者(22.2%)。在倾向性得分匹配的样本中，停用ACEI或ARB可使高钾血症发生风险降低35%。

此外，停用ACEI或ARB患者的急性肾损伤发生率稍低（29% vs 30%），在倾向性得分匹配的样本中，两组的急性肾损伤风险没有显著差异。 

研究首次评估了慢性肾脏病患者停用ACEI或ARB的长期风险。 

中位随访近3年，在倾向性评分匹配样本中，研究发现，停用ACEI或ARB的5年内，死亡风险增加39%，不良心血管事件风险增加37%。而停用与不停用ACEI或ARB的终末期肾病风险方面没有统计学意义的差异。 

eGFR降低≥40%是美国食品药物监督管理局使用的肾衰竭替代终点[4]，该研究发现，对于这类患者，停用ACEI或ARB使死亡风险增加53%，不良心血管事件风险增加40%；而坚持用ACEI或ARB不会增加终末期肾病风险。 

研究者表示，该研究使用双重稳健的方法，通过倾向性评分匹配和进一步调整基线人口统计学和临床变量来最小化因适应证引起的混杂因素。研究进行了大量的敏感性分析，因此，该研究结果更加可靠。

但需要注意，该研究的对象几乎都是白种人，其它种族（如我国汉族人群）晚期肾脏病患者持续ACEI或ARB治疗带来生存和心血管事件的获益需要进一步观察。该研究也没有给出停用ACEI或ARB后血压的变化及由此可能对死亡和心血管事件产生的影响。 

ACEI和ARB用于肾脏病患者带来肾脏保护、生存和心血管的获益在以往的多项研究中已有证实。

2016年，北京大学第一医院学者发表了一项纳入119项临床试验涉及6万多例肾脏病患者的Meta分析[5]，结果显示与其他降压药物相比，ACEI和ARB能降低肾衰竭和心血管事件风险，ACEI还能降低全因死亡风险。而且ACEI的肾脏保护和生存获益优于ARB。 

另一项美国队列研究[6]同样发现ACEI具有超出肾脏保护的生存获益。这项纳入14万例非透析依赖的慢性肾脏病患者的研究发现，ACEI带来显著的生存获益，死亡风险降低19%。

在所有eGFR水平包括小于eGFR<15 ml/(min·1.73 m2)的肾衰竭患者使用ACEI均有获益。 

在这些患者中，ACEI/ARB的停药率很高，在整个随访期间只有不足10%的患者坚持ACEI/ARB治疗。研究者认为，由于如此高的停药率，研究数据可能低估了ACEI/ARB的真实疗效。 

根据目前的研究，慢性肾脏病进展至晚期患者持续ACEI或ARB治疗能带来患者更好的生存和心血管获益处，且不增加终末期肾病风险。因此，慢性肾脏病是否停用ACEI或ARB应权衡长期获益与风险。 

正在进行的多中心随机对照研究STOP-ACEI研究旨在终末期肾病患者停用或不停止ACEI 评估3年eGFR的变化，期待研究结果的尽快公布！ 

来源：

[1] Qiao Y, Shin J-I, Sang Y, et al. Discontinuation of angiotensin converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers in chronic kidney disease. Mayo Clin Proc,  2019, 94(11): 2220-2229.

[2] National Kidney Foundation. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. 2013. https://kdigo.org/wp -content/uploads/2017/02/KDIGO_2012_CKD_GL.pdf.Accessed July 26,2018.

[3] Qiao Y, Shin J, Chen TK, et al. Association Between Renin-Angiotensin System Blockade Discontinuation and All-Cause Mortality Among Persons With Low Estimated Glomerular Filtration Rate. JAMA Intern Med, Published online March 09, 2020.

[4] Levey AS, Gansevoort RT, Coresh J, et al. Change in albuminuria and GFR as end points for clinical trials in early stages of CKD: a scientific workshop sponsored by the National Kidney Foundation in collaboration with the US Food and Drug Administration and European Medicines Agency. Am J Kidney Dis, 2020, 75(1): 84-104.

[5] Xie X, Liu Y, Perkovic V, et al. Renin-angiotensin system inhibitors and kidney and cardiovascular outcomes in patients with CKD: a bayesian network meta-analysis of randomized clinical trials. Am J Kidney Dis, 2016, 67(5): 728-741.

[6]Molnar MZ, Kalantar-Zadeh K, Lott EH, et al. Angiotensin-converting enzyme inhibitor, angiotensin receptor blocker use, and mortality in patients with chronic kidney disease. J AmColl Cardiol, 2014, 63(7): 650-658.