【专题讲座系列（四）重点回顾】武汉一线新冠病毒肺炎诊治分享：一个典型病例引发诊治难题讨论学术资讯

来源：精准医学与伴随诊断

2020年3月14日晚上，中国生物工程学会精准医学专业委员会、中国细胞生物学会科普工作委员会、院校-企业创新创业联合工委会联合举办了新冠病毒肺炎诊治专题讲座。

主讲嘉宾中日友好医院援助湖北医疗队临床救治组副组长詹庆元教授给我们分享了武汉重症新冠病毒肺炎诊治情况，由一个危重病例带我们走进武汉一线。詹庆元现任国家呼吸病临床研究中心、中日友好医院呼吸与危重症医学科四、五部主任、中国危重病医学专业委员会常委兼副秘书长、中华医学会呼吸病学分会危重症专业组副组长。

精准医学专委会候任主委姚树坤教授介绍，疫情爆发以来詹教授一直奋战在武汉临床一线，在武汉同济医院中法新城分院工作的40天时间里，成功抢救了大量的危重病人，在新冠病人的救治方面很有经验。

詹庆元教授从自己抢救的危重病人中选出一位经典的病例，详细展示了患者从轻症，发展成重症再到危重症不同阶段病人的临床表现、实验室、肺部CT等变化与治疗经过。病人发病1个月来，病情不断进展，双肺从多肺段磨玻璃影到弥漫型肺实变，并逐渐出现间质性与机化性肺炎，且继发了多重耐药菌感染，临床出现ARDS，病情极其危重。转入詹主任所在的病区后，通过全面评估病情，给予了积极有效的治疗和护理。果断采取气管切开、ECMO呼吸循环支持、抗感染与糖皮质激素抗炎治疗、消化道营养支持等。经过1周多的积极抢救，患者病情转危为安，目前已停用呼吸机，ECMO维持，各项指标相对稳定。

(图片摘自詹庆元主任PPT)

姚树坤教授对詹教授组织的救治给与高度评价，为北京医疗队、中日医院援鄂医疗队争得了荣誉。在姚教授的建议下，詹教授对新冠肺炎救治的重要节点进行了梳理与归纳总结。对于新型冠状病毒肺炎的治疗主要是三个方面：原发病的治疗，院内感染的治疗与支持治疗。一是针对原发病的治疗：包括抗病毒治疗和肺部机化的治疗。本例用了抗病毒药克力芝，使用2周以上，可缩短排毒时间。对于危重病人积极使用恢复期血浆有好处，对于肺部机化的病人，需加用激素治疗。二针对院内感染治疗：院内感染主要包括呼吸机相关感染和深部静脉插管相关感染。呼吸机感染强调及时气管切开，一方面可以减少感染发生率，另一方面可以减少肌松、镇静等药物的用量，恢复病人意识与自主呼吸。血管内相关感染可以通过深静脉改为PICC，把ECMO导管位置从一侧换到另外一侧。三关于支持治疗：主要包括ECMO支持，呼吸机支持，营养支持，心理支持等。

围绕詹教授的讲座内容，与会专家展开了热烈讨论。

图片来自网友截图

关于危重病人糖皮质激素应用问题，詹教授指出激素需要考虑三要素，分别是运用的时机、剂量和疗程；应用激素有四个指征，即危重症的患者、病情加重的过程中、炎症标志物很高时、肺组织出现机化表现时。剂量方面一般1-2mg/kg体重，一般用80mg左右。疗程取决于用药反应和血淋巴细胞的数量。指南推荐用3-5天，但应根据病情适当延长使用时间。关于重症肺炎的高危因素，临床上血清铁蛋白可能成为一个好的标志物，第二个是影像学表现，多发、多段、多叶进展的趋势也是标志之一。第三个是低水平的淋巴细胞。这三点可能对预测患者病情急剧恶化具备一定指导意义。

关于大剂量丙种球蛋白冲击治疗成人重症病毒性肺炎，目前没有证据对明显有益。它属于一种综合性抗体，不含新冠病毒特异性抗体。针对新冠肺炎更倾向于两种制剂，一种是来自于恢复期患者的血浆，另一种为针对新冠病毒的高选择性抗体，后者目前国内外尚未研发成功。疫苗研发也是疫情防控的热点，临床上发现有些毒株毒力不强，与宿主共生时间长，可否作为天然减毒株研发疫苗，可能是一个备选的方向。

危重症新冠肺炎的患者治愈后可能出现后遗症，包括躯体和心理两个方面。躯体上主要是肺功能、肾功能、免疫功能的恢复问题。对于病程长、肺间质纤维化与肺机化患者肺功能能否完全恢复，有待于随访观察；肾功能恢复尚难以评估；根据尸检结果，新冠病毒迅速强烈攻击免疫系统造成脾脏、胸腺组织结构毁损，免疫功能的恢复程度与所需时间难以预测。患者心理上也会留下阴影，如部分重症患者出现与客观缺氧程度等不一致的胸闷气短等表现，此类患者的后期随访和适当心理干预也是未来的研究方向之一。

细胞因子风暴在此次新冠肺炎病程中发挥着重要作用。关于其发生机制，姚树坤教授做了详细的介绍。细胞因子风暴（cytokine storm），是一种严重的过度的免疫应答，由细胞因子与免疫细胞间的正反馈循环引发。机体感染微生物后引起体液中多种细胞因子的迅速大量产生，如IL-6、IL-1、TNF-α等，也是引起急性呼吸窘迫综合征和多器官衰竭的重要原因。细胞因子通过自分泌、旁分泌和内分泌，结合到细胞相应的受体引发多种生物学效应。姚教授指出免疫系统的日常工作是清除感染，但如果免疫系统被激活到极端程度或者失去控制，就会伤害宿主，这种极端的免疫攻击即是“细胞因子风暴”。冠状病毒包括埃博拉病毒与新冠病毒感染的最后阶段，会触发免疫系统对宿主的猛烈攻击，细胞因子风暴可能成为夺命杀手。经过初步临床观察，COVID-19重症患者出现了IL-6，TNF-a，IFN-γ等促炎性细胞因子的显著升高，具有细胞因子风暴的特征。在临床诊治中，除抗病毒治疗外，临床医生应密切关注细胞因子风暴带来的巨大冲击，这对于重症患者的救治、降低病死率具有重大意义。

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学术报告会由精准医学专委会副主委、秘书长董增军主持，中国细胞生物学学会科普工作委员会主委、上海交大免疫研究所副所长李斌研究员就病毒免疫机制、病毒疫苗的研发、单克隆抗体如托珠单抗的应用问题等发表了意见与建议。

这次会议大家各抒己见，积极参与，献计献策。大家对新型冠状病毒肺炎危重症救治和发病机制有了深刻了解。目前国内疫情虽然有效控制，但海外新冠病毒肺炎感染人数还在攀升，这场恶战还没有结束。不管是战役一线的医护人员，还是院校科研工作者、生物制药企业都在与病毒抗争。我们都要在自己的岗位上，从各自专业角度继续努力、深入探索，为打赢这场全球性的战役贡献力量！