【防控疫情】新冠肺炎诊治定点医院危重症患者救治管理实践学术资讯

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文章来源: 中华医院管理杂志, 2020,36 (2020-04-13)

作者: 马楠李盈孙彩英关疏影严佳垒钱永平陈海勇魏国庆裘云庆梁廷波

DOI:10.3760/cma.j.cn112225-20200307-00564

摘要

2019年12月，武汉出现了新型冠状病毒肺炎疫情，并在全国出现此类病例。自疫情发生以来，作为浙江省重症危重症患者定点救治医院，浙江大学医学院附属第一医院快速响应，根据“集中患者、集中专家、集中资源、集中救治”的原则，在危重症患者救治过程中，坚持集中学科综合优势，通过全方位预案制定、全院资源优化调配、有效救治空间布局、综合医疗梯队组建、多学科精准施策等手段，确保救治工作的高效开展，并达到目前重症危重症患者治愈率98.7%，无患者死亡的救治成效。

前言

2019年12月以来，湖北省武汉市陆续发现多例新型冠状病毒肺炎（以下简称新冠肺炎，COVID-19）患者。随着疫情的迅速蔓延，我国其他地区以及境外也相继发现此类病例[1]。由于新冠肺炎尚无特异的治疗方法，主要是通过对症治疗和防治并发症[2]。其感染者常见体征为发热、咳嗽、气促和呼吸困难等，部分较严重病例可导致肺炎、严重急性呼吸衰竭、肾功能衰竭，甚至死亡[3]。因此如何通过高效的医疗管理模式，提高重症危重症患者的救治成功率，尤为关键。浙江大学医学院附属第一医院（以下简称浙大一院）作为浙江省危重症新冠肺炎定点救治医院，自2020年1月19日确诊收治第1例患者至今，共收治新冠肺炎患者105例，其中危重型患者34例（32.4%），重型患者45例（42.8%），普通型患者26例（24.8%）。浙大一院根据“集中患者、集中专家、集中资源、集中救治”的原则，通过集中资源、精准个案、多学科协作等策略，有效提高了危重患者治愈率，取得了较好的救治效果。

一、集中优质医疗资源，确保临床救治的有效性

（一）组建模块化救治团队：浙大一院基于在以往SARS、H1N1、H7N9等重大传染病救治中积累的经验，形成了模块化救治团队的临床医疗资源组合方式，建立综合救治梯队和专科救治小组，实行集中统一调配。

1. 综合遴选，组建最优化的救治团队。医院医务管理部门以解决新冠肺炎患者专科和综合救治关键问题为导向，从个人意愿、专业相关、临床能力、职称资历、身体素质等五大方面进行综合评估的基础上，遴选进入隔离病区的一线医务人员，组建最优综合救治团队。

2. 动态调整，实施救治力量的精准调配。基于对危重症疾病的常规救治经验和对新冠肺炎未知的疾病变化预判，充分准备不同专科和专技医疗应急处置力量。在病情进展的不同阶段和严重并发症出现及基础性疾病恶化时，动态调整一线医务人员数量，充实不同专业救治力量。

（1）配全配齐普通和重症隔离病房的人员梯队：建立标准的“3×N+X”临床救治保障梯队。“3”代表3个团队，即临床医生团队（以感染、呼吸与重症为核心，其他内科专业充实配合）、医技辅助团队（包括检验、药学、医学影像等）和临床护理团队；“N”代表批次，根据患者收治情况和工作强度，有计划、分批次投入救治一线；“X”代表专科、专技团队，包括手术、中医、心理、康复等治疗团队等。随着收治患者的增多，陆续派驻5个模块化的救治团队，投入临床医生超过150人，其中高级职称医生占比超过40%。检验、放射、药学等相关医技科室人员24 h排班，总投入医务人员超过300人。

（2）配精配强重症监护病房的人员梯队：根据危重症患者特点，投入精兵强将，重症医学科学科带头人亲自进入一线。当救治中需要实施特殊治疗技术手段时，如：俯卧位通气、有创机械通气、使用体外膜肺氧合技术（ECMO）、血液透析治疗、人工肝治疗、内镜治疗时，及时安排相关专科、专技团队补充到一线。若遇到患者需要其他专科会诊处理时，相关学科必须派驻1名专科经验丰富且有诊疗决策能力的高级职称医生；若遇到患者需要进行有创操作或者手术治疗时，相关学科必须派驻一支梯队完整的手术队伍，与重症团队紧密配合。

（二）规范改造院区以符合隔离收治要求：浙大一院新院区有1000病床，建设完成后病房尚未投入使用。为应对突发的新冠肺炎疫情，医院迅速启动新病房和重症监护室的规范化改造，使之符合传染病的隔离收治要求。通过区域划分及内部改建，一期开放ICU病房2层，可收治60名危重症病例；普通隔离病房4层，可收治200名轻症及重症病例。同时，根据疫情发展趋势进行随时改建，做好全面开放准备，预计最大收住量为危重病例100名，轻症及重症病例700~800名，可基本满足预判对全省重症、危重症病例集中收治的需求。

（三）强化个人防护和医疗救治物资保障：根据院区集中收治、多院区协同的特点，建立医疗物资多渠道调配机制，完善应急调配流程，使物资调配过程高效顺畅。

1. 做好个人防护必要物资储备和供应：每日盘点和补充包括防护服、医用外科口罩、N95口罩、护目镜等在内的个人防护物资并做好用量测算。由于早期个人防护物资紧缺，最好的防护物资首先保证一线医务人员所需。对涉及暴露风险高的手术及操作，包括气管插管、内镜操作、介入及外科手术等，要保证所有医务人员佩戴正压面罩。

2. 建立医疗物资多渠道调配机制：随着短期内重型、危重型患者迅速集中收治，部分防护用品出现贮备不足、库存紧缺的问题。医院有效构建医疗物资多渠道调配机制。一是通过紧急采购或厂家调配，加强物资储备；二是通过上级卫生行政部门全省紧急调配，包括ECMO、正压面罩等紧急采购难度较大的仪器设备；三是接受社会公开捐赠，通过慈善机构、大型企业、海外华侨等的慈善捐赠，确保一线救治物资充足。

二、制定系统完备的医疗应急预案，确保临床救治的及时性

（一）实施动态可视化管理，监测病情实时预警。由于对新冠肺炎病情进展和临床转归尚缺乏观察经验，故建立基于病情分型和进展的可视化管理十分重要，我们对患者分型及每日转归实行“红、黄、绿”三色动态可视化管理，其中，普通型为绿卡、重型为黄卡、危重型为红卡；进展为“红色”，稳定为“黄色”，好转为“绿色”。通过可视化分类快速识别处于疾病不同分期的患者，如“黄+红”患者，处于重症进展期，为预防病情进一步恶化转为危重型，重症团队医生必须参与这类患者的日常查房及病情评估，并与隔离病房经管团队共同评估决策转入ICU病区时机；而针对“红+绿”患者，即危重症型好转患者，隔离病房经管团队需同样仍也需参与该类患者的评估，共同确认其已达到转出ICU的标准后，予以转出。同时；针对“红+红”患者，即危重型进展期患者，要重点预警，重症团队需要特别关注讨论，一旦有病情变化需实时报告，并要求组织紧急多学科诊疗（MDT）。

（二）制定各项手术及操作预案，提前做好应急演练。针对重症、危重症患者救治的复杂性和并发症的不可预见性，医院组织重点科室制定了气管插管、气管切开、内镜操作、介入手术、手术室手术等应急流程及预案，关键环节包括操作流程、院内感染防控、转运路线、患者护理等方面。其中，特别考虑到危重患者的特殊性，如可能涉及携带ECMO转运，需反复演练，测算转运时间，踩点转运路线，确保紧急情况下危重症救治的高效有序开展。截至2020年3月24日，针对新冠肺炎患者，重症救治团队已成功实施ECMO 11例次，气管插管18例次，气管切开7例次，支气管镜106例次，消化内镜35例次，人工肝脏替代治疗71例次，肾脏替代治疗267例次，血管造影（DSA）心脏临时起搏器植入术1例，支气管动脉栓塞术1例，DSA血管栓塞术4例，内镜下胆管支架取出术1例，结肠癌根治术1例，剖宫产术1例，双肺移植2例；有18例重型危重型患者接受恢复期血浆输注治疗。

三、组建精干高效的多学科专家团队，确保临床救治的系统性

医院在建立隔离病房内模块化救治团队的同时，组建了隔离区外的多学科高级专家团队，形成强有力的技术和知识支撑优势，达到对每一位患者精准施策，实施个性化救治。

（一）落实MDT讨论制度：建立每日2次隔离病房内、外的视频连线MDT大讨论机制，通过建立《危重患者每日病情报表》，除日常诊疗方案及患者基本指标汇报外，药学团队监测每位患者的用药情况，是否有药物不良反应、配伍禁忌等；医学影像团队实时分析患者影像学变化；检验团队每日提供病毒核酸检测情况；心理团队每日评估患者心理情况。通过所有团队的数据分享，由隔离病房内、外专家团队共同制定患者治疗方案。同时，积极防治基础疾病与并发症，减少救治中出现其他疾病所带来的风险，对重点指标变化时刻保持警惕，做到诊疗方案调整实时化、疗效评价连贯化，真正实行救治“一人一策”。具体诊疗流程详见图1。

（二）加强医疗团队协作：由于我院收治重型与危重型患者占总收治例数的75.0%，因此，多学科联合作战是危重症救治的关键。例如，有1例危重型合并结肠肿瘤伴消化道出血的新冠肺炎患者，其诊疗过程决策见图2。该患者在新冠肺炎救治过程中，发生消化道出血。经过影像学检查，诊断为结肠肿瘤。MDT专家团队迅速讨论，制定了3套诊疗方案，包括内镜团队止血、介入团队止血及外科手术团队止血。若第一套方案失败或出现二次出血，立即启用下一套诊疗方案，直到止血成功为止。根据预案，各相关部门迅速启动相关流程，完成人员调配、设备耗材准备、院内感染强化培训等准备工作。最终，该患者当日行1次内镜止血、1次DSA下栓塞止血成功，于次日观察仍有渗血，又紧急行结肠癌根治术，直到病情稳定。另外，有 1 例肝癌肝移植术后患者，肺部感染严重并发肝、肾功能衰竭，先行肾脏替代治疗及人工肝脏替代治疗，多日观察并无好转。肝胆胰外科专家团队再次评估可能为胆道支架长期防止导致梗阻引发炎症，再次行内镜下取出胆道支架+鼻胆管引流术（ERCP+ENBD），患者目前病情稳定。

（三）重视总结临床经验：对一个新发的疾病，在临床诊疗过程中需要及时总结经验，指导开展同质化救治工作。我院隔离病房一线的团队与多学科团队，在救治的关键问题上总结提炼出了“经验版”，在国家诊疗规范的基础上[4]，不断充实完善。例如，在抗病毒治疗基本原则、激素治疗基本原则、气管插管与ECMO应用时机选择、并发症应对、早期内镜介入、早期营养支持、恢复期血浆应用、中西医并重等方面，形成了《COVID-19浙江诊疗经验》[5]。另外，作为全省专家资源丰富的医院，我院新冠肺炎救治专家团队通过实时的远程会诊和必要的现场会诊，指导全省各定点医院开展同质化救治。同时，我院救治专家团队也为其他省份的30余家医院的224例新冠肺炎患者实施远程会诊，共享推广诊疗经验。随着疫情在全球的暴发，海外确认患者人数已超过25万例[6]。医院迅速组织专家编写《COVID-19防治手册》[7]，并已翻译成19种语言，供全球各国的医务人员下载传阅。截至2020年3月24日，该手册已覆盖228个国家和地区，下载量超过40万次。

四、重症危重症患者救治成效

我院重症、危重症患者平均年龄55.4岁。60岁以上老年患者41例，占39.4%。其中，80岁及以上者有8例，年龄最大为96岁。部分患者是在当地定点医院救治中因病情持续加重或出现严重并发症而转至本院，故病情十分复杂。34例危重型患者中，有30例（88.2%）有严重基础疾病；44例重型患者中，有22例（50.0%）有较严重基础疾病；26例普通型患者中，有9例（34.6%）有基础疾病。共包括高血压40例次，糖尿病14例次，严重心律失常心功能不全5例次，严重慢性阻塞性肺病及其他肺部疾病10例次，恶性肿瘤5例次，白血病等血液系统疾病2例次，尿毒症1例次；另有肝癌肝移植术后1例，肾切除术后1例，孕妇2例，产妇1例。通过多学科综合救治，目前我院新冠肺炎总体治愈率达到99.0%，重症危重症治愈率达到98.7%，无患者死亡。同时，创新性应用“清醒ECMO”治疗方案，患者在ECMO支持治疗情况下，仍保持清醒状态，并同时加强康复训练。专业康复团队也通过早期介入，帮助患者缓解症状，减少并发症发生。2例因肺部实变不可逆而成功实施肺移植手术的患者，通过呼吸康复训练，已成功ECMO撤机并逐步恢复。

五、讨论

本次新冠肺炎疫情来势凶猛，给医疗救治工作带来巨大挑战。大型综合医院是疫情防控救治的前沿阵地[8]。浙大一院作为全省危重症定点救治医院，通过实施一系列医疗管理策略，实施多学科专业协同，有效强化了临床一线的医疗救治能力，并取得了显著成效。医院实现了本院新冠肺炎就诊患者“零漏诊”、医务人员“零感染”、重症危重症病例“零死亡”。结合阶段性工作经验，提出以下几点思考及建议。

（一）加强感染病学科能力建设：近年来，新发突发的传染病严重危害着人民的健康和生命。国家十分重视感染病学科的建设，对二级以上综合性医院设立感染病科有明确要求。但总体而言，综合医院对感染科的建设普遍重视不够，学科间也缺乏有效的专业协同。我院感染病学科作为国家传染病医学中心，其强大的专科能力和技术储备是我们能有效应对新发突发严重传染病的坚强保证。因此高水平的综合医院必须切实加强感染病学科的建设，使之成为应对重大传染病救治的核心“基地”。

（二）高度重视多学科的有效协同：在既往和本次应对重大新发突发传染病救治中，我院一直十分重视学科间知识、技术和能力的协同。感染病科、呼吸科和重症医学科是本次新冠肺炎危重症救治的基本学科组成，但由于危重症患者多为高龄、有严重基础性疾病，容易在治疗中出现诸多复杂的临床状况。因此，只有通过集中专家、学科联动，取长补短、迅速判断，解决治疗盲点，才能有效应对疾病救治过程中出现的各种病情变化，切实提高危重症患者的治愈率。

（三）强化复杂情况下的预案管理：综合性医院的优势在于专科门类较为齐全。但是，如果各专科的技术流程只有常态化的设计，有时也难以应对复杂情况下的救治需求。医院必须不断更新和完善相应预案，特别是在极端、复杂状况下的流程设计及应急管理。要做到细而全，并逐项通过演练验证效果，确保在救治中的有效落实。

（四）积极总结临床救治经验：在危重症救治中，需要大样本病例的临床观察与数据分析。集中患者、集中救治有利于缩短对未知疾病的认知进程，同时也需要团队不断总结，调整优化救治策略，才能做到在最短时间内总结出行之有效的救治方案。因此我们认为，救治过程中的经验分析和总结是快速把握未知疾病规律的关键，并能更好地掌握救治原则，实施个体精准治疗。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

参考文献（略）

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