【答疑】免疫治疗，免疫治疗，到底怎么免疫治疗！

来源：中华医学会胸心分会

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·        Introduction

·        Immuno-landscape and tumorinflammation in thoracic malignancies 

·        Genotype and immunophenotype inthoracic tumors

·        Maximum Biological effective dose ormaximum tolerated dose for immune checkpoint agents  

·        Clinical studies withimmune-checkpoint inhibitors in first-line setting

·        Long-term survival with immunecheckpoint inhibitors

·        Immunological cell death agents

·        Radiotherapy and immune-checkpointinhibitors

·        Treatment duration

·        Integration of immunotherapy agents inthe early stage strategy

·        Hyper-progressive disease

·        Primary and acquired resistance to ICI

·        The role of steroids in efficacy

·        Patients with Autoimmune diseases

·        Patients with viral infections such asHepatitis B and C, HIV 

·        The Elderly 

·        Microbiome and Antibiotics 

·        Small cell lung cancer, malignantpleural mesothelioma and thymic epithelial tumors

·        Where we are going from here?

·        Future agents and strategies in theimmune-oncology space

Remon Jordi., Passiglia Francesco., Ahn Myung-Ju., Barlesi Fabrice., Forde Patrick M., Garon Edward B., Gettinger Scott., Goldberg Sarah B., Herbst Roy S., Horn Leora., Kubota Kaoru., Lu Shun., Mezquita Laura., Paz-Ares Luis., Popat Sanjay., Schalper Kurt A., Skoulidis Ferdinandos., Reck Martin., Adjei Alex A., Scagliotti Giorgio V.(2020). Immune Checkpoint Inhibitors in Thoracic Malignancies: Review of the Existing Evidence by an IASLC Expert Panel and Recommendations. J Thorac Oncol, undefined(undefined), undefined. doi:10.1016/j.jtho.2020.03.006

在过去的10年里，对癌症免疫系统，包括免疫逃逸过程的深入了解，使得一种新的药物得以发展。宿主抗肿瘤免疫反应的重新激活，为部分胸部恶性肿瘤患者提供了长期生存获益的可能性。

PD-1 /PD-L1 免疫检查点抑制剂(ICI)，作为单一药物与化疗联合使用的出现，以及最近ICI、抗PD1和抗细胞毒性T淋巴细胞抗原4(CTLA-4)抗体的联合应用，已经使晚期非小细胞肺癌(NSCLC)患者的治疗取得了突破性进展并在小细胞肺癌(SCLC)患者的治疗中也取得了进展。最近，在进行术前治疗的胸腺癌患者中出现了令人鼓舞的效果。相反，在恶性胸膜间皮瘤中，随机试验并未充分证实关键阳性征象的存在。放化疗和免疫治疗的累积效应表明，联合使用有协同治疗的潜力。这也致使在III期非小细胞肺癌中引入ICI巩固疗法，为未来早期疾病的治疗创造平台。尽管ICI观察到明确的临床获益，但原发耐药和获得性耐药，作为常见的生物学现象，可能会显著影响这些药物的治疗效果。

克服ICI耐药性的创新策略的开发，ICI进展新模式的标准化，明确预测药物反应的生物标志物，最佳治疗时间，以及ICI在特殊人群中的疗效描述，是需要充分解决的关键问题，目的是提高ICI在胸部恶性肿瘤患者中的治疗效益。

在本文中，胸部恶性肿瘤领域的国际专家小组讨论了这些主题，评估了目前可用的科学证据，最终目的是提供临床建议，这些建议可能会指导肿瘤学家目前的医疗实践，并阐明未来的治疗策略和研究优先事项。

Introduction

免疫治疗策略最近改变了许多胸部恶性肿瘤的治疗格局。免疫检查点抑制剂（ICI），包括靶向PD-1受体或其配体PD-L1的抗体，作为单一疗法或联合化疗(CT)，已经成为转移性非小细胞肺癌(NSCLC)患者和最近小细胞肺癌(SCLC)患者的一线治疗的主要药物。这是基于与标准的化疗相比，使用ICI后，患者的OS显著提高。我们现在正在NSCLC患者的长期生存者中见证前所未有的，与ICI使用相关的5年OS的提升，尤其是在获得影像学应答的患者和肿瘤表达PD-L1的患者中。

Immuno-landscape and tumor inflammation in thoracic malignancies

一般说来，NSCLC的免疫浸润程度高于其形态学上正常的组织。通过对免疫细胞群体的直接分析，以及间接地通过测量肿瘤PD-L1表达、干扰素γ相关特征或多标记物的转录谱证实了证明了显著的适应性抗肿瘤免疫反应。应用免疫组织化学方法，PD-L1在60%的晚期非小细胞肺癌中有≥1%的肿瘤细胞表达，在25-30%的病例中有高水平的表达(例如，≥50%的肿瘤细胞)。然而，不同的研究之间存在显著差异，这是由于，至少是部分原因，使用了多个性能不同的IHC分析/平台。特异性T细胞亚群分析显示，非小细胞肺癌肿瘤中CD3+肿瘤浸润淋巴细胞(TIL)、CD8+细胞毒细胞和CD8+/CD45R0+效应记忆细胞均高于非肿瘤肺组织。这些T细胞亚群水平的升高一直与更好的预后相关，证实了它们抗肿瘤的性质。高水平的CD4+辅助细胞、CD4+/FOXP3+调节性T细胞(Tregs)和CD8+T细胞表达免疫抑制受体，如PD-1、LAG-3和TIM-3，支持有效的免疫调节。非小细胞肺癌组织中CD19+/CD20+B淋巴细胞比例低于T细胞，B细胞总量高于非肿瘤组织。值得注意的是，B细胞通常位于三级淋巴结构(TLS)内癌巢的外围。大量研究表明，TLS在肺部恶性肿瘤中具有显著的免疫学和促炎作用，其与T细胞含量、T细胞受体(TCR)克隆性和良好的预后作用呈正相关。先天免疫细胞在NSCLC中的表达也与正常肺不同，CD68+或CD14+/HLA-DR+巨噬细胞、CD11c+树突状细胞(DC)和CD3-/CD16+/CD56+自然杀伤(NK)细胞水平较低。有趣的是，粒细胞占免疫浸润的很大一部分，但在配对的肿瘤和非肿瘤标本中，中性粒细胞的含量是相似的。肿瘤相关巨噬细胞和其他髓系免疫细胞和先天免疫细胞亚群对NSCLC患者预后的影响尚未完全阐明，研究结果各不相同。虽然主要组织学变异之间的免疫学差异已被描述，但腺癌(ADC)和鳞癌(SCC)之间的免疫成分差异显示出不一致的结果。具有不同致癌驱动基因突变的肺腺癌之间的免疫成分差异也已被报道(见下一节)。使用TCGA中的RNA测序数据评估多种肿瘤类型的免疫谱的研究表明，非小细胞肺癌具有相对较高的计算白细胞比例，是CD8A和PD-L1转录本共表达增加的病例中比例最高的之一，支持将其指定为具有免疫活性或“T细胞炎症”的肿瘤类型。

相反，较少的研究涉及到小细胞肺癌的免疫成分，这可能反映了其较低的患病率和获取足够肿瘤标本的局限性。在回顾性队列中，免疫/间质细胞信号占优势的病例中，免疫组化检测到PD-L1的表达率为0-71.6%。使用互补免疫组化诊断的前瞻性临床试验也显示了类似的可变结果，一项研究报告了17%的病例有≥1%的肿瘤细胞PD-L1表达，另一项研究报告了31.7%的病例有≥1%的肿瘤和/或间质细胞染色。值得注意的是，非常高的PD-L1(≥50%阳性细胞)在小细胞肺癌中是罕见的。与其他肿瘤类型一样，PD-L1的表达与适应性免疫反应的增加有关，表现为CD3ε mRNA和CD68 mRNA转录本的升高以及CD8+TIL的升高。在定性分析中，13%的SCLC可检测到CD8+TIL，72.1%的SCLC显示FOXP3+Tregs。免疫组化定量94例SCLC的中位数为264.6个CD8+细胞/mm2，明显低于肺腺癌瘤周1040.8 CD8+细胞/mm2(n=146)和鳞癌中的1365.6 CD8+细胞/mm2(n=108)。与此一致的是，多重免疫荧光分析发现，小细胞肺癌的CD8+细胞比腺癌低5.4倍，CD8+细胞比鳞癌低6倍。SCLC中CD3+和CD20+细胞水平以及CD3/CD8信号比值也较低，支持了细胞毒性较低的T细胞类型。TIL与小细胞肺癌存活率之间的关系显示出不一致的结果，进一步支持了这种疾病中存在受限的适应性免疫应答。生存期较长(>2年)的患者CD14+单核细胞和CD68+巨噬细胞水平较高，提示髓系细胞在小细胞肺癌免疫排斥反应中起一定作用。最后，小细胞肺癌肿瘤细胞HLA抗原的显着下调可能对抗肿瘤免疫应答产生负面影响。

恶性胸膜间皮瘤(MPM)具有侵袭性的临床病程、多种组织学类型和分子/免疫表型。使用1%的肿瘤细胞阳性阈值，PD-L1的表达在14-72.4%的MPM中被识别，并且与非上皮样的组织学类型(例如肉瘤样/双相)和升高的TIL有一致的相关性。流式细胞术的详细分析表明，免疫细胞的分布具有高度的多样性，CD3+T细胞和CD33+单核细胞的比例总体较高，而CD19+B细胞、CD56+NK细胞、CD66b+中性粒细胞和CD123+DC的比例相对较低。PD-L1表达的病例中，免疫抑制受体阳性的Tregs和效应性T细胞比例较高。MPM还含有丰富的CD68+和CD163+巨噬细胞，在不同的组织学亚型中水平相当，并与较短的生存期相关，提示这些髓系细胞的负面影响。关于T细胞预后作用的研究显示出不同的结果，可能反映了MPM的生物多样性和不同方法的使用。利用靶向免疫基因表达分析的无监督聚类，将MPM分为三个分子上不同的亚组。在一组病例中，40%的病例显示低水平的炎性转录本和丰富的非上皮样肿瘤。在其他两组中，近60%的病例表现出与适应性B/T细胞反应相关的PD-L1高表达和转录本，这表明使用免疫检查点阻滞剂具有积极的免疫反应和治疗潜力。

Genotype and immunophenotype in thoracic tumors

肿瘤细胞固有的致癌通路由致癌驱动事件和关键抑癌基因的共生基因组改变共同启动和维持，它可以塑造肺癌免疫微环境。在非鳞状非小细胞肺癌中，STK11/LKB1的失活体细胞基因组改变是T细胞排斥的重要介质。恶性的STK11/LKB1改变很常见(约占肺腺癌的18%)，常与KRAS突变并存，并与CD3+、CD8+和CD4+肿瘤浸润淋巴细胞密度降低以及肿瘤细胞表面PD-L1表达减少有关，尽管存在中到高的肿瘤突变负荷。STK11/Lkb1缺失对非小细胞肺癌免疫环境的影响在STK11/Lkb1缺失的免疫活性小鼠模型中进一步概括，从而支持STK11/Lkb1缺失对NSCLC的直接的和致因的作用。在KrasLSL-G12D/+；STK11/Lkb1FI/FI基因工程小鼠模型(GEMM)中，STK11/Lkb1的缺失促进了免疫抑制髓系细胞(主要是中性粒细胞)的募集，这可能是T细胞丰度降低和T细胞耗竭标志物表达增加的原因。虽然STK11/LKB1缺失促进免疫排斥的确切机制和途径尚未完全阐明，但最近的研究表明，STK11/LKB1失活通过表观遗传抑制STING来损害先天免疫信号。STK11的负面预后作用已经在不同的研究中得到了明确的报道。所有报告的STK11突变与STK11野生型转移性NSCLC患者相比，生存率都更低，无论接受何种治疗(单独化疗或免疫治疗、化学免疫治疗或抗PD-L1+抗CTLA4联合治疗)，但其预测价值仍有争议。

KEAP1编码一种接头蛋白，对NRF2(由NFE2L2编码)的泛素化和随后的蛋白酶体降解至关重要。NRF2是细胞抗氧化和细胞保护转录程序的主要调节因子。KEAP1的体细胞突变也已成为NSCLC免疫微环境的关键调节因子。KEAP1突变在肺腺癌(~17%，与STK11/LKB1突变共存~11%)和鳞癌(~10~12%)中很常见，并且与高肿瘤突变负荷(TMB)肿瘤中的T细胞炎症征象呈负相关。在GEMM模型中，KEAP1和Pten(KEAP1FI/FI；PtenFI/FI)的同时失活支持免疫冷肿瘤的出现，而在内源性KRASG12D表达(KrasLSL-G12D/+；KEAP1FI/FL)的背景下，KEAP1的缺失导致促肿瘤M2巨噬细胞的减少。有趣的是，最近报道了NRF2的表达与先天性免疫检测之间的联系，这是通过对STING mRNA稳定性的负面影响来实现的，从而提供了一种看似合理的机制联系，进一步强调了STK11/LKB1和KEAP1之间的功能联系。此外，KEAP1的丢失可能会影响包括NK细胞在内的其他免疫细胞类型的招募和功能，这些相关性值得在独立的数据集中进一步研究。

PIK3CA中的癌基因突变是一种额外的基因组改变，在肺腺癌和鳞癌中与肿瘤细胞PD-L1表达降低有关，而PTEN抑癌基因的丢失与CD8+T细胞浸润减少有关，这与其在黑色素瘤和其他类型肿瘤中作为免疫逃逸驱动因素的作用一致。

作为基因组完整性守护者的TP53的突变失活与更高的TMB和炎症的肿瘤免疫微环境相关，在KRAS突变的肺腺癌和无论KRAS突变与否的非鳞状NSCLC中，肿瘤细胞PD-L1的表达增加。对假定的新抗原负荷增加的耐受性，以及p53失活对炎症通路的直接影响(例如，NF-κB信号的增强)，都可能支持这种联系。除了包括错配修复基因在内的DNA修复通路成分中的TP53突变外，POLE和BRCA2还与不同肿瘤类型中CD8+T细胞浸润的增加有关，尽管它们对NSCLC微环境的影响尚未得到系统性地研究。ARID1A是SWI/SNF染色质重塑复合物的一种成分，被认为是MSH2相互作用的对象，有趣的是，据报道ARID1A的失活突变会由于错配修复受损而促进肿瘤过度突变，最近被确定为NSCLC中使用duvalumab和tremlimumab获得良好临床疗效的候选生物标记物。

在不同的致癌驱动因子定义的肺腺癌亚群中，EGFR和ALK重排的激活突变通常以高PD-L1表达为特征，这是致癌信号激活的结果。然而，低TMB和新抗原负荷，加上T细胞浸润减少的惰性肿瘤免疫微环境，很可能是由于肿瘤抗原性受损而显著限制了这些亚群患者的免疫治疗活性。最近有报道肿瘤细胞PD-L1在RET重排和ERB2突变型NSCLC中低水平表达，这与这些致癌基因型对PD-1轴抑制剂单一治疗的临床治疗反应较差一致。携带MET外显子14跳跃突变和ROS1重排的肺腺癌经常在肿瘤细胞上表达高水平的PD-L1，但这似乎不能转化为使用PD-1/PD-L1抑制剂改善临床结果，而且到目前为止还缺乏对其免疫环境的更详细的评估。相比之下，BRAF突变肺腺癌(V600E和非V600E)表现出肿瘤细胞PD-L1的高表达，并且与其他致癌驱动因子定义的亚群相比，其特点是对免疫检查点抑制剂的反应更有利。

Maximum Biological effective dose or maximum tolerated dose for immune checkpoint agents

Nivolumab在一项跨多种肿瘤类型的剂量递增研究中进行了评估，每2周递增0.1-10 mg/kg的剂量(Q2)。受体占有率在所有剂量水平上都是相似的，并且观察到最小的外周趋化因子/细胞因子变化。外周受体占有率在剂量≥0.3 mg/kg时达到饱和，与化疗或靶向药物相反，未发现最大耐受剂量（MTD），也未发现剂量与选定的≥3级治疗相关不良事件之间的关系。在不同的剂量水平上，观察到了剂量依赖性的总应答率(RR)趋势，对于非小细胞肺癌，RR稳定在≥3 mg/kg，这被选为所有肿瘤的统一推荐2/3期剂量。随后的人群药代动力学(PK)数据确定了剂量-比例暴露在0.1-10 mg/kg之间，以及有效性和安全性的平坦的暴露-反应(E-R)关系，在240 mg Q2到3 mg/kg Q2之间具有类似的风险-效益曲线，并获得了食品药物管理局(FDA)和欧洲药品管理局(EMA)的批准。最近，额外的PK暴露模拟和多种肿瘤类型的患者数据显示，暴露于每4周480毫克(Q4W)，240 mg和3 mg/kg Q2W剂量的安全性。

与nivolumab类似，pembrolizumab的MTD不是通过适应性剂量递增达到的，评估0.005-10 mg/kg Q2W或每3周(Q3W)，暴露-反应(E-R)分析显示在2-或10 mg/kg Q3W有类似的病灶收缩。生物活性模型证实了最低剂量下的活性，但在模型中不能明确地证明强烈的定量药效学E-R关系。特定的AE率与剂量递增或暴露无关。来自固定剂量pembrolizumab试验和E-R分析以及3个试验的人群药代动力学(PK)模型显示，200mg和2mg/kg 3QW剂量的暴露相似，得到监管批准，最近的一次是每6周400mg(6QW)剂量。

对于atezolizumab，0.01-20 mg/kg的剂量被评估 Q3W，同样没有剂量限制毒性(DLT)，在所有剂量下都有反应。没有进行专门的剂量发现研究，而是在没有额外的安全问题的情况下，在≥10 mg/kg的剂量下实现了目标最佳血清药物水平，在发现与基于重量的剂量或固定剂量没有显著差异后，选择了1200mg(15mg/kg当量)的固定剂量进行进一步开发。同样，在剂量、暴露或AE率之间没有确定有意义的关系。

对于Durvalumab，评估了0.1-10 mg/kg Q2W、15 mg/kg Q3W和20 mg/kg Q4W的剂量，同样没有发现剂量限制毒性(DLT)。未进行剂量反应研究。PK模拟表明，在10 mg/kg Q2W时，靶点水平维持在>99%的靶点饱和度。和以前一样，没有发现剂量、暴露或AE率之间有意义的关系。此外，还探索了每4周1500mg的固定剂量的Durvalumab。

Ipilimumab在0.3-10 mg/kg的剂量范围内进行了评估，3 mg/kg或10 mg/kg对活化的HLA-DR+CD4+和CD8+T细胞的增加没有差异，终末半衰期约为15天。然而，在CA184-022黑色素瘤试验中观察到剂量依赖性RR和免疫相关(ir)-AE增加。因此，在NSCLC的III期临床试验中，标准剂量为每6周1 mg/kg。

专家观点：药代动力学数据和疗效和安全性的平坦暴露-反应关系报告了与ICI固定剂量和按mg/kg剂量相当的风险-收益概况，从而获得了食品药物管理局(FDA)和欧洲药品管理局(EMA)的批准。然而，应该注意的是，使用固定剂量的ICI而不是根据患者的体重个性化剂量会导致25%-40%的药物剂量超量，因此药物成本增加了25%。准确的、设计良好的药物经济学研究在设定公认的变量时显然是有必要的。

Clinical studies with immune-checkpoint inhibitors in first-line setting

Clinical trials with prospective biomarker selection 

除了基于组织TMB(tTMB)或血液(bTMB)实施额外的初级疗效终点的Checkmate 227和NEPTUNE试验之外，到目前为止，PD-L1表达已经被用作一线应用中的主要选择标志物。由于不同的IHC检测可以用于评估PD-L1的表达，因此启动了生产-学术界合作伙伴关系，以提供临床试验中使用的四种PD-L1 IHC检测的分析和临床可比性的信息。Blueprint phase 2 PD-L1 IHC Assay Comparison Project显示，用于评估PD-L1表达的五种IHC检测方法中有三种与肿瘤细胞染色紧密一致(22C3、28-8和SP263检测)，而SP142检测显示总体肿瘤细胞染色较少，73-10检测在胸腺癌（TC）上检测PD-L1表达的灵敏度更高。

对于PD-L1阳性的肿瘤患者，在CHECKMATE 026或IMpower 110试验中，分别报道了预先使用nivolumab或atezolizumab与化疗相比没有生存益处，只有在PD-L1高表达的肿瘤中，使用atezolizumab才能显著提高生存率。相反，Keynote 042试验报告在同等选择的人群中，pembrolizumab单药治疗的OS有显著改善，主要产生于PD-L1高表达的患者亚组(≥50%)。在Keynote 024试验中，通过使用更高的选择阈值PD-L1≥50%(表1)，显示了与化疗相比，使用一线pembrolizumab有显著的益处(表1)。值得注意的是，在另一项回顾性分析中，pembrolizumab一线治疗的结果更高，PD-L1的表达也更高，特别是在PD-L1表达 ≥ 为90%的肿瘤中，这表明PD-L1的表达水平对治疗选择以及临床试验解释都有意义。

在MYSTIC试验中，在PD-L1阳性人群(PD-L1≥为25%)中，与化疗相比，durvalumab+tremlimumab的组合没有显示出显著的存活率提高，除此之外，与化疗相比，使用durvalumab的存活率也没有显著提高。然而，一项回顾性调查显示，免疫联合治疗，而不是durvalumab治疗，只对高BTMB(定义为>16个Mut/Mb或≥20Mut/Mb)的患者有生存益处。

tTMB已被用作无进展生存(PFS)的预期生物标志物，PFS是CHECKMATE 227研究中的两个共同主要研究终点之一，该研究将nivolumab和ipilimumab的组合与基于铂的化疗进行了比较。在tTMB升高的患者组(定义为≥10 Mut/Mb，占可评估患者的44.2%)，联合应用队列与化疗相比显示出显著的PFS获益(7.2 months vs . 5.5 months, HR 0.58, 95% CI 0.41-0.81)，以及ORR的提高(45.3% vs.26.9%)，而低TMB<10Mt/Mb患者的PFS差异无统计学意义(HR 1.07，95%CI 0.84-1.35)。最近，这项研究的共同终点(PD-L1中的OS≥1%)已经达到，与化疗相比，nivolumab联合ipilimumab可显著改善OS(17.2 months vs . 12.2 months, HR 0.62; 95%CI: 0.48-0.78)。这一益处发生在PD-L1≥1%(HR 0.79, 95% CI 0.65-0.96)和PD-L1<1%(HR0.62，95%CI 0.49-0.79)人群中。两个tTMB临界值之间的HR没有差异(高：HR 0.68，95%CI：0.51-0.91；或低：HR 0.75，95%CI：0.59-0.94)，因此质疑tTMB作为生物标志物的预测作用。前瞻性的B-F1RST试验报告了使用atezolizumab治疗高(≥16Mut/Mb)与低bTMB值的肿瘤相比，具有更高的ORR值和更长的PFS和OS(表1)。验证性的3期研究(BFAST，NCT03178552)目前正在进行中，正在招募患者。三期的NEPTUNE试验在一线治疗中比较了durvalumab和tremlimumab的组合与化疗，其中包括主要分析人群中bTMB高的患者(≥20Mut/Mb)。但是，试验未满足OS主要终点。在缺乏对生存的前瞻性验证的情况下，TMB的预测生物标记物作用仍然是一个挑战。与这些困难形成对比的是，高TMB最近被报道为评估患者在抗PD-1治疗期间发生ir-AEs风险的潜在生物标志物。然而，可能存在潜在的偏差，因为高TMB与反应率相关，这些患者的治疗时间可能更长，潜在地增加了irAEs的发生率。

专家观点：目前，PD-L1的高水平表达(≥50%或以上)是一线环境下作为单一治疗的ICI疗效的唯一标准预测标记物。一旦截断值的明确定义和可重复性确立，就有必要进行明确的前瞻性研究，以评估PD-L1、tTMB、bTMB或任何其他建议的ICI组合疗效生物标记物的预测作用。

Clinical trials without any biomarker selection 

Keynote 021试验是第一个II期随机研究，报告了与单纯化疗(卡铂加培美曲塞)相比，预先使用pembrolizumab加化疗联合治疗未选择的非鳞状晚期非小细胞肺癌患者的结果有所改善(ORR: 56.7% vs. 30.2%, PFS: 24.0 months vs. 9.3 months; OS: NR vs. 21.0 months)。这些结果得到了III期试验KEYNOTE 189的证实，在所有PD-L1亚组，甚至PD-L1阴性肿瘤(表1)均被证实，而与tTMB无关。其他在相似患者群体中进行的III期试验IMpower 132和IMpower 130，分别联合应用atezolizumab加铂-培美曲塞或纳米颗粒白蛋白结合型(nab)-紫杉醇；此外还有以及三臂试验IMpower 150的III期试验，将卡铂、紫杉醇和贝伐单抗(BCP)与卡铂、紫杉醇和atezolizumab(ACP)或卡铂、紫杉醇、贝伐单抗和atezolizumab(ABCP)进行比较。与BCP组相比，ABCP组可显著改善PFS和OS(表1)，但与BCP组相比，ACP组没有获得显著的生存获益(HR：0.88；95% CI 0.78-1.08；p=0.2041)。在鳞癌中，除了那些肿瘤PD-L1高表达的患者外，化疗中添加atezolizumab并没有改善加IMpower 131试验中患者的OS。相反，在KEYNOTE 407研究中，与单独使用化疗相比(表1)，无论PD-L1表达如何，添加pembrolizumab都能显著改善结果，而且这种联合疗法是唯一在一线试验中被批准用于晚期鳞状NSCLC的联合疗法。CHECKMATE 227试验(第2部分)评估将nivolumab添加到一线基于铂的化疗中，没有达到OS在未经治疗的非鳞状肺癌患者中受益的主要终点。

最后，据报道，涉及所有组织学和全系列PD-L1表达水平的两项III期临床试验已经实现了主要终点：CheckMate-9LA试验(NCT03215706，评估nivolumab加ipilimumab和铂类化疗与化疗的对比)和POSEIDON试验(NCT03164616，评估化疗加duvalumab加ipilimumab与不使用ipilimumab与化疗的对比)，以及Poseidon试验(NCT03164616，评估化疗加duvalumab加ipilimumab或不加ipilimumab与化疗的对比)。

专家观点：虽然有证据表明，在晚期NSCLC患者的一线治疗中，不管PD-L1表达如何，免疫联合化疗优于单独化疗。目前还没有证据表明，在PD-L1高表达(≥50%)的患者中，联合化疗和ICI优于单纯ICI。不鼓励在可用药的癌基因驱动的肿瘤中预先使用ICI，对于晚期疾病的患者，在没有关于常规基因组改变的完整信息(至少是EGFR、ALK、ROS1和BRAF状态)的情况下，不应该开始ICI。

Long-term survival with immune checkpoint inhibitors

PD-1轴抑制剂的早期成功已经转化为大约15%的晚期非小细胞肺癌患者的长期生存。评估PD1轴抑制剂的四项试验的五年OS数据现已可用。Checkmate-003试验评估了治疗前的晚期NSCLC患者使用nivolumab单药治疗2年的情况。最短随访75个月，129例患者的6年生存率为15%，5年PFS为5.3%。在22例药物反应符合RECIST v1标准的患者中(17.1%)，中位有效时间为19.1个月，其中50%在5年内持续有效。在Checkmate 057和017中，至少随访50个月，427例接受nivolumab治疗的患者的综合5年生存率为13.4%，5年PFS率为8%。在采用RECIST V1.1进行评估的84名患者中，中位有效时间为19.9个月，其中32.2%的患者在5年内经历持续有效。在101名先前未接受治疗的患者和449名接受pembrolizumab治疗直到进展的I期 Keynote 001试验的患者中，5年生存率分别为23.2%和15.5%，最低随访时间为60.6个月。在42名以前未接受治疗的应答者和103名接受治疗的应答者(根据免疫相关反应标准(irRC)评估)中，应答者的中位应答期分别为16.8个月和38.9个月，其中43%和59%的应答者在5年时存活和有效。在这些试验中，与PD-1轴抑制剂治疗相关的迟发性毒性很少见，在Checkmate 057和017试验中有1例报告了3-4级治疗相关不良反应(tr-AEs)，在KEYNOTE 001试验中有3例3年后出现了≥3级+de tr-AEs(高血压、葡萄糖不耐受和超敏反应；均为3级并已消失)。

根据RECIST标准对ICI和PD-L1表达的应答与OS的显著改善相关。

专家观点：ICI报道，在PD-L1未选择的人群中，二线和一线治疗的5年总存活率分别为15%和23%。PD-L1的表达和对ICI有应答是改善预后的预后因素。在功效-毒性评估的背景下，需要经过精心策划的真实世界数据来证实这些数字。

Immunological cell death agents

免疫细胞死亡(ICD)是一种调节性细胞死亡，可激活适应性免疫反应，刺激CD8+T细胞向肿瘤募集。数据表明，对ICI治疗反应较好的患者在治疗前肿瘤中的CD8+T细胞水平较高。因此，ICIs的发展增加了人们对ICD的兴趣，因为当ICI治疗与诱导ICD的药物相结合时，可能会改善患者的预后。

触发ICD的药物通常诱导内质网(ER)应激，从而导致损伤相关分子模式(DAMPs)的释放，从而启动抗肿瘤免疫反应。I型诱导剂，包括许多抗癌药物和放射治疗，通过产生细胞内氧化应激间接导致内质网应激。一些化疗药物，如环磷酰胺、米托蒽醌、蒽环类药物、奥沙利铂，以及蛋白酶体抑制剂bortezomib，利用活性氧(ROS)生成和内质网应激的共同作用，触发钙网蛋白(CRT)、分泌型三磷酸腺苷(ATP)、高迁移率族蛋白1(HMGB1)和热休克蛋白(HSPs)等损伤相关分子模式(DAMPs)的释放。这些DAMPs通过与各种受体的相互作用，通过招募和激活抗原提呈细胞来触发固有的宿主防御机制，从而推动ICD引起的抗肿瘤CD8+细胞毒性T细胞的反应性。最近的许多临床试验已经证明了免疫原性化疗和/或放射联合免疫治疗的协同效应。溶瘤病毒和基于金丝桃素的光动力疗法通过ROS介导的损伤直接靶向ER，也有证据表明这些ICD诱导剂与免疫治疗相结合。使用溶瘤病毒疗法，特别是Talimogene Laherparepvec，结合pembrolizumab的Ib期临床试验提高了晚期黑色素瘤患者抗PD-1治疗的疗效。瘤内注射Talimogene Laherparepvec可导致循环中CD4+和CD8+T细胞的全身性增加，并增加CD8+T细胞肿瘤浸润。pembrolizumab阻断了这些T细胞与肿瘤之间的PD1和PD-L1相互作用，从而提高了抗肿瘤活性，并导致患者有较高的总体和完全应答率。正在进行的MasterKey-318(NCT02509507)I期试验评估了在原发性和转移性(包括非小细胞肺癌)肝肿瘤患者瘤内注射Talimogene Laherparepvec和pembrolizumab的情况。

正在进行的和最近完成的试验将有助于更好地理解在临床环境中诱发ICD和ICIs的联合药剂的有效性和安全性。有几个因素限制了我们目前对ICD在临床环境中相关性的理解，包括在确定安全有效的ICD药物和ICIs的剂量、频率和组合方面的挑战，以及缺乏适当的系统生物标记物来预测ICD的疗效。

专家观点：虽然ICD是一个定义明确的现象，但它在利用人类免疫系统方面的贡献尚不清楚。如今，在ICI的基础上加用化疗是在临床环境下证明能提高NSCLC患者生存率的唯一联合策略。需要更深入地了解ICD诱导剂和ICI组合的潜在获益/风险比，同时还需要对目前批准的抗癌药物进行仔细的免疫学表征。

Radiotherapy and immune-checkpoint inhibitors

放疗促进危险信号和趋化因子的释放，这些危险信号和趋化因子将炎性细胞招募到肿瘤微环境中，包括激活细胞毒性T细胞功能的抗原呈递细胞。相比之下，放疗还可以吸引免疫抑制细胞进入肿瘤微环境。在极少数情况下，放射治疗的抗肿瘤作用是在辐射场之外观察到的，这就是我们所知的异位效应。

PACIFIC研究是在不能切除的III期NSCLC中进行的关键的随机III期试验，评估在同步放化疗后给予1年的durvalumab与安慰剂相比的巩固作用。这项试验随机了713名患者，并报告与安慰剂相比，服用durvalumab的PFS(17.3 months vs. 5.6 months, HR 0.51; 95% CI, 0.41 to 0.63)和OS(not reached vs. 28.7 months HR 0.68; 99.73% CI, 0.47-0.997)均有显著改善。这一益处在那些从最后一次放射剂量开始后14天内开始使用durvalumab的患者中尤其明显，这表明患者的基线预后更好。几乎所有预先指定的亚组都观察到了OS获益。292例PD-L1≤为25%的患者死亡HR为0.92(95%CI，0.63~1.34)，而301例接受卡铂化疗的患者死亡HR为0.86(95%CI，0.60~1.23)。在治疗后探索性亚组分析中，肿瘤不表达PD-L1(≤1%)的148例(2 1%)肿瘤患者中，进展或死亡的HR分别为0.73(95%CI，0.48-1.11)和1.36(95%CI，0.79-2.34)。到目前为止，durvalumab对PD-L1阴性的非小细胞肺癌患者的临床益处是有争议的。需要进一步的研究来评估ICI在PD-L1小于1%的肿瘤中的作用。

下一步是评估ICI与放射治疗同时进行的情况。目前，不同的研究正在评估这一方法，NICOLAS 试验中，对放化疗与nivolumab同步治疗的安全性进行调查的结果表明，在放疗后3个月的随访期结束时，前21名患者没有发生≥3级肺炎，没有观察到计划外的不良反应，也没有观察到增加的毒性反应。

放射治疗可能具有积极的免疫作用，包括释放肿瘤抗原，然后呈递给激活免疫系统的树突状细胞，以及调节肿瘤微环境。几项关于放射治疗和ICI的回顾性和前瞻性研究表明，照射野以外的部位远距离反应增加。

在局部消融治疗（LAT）包括手术或立体定向放射治疗后，对寡转移性非小细胞肺癌(≤4个转移部位)患者进行Pembrolizumab的II期试验，结果显示，局部消融治疗后PFS为19.1个月，毒性可接受，生活质量没有下降。在晚期NSCLC患者中进行的Pembrolizumab加或不加立体定向全身放疗的随机II期试验未能满足预定的终点标准(ORR：50% vs. 20%)，显示出不错的结果：总有效率(18% vs. 36%)、中位PFS(1.9 months vs . 6.6 months)和中位OS(7.6 months vs . 15.9  months)。在IV期NSCLC患者中，ICI(接受或不接受放疗)的随机III期试验是有必要的。在前瞻性临床试验中，还应评估放射治疗的最佳治疗顺序、范围、体积、剂量和分割。需要进一步的前瞻性研究来证明临床上有意义的异位效应在IV期非小细胞肺癌中的疗效。

专家观点：Durvalumab是同步放化疗后局部晚期非小细胞肺癌治疗的标准疗法。同时的放疗-化疗的作用正在评估中，但还需要进一步的强有力的假设检验，以确定为绝大多数不能切除的IIIA/B期NSCLC患者整合这些治疗模式的适当方法。通过放射治疗和免疫治疗相结合来增强先天免疫和获得性免疫是提高患者生存率的重要策略。ICI合并LAT值得进一步临床研究。

Treatment duration

在III期临床试验中，治疗时间各不相同，从2年到疾病进展，在其中某些直到失去临床获益。来自I期临床试验的数据表明，在疾病进展之前，使用nivolumab或pembrolizumab的最长2年的治疗时间在长期生存效益方面没有差异，在两个试验中都达到了15%的5年OS。然而，在CHECKMATE 153试验的探索性生存数据中，在没有进展的患者中，连续nivolumab与1年固定持续时间相比，延长了PFS(HR 0.42; 95% CI: 0.25-0.71)和OS(HR 0.63, 95%CI: 0.33-1.20)。不管治疗的最佳反应如何，这种获益都会出现。虽然研究设计没有足够的说服力来解决治疗结果(主要终点是安全性)，但这些结果表明，在1年后停止治疗，无论临床和放射学获益如何，都会增加复发的风险。此外，在Keynote 024试验中，Pembrolizumab对转移性NSCLC患者的最长治疗期限为2年。在局部晚期非小细胞肺癌患者中，PACIFIC试验报告仅用durvalumab治疗一年的存活率受益。停止治疗的主要风险之一是疾病复发和缺乏抢救这些患者的能力。然而，在晚期病变中，在完成每个方案的最大周期数后PD的患者进行再治疗，报告了70%的患者的临床获益，但这种获益似乎主要局限于停止先前的ICI治疗后进展1年的患者以及以前对ICI有反应的患者。在其他临床情况下再治疗效果的证据仍然很少。III期临床试验缺乏关于接受长期ICI治疗的患者存活率的数据，再加上ICI的高昂成本挑战了医疗系统的可持续性，这给日常临床实践带来了新的挑战，因为医生们正在决定何时停止ICI，以及在做出这一治疗决定时应该使用什么工具(放射学、病理学)。

专家观点：ICI治疗在日常临床实践中的最佳持续时间仍然是一个有待解决的挑战。停止ICI的理想时间和什么工具(放射、病理)可以支持医生做出这一治疗决定尚不清楚。对于从ICI中取得临床获益的转移性NSCLC患者，目前的证据表明，2年是最有力的推荐治疗期限，而目前建议将化疗后1年的IO巩固作为局部晚期疾病的标准治疗。

Integration of immunotherapy agents in the early stage strategy

Neoadjuvant immunotherapy trials with or without chemotherapy

在临床前模型中，与辅助治疗相比，新辅助ICI提高了存活率并减少了肺转移的发生。多项研究已经评估了新辅助ICI治疗非小细胞肺癌的可行性和安全性，包括Forde等人的关键研究，评估了单药nivolumab，I期MK3475-223、II期LCMC3和IONESCO(NCT03030131)试验，这些试验分别评估了Pembrolizumab、atezolizumab和durvalumab。NEOSTAR II期研究调查了nivolumab或nivolumab和ipilimumab联合作为早期NSCLC的新辅助策略。最近，在同一人群中评估了抗PD1抗体sintilimab(表2)。这些试验中最具挑战性的发现之一是使用主要病理反应(MPR)作为疗效的潜在替代物，MPR的定义是新辅助治疗后剩余存活肿瘤的≤10%。MPR以前被定义在新辅助化疗中，但它作为免疫治疗疗效的替代标记物的价值仍然不确定。近年来，为了规范免疫治疗活动的病理评估，制定了病理反应标准。在PD-1阻断后有MPR的肿瘤中，报告了PD-1阳性CD8+T细胞的新浸润，这一发现与PD-L1适应性上调机制一致。

新辅助ICI研究报告MPR在17%到45%之间，病理完全缓解(PCR)在5%到29%的样本中(表2和图2)，但是按照RECIST标准的缓解不能反映ICI的影响，因为客观缓解发生在7%到22%的病例中。值得注意的是，ICI进展的风险不到10%，90%的肿瘤被切除。然而，未发表的IONESCO试验最近由于术后死亡人数过多而暂停。

PD-L1或TMB作为预测生物标志物的作用仍然存在争议，因为在一些研究中观察到MPR与PD-L1的表达和TMB无关，但在其他研究中则没有。最后，ICI(如nivolumab加ipilimumab)联合治疗相对于单一治疗的作用仍未得到解决，尽管NEOSTAR的研究表明联合治疗比单一治疗有更高的MPR和pCR。

基于ICI与化疗在转移病灶中的协同作用，该策略也已作为早期NSCLC的新辅助治疗进行了试验(表2)。尽管登记的患者数量有限，NADIM试验(术前nivolumab加CT-紫杉醇/卡铂-3个周期，然后手术和术后nivolumab为期1年)和Shu等人的试验的最新数据(四个周期的新辅助atezolizumab加化疗-nab-紫杉醇/卡铂-然后手术)表明，与单独免疫治疗相比，免疫-化疗组合在MPR(高达83%)和pCR(高达59%)方面具有显著更高的活性(图1)。值得注意的是，无论PD-L1的表达如何，都观察到了具有联合策略的MPR。在意向治疗人群中，中位随访时间为17个月，NADIM试验报告的18个月PFS和OS分别为81%和91%。正在进行的评估ICI和不同的基于铂的双药方案的III期临床试验将验证免疫-化疗新辅助策略的作用(表3)。

这一领域尚未解决的挑战包括如何评估放射反应，因为可能存在假性进展，例如在NEOSTAR研究中约占患者22%的结节状免疫斑块，在排除可能的根治手术之前需要进行病理评估。确定个性化新辅助治疗方法的最佳生物标记物是另一个挑战。最后，新辅助ICI加化疗术后加ICI的作用可能会受到质疑，特别是在那些肿瘤消退有限或没有消退的患者中。

Adjuvant immunotherapy trials 

肿瘤疫苗是非小细胞肺癌早期研究最多的基于免疫的治疗策略。与晚期肿瘤不同，在晚期肿瘤中，强大的免疫逃避微环境被认为是在接种疫苗后抑制T细胞介导的免疫反应，而根治性手术最终可能导致全身免疫抑制分子释放的减少，从而能够在接种疫苗后产生针对残留病变的更有效的免疫反应。尽管有这一理论基础，癌症疫苗的临床有效性，即使在非小细胞肺癌的早期阶段，如MAGRIT试验，也一直令人失望，这表明目前测试的疫苗配方引发的免疫反应太弱，无法在非小细胞肺癌中转化为有意义的临床获益。肿瘤手术应激可破坏其他免疫途径，使机体处于免疫抑制状态，这为评估新型疫苗接种策略和术后ICI的有效性提供了依据。

目前还没有关于ICI在完全切除的NSCLC患者中的安全性和有效性的临床数据。然而，在切除的黑色素瘤中，辅助性ICI是可以耐受的，并且改善了DFS。正在进行的III期临床试验正在评估完全切除的非小细胞肺癌患者的辅助ICI(图2)。超过4500名接受切除的IB-IIIA期非小细胞肺癌患者将被随机分成3组，在辅助性化疗后（如临床有指征），分别接受为期1年的ICI、安慰剂(PEARLS 和BR31试验)或观察(ANVIL和IMpower-010试验)，与PD-L1状态无关。这些试验中最常见的主要终点是DFS。治疗依从性，缺乏可预测的生物标志物，以及DFS作为主要终点而不是OS，是这些试验的潜在问题。最后，与治疗依从性和经济压力相关的辅助ICI的最佳治疗时间也是相关的挑战。

专家观点：在临床试验和临床实践中，目前还没有关于如何处理和评估新辅助治疗后的肺癌切除标本的既定指南。对于病理应答的程度，包括主要病理应答(MPR)或病理完全应答(pCR)也缺乏准确的定义。国际肺癌研究协会将发布新辅助治疗后切除标本的病理评估建议。正在进行的针对可切除非小细胞肺癌的针对性治疗和免疫治疗的新辅助研究是一个独特的信息来源，国际肺癌研究协会强烈建议和推动设计和实施一个国际数据库，以收集统一的临床和病理信息，最终目标是促进合作和促进确定长期生存的替代终点。

Hyper-progressive disease

超进展性疾病(HPD)，是免疫治疗开始后，晚期实体肿瘤患者的一种快速和侵袭性的进展模式(PD)。HPD于2016年首次被描述，后来在几种肿瘤类型中被报道，频率不同(3.8%-37.3%)。

即使在HPD的定义上也没有达成共识。在所有研究中，用于定义HPD的主要标准包括肿瘤生长率(TGR)和肿瘤生长动力学(TGK)的变化。临床参数，如治疗失败时间(TTF)，肿瘤负荷，或出现新的病变也已被使用。回顾性和异质性研究已经确定了侵袭性PD与不良预后相关的一部分患者，提出了ICI开始后PD加速的假说。

Ferrara等人首次报道在ICI治疗的406例非小细胞肺癌中发生了HPD，其定义为伴有≥50%∆-TGR的PD。HPD发生率为13.8%，预后较差。值得注意的是，在接受化疗的对照队列中，HPD为5%，这表明在ICI组这种现象可能会更频繁。Kim等人报道了NSCLC不同定义(TGR、TGK、TTF)之间的独特比较。根据TGR/TGK标准，HPD的发生率为21%，这也与较差的预后相关。值得注意的是，根据基于TTF的定义，HPD发生率增加到37%。

识别HPD的原因和机制对于在ICI开始前和治疗期间识别易感人群和区分HPD与其他非典型临床反应可能是至关重要的。不幸的是，证据不足。Lo Russo等人发表了第一个免疫学假说，认为ICI对Fc受体的结合可能转变为以M2样巨噬细胞为主的免疫抑制微环境，但还需要更深入的了解。

其他PD类型，如快速PD(FP)，定义为从基线开始6周内长径总和（SLD）增加 ≥50%，以及12周内的早期死亡(ED)，已被报道为HPD现象的替代，相当于4.7%和5.6%的患者接受atezolizumab治疗。Ferrara等人分析了406名患者的FP、ED和HPD。FP/ED占HPD总人数的11%，FP/ED与更具侵袭性的特征和不良预后相关；提示FP和ED不是一种HPD的替代。

探索性研究提出了可预测的生物标志物，但没有临床、分子或免疫表型与HPD明显相关。肿瘤相关标记物如高肿瘤负荷、某些基因组改变(EGFR改变、STK11突变、MDM2/4扩增)或宿主相关标记物如外周血细胞(CD8+T记忆淋巴细胞)、炎症参数(高dNLR、LDH)和组织微环境(TAM)与HPD有关，但尚需进一步研究验证。

专家观点：HPD是一种临床发现，与化疗相比，在ICI中被更频繁地报道，与基线的更多的转移部位和较差的生存期(3.4个月)相关，这表明对部分NSCLC患者的免疫治疗有不利影响。还需要进一步的研究来表征HPD的分子基础，以及肿瘤微环境中特定细胞能力的潜在贡献。

Primary and acquired resistance to ICI

对肿瘤对化疗药物的耐药性进行了翻译研究，发现原发耐药(这里定义为无客观的肿瘤影像学反应和治疗时间<6个月)和获得性耐药(客观的肿瘤影像学反应或治疗时间≥6个月)既有区别又有共同特征。表4概述了迄今报告的应答和抗药性的决定因素。

Primary Resistance

大约80%的未经选择的晚期NSCLC患者对单一药物PD-(L)1阻断没有获得客观反应。PD-L1表达缺失是ICI原发性耐药的生物标志物。最近的数据表明，PD-L1 90-100%的肿瘤对抗PD-1单药治疗的ORR为60%，而以前的研究显示PD-L1 0%肿瘤的ORR<10%。靶向测序或外显子组测序评估的高TMB(更具体地说克隆新抗原负荷)与非小细胞肺癌对抗PD-1治疗的反应有关，而低突变负荷或低数量的克隆新抗原与原发性耐药有关。某些癌基因驱动的亚群，包括ALK融合和激活EGFR突变，与PD-1通路阻断的低应答率(<5%)有关。在肿瘤类型中也有相反的报道，将携带PBRM1突变或DNA修复基因改变的肿瘤与ICI的获益增加联系起来。此外，特定的共突变，最明显的涉及STK11，与前面讨论的从ICI中获益减少相关。影响肿瘤免疫微环境的其他基因的罕见改变也可能与非小细胞肺癌的原发性或获得性耐药有关，这些基因改变包括干扰素-γ、JAK通路、PTEN和β2M(表4)。除了肿瘤特异性因素外，几个患者因素与ICI的原发和获得性耐药有关，包括类固醇的使用和存在不利的宿主微生物群或最近使用了抗生素。

很明显，免疫学因素、基因组因素和宿主因素之间在预测ICI耐药性方面的相互作用是复杂的，最终需要一种综合所有这些因素的方法来指导临床决策。

Acquired Resistence

虽然许多对ICI无效的肿瘤在免疫上是“冷”(免疫细胞浸润最少)病变，但对于最初对免疫治疗有反应或长期稳定的肿瘤就不是这样了。患者的免疫系统已经显示出通过ICI治疗识别和根除肿瘤细胞的能力，然而，与细胞毒性和靶向治疗一样，由于免疫原性新抗原丢失、交替免疫检查点上调、涉及干扰素信号通路或抗原呈递的基因突变以及腺苷通路信号增强，肿瘤可能会形成获得性耐药机制。与对早期EGFR TKI疗法的获得性耐药性形成鲜明对比的是，有几种主要机制脱颖而出，但越来越明显的是，对ICI的获得性耐药性可能来自许多竞争途径中的任何一条，这使得靶向耐药性具有挑战性。在先前ICI进展后的联合治疗试验中，到目前为止报道的相对温和的结果证明了这一点。局部治疗可能被认为是ICI治疗后寡进展的患者的可行选择。

此外，正在开发早期检测获得性耐药性的新方法。最值得注意的是循环中肿瘤DNA的动态变化。通过进一步的验证，这可以加强对无反应肿瘤的治疗(例如，对于PD-L1≥50%的肿瘤，在pembrolizumab的基础上增加化疗)，并防止长期暴露在无效治疗下的毒性。

为了合理开发针对肺癌治疗中这一主要问题的联合治疗临床试验，有必要进一步加深对原发耐药和获得性耐药机制的认识。

专家观点：在阐明ICI治疗的内在和获得性耐药机制方面仍然存在主要挑战。NGS技术的广泛使用和新的中高通量技术的不断发展需要一个扩展的计算工具箱来分析和可视化异构数据。

由于基于NGS的技术的成熟性和稳定性，以及相关计算工具的可用性，未来几年将产生大量数据。这些数据应该是可用的，研究人员应该可以访问托管ICI已发表临床研究的基因组/免疫基因组数据的集中式数据库。

The role of steroids in efficacy

类固醇的假定免疫抑制作用导致每天接受泼尼松>10毫克的患者被排除在调查ICIs对肺癌疗效的临床试验之外。现在累积的证据表明，暂时的、正在治疗中的类固醇用于ir-AEs的临床管理，不会对患者的生存结果产生负面影响。相反，在ICIs开始时给予基线类固醇是否会降低治疗效果仍然是一个有争议的问题。一项回顾性研究报告说，在接受单药ICI治疗的患者中，与ICI治疗开始时未服用或<10毫克泼尼松的患者相比，90/640(14%)的患者每天使用泼尼松>10 mg与较差的PFS(HR：1.31，P=0.03)和OS(HR：1.66；P=0.001)显著相关。在接受单药脑梗死治疗的患者中，每天使用>10 mg的患者中有90例(14%)与较差的PFS和OS显著相关。这些发现与其他表明类固醇对生存有害影响的报告是一致的。然而，类固醇在治疗癌症相关症状(包括呼吸困难、恶病质、疲劳和脑转移)的现实实践中的广泛使用，对类固醇在ICI治疗基线时的潜在预后和/或预测作用提出了一个相关的问题。在这种情况下，另一项真实世界的研究最近比较了93/650(14.3%)晚期NSCLC患者每天接受泼尼松>10毫克和<10毫克的ICIs的疗效，根据类固醇治疗的原因进行分层。分析结果证实了皮质类固醇用于姑息治疗时的不良影响(OS: 2.2 vs. 11.2 months; HR, 2.38; 95% CI, 1.78 to 3.19; P =0.001)，而因癌症相关适应症而接受泼尼松治疗的患者的存活率没有显著差异(10.7 vs. 11.2 months; HR, 0.93; 95% CI, 0.59 to 1.48; P =0.77)。这些数据表明，类固醇对ICI疗效的负面影响可能主要与早期姑息治疗的患者预后不良有关。这些病例的回顾性设计、有限的患者数量和人群的异质性限制了任何基于证据的明确结论。

专家观点：短期使用类固醇治疗irAEs不会影响ICI疗效。总体而言，目前的数据不支持将接受类固醇治疗的患者排除在ICI治疗之外，也不支持在免疫治疗开始时停止类固醇治疗。明确建议根据每个患者使用类固醇的临床决定。

Patients with Autoimmune diseases 

将自身免疫性疾病(AID)患者排除在ICI试验之外是基于临床前模型，表明ICI通路的抑制在AID中起作用，并考虑到对不可接受的免疫激活的潜在风险，如AID症状恶化或新的自身免疫表现的发生，以及ir-AE风险的增加。非小细胞肺癌患者中AIDs的患病率为14%，最常见的疾病是类风湿性关节炎、牛皮癣和多发性肌痛。值得注意的是，最近的一项研究表明，基因预测的AID不是肺癌的危险因素，NSCLC中的AID与肺癌特异性和全因死亡率无关。

在现实世界中，接受ICI治疗的所有晚期NSCLC患者中高达22%有AID病史。然而，ICI对患有AID的癌症患者的有效性和安全性的证据仍然有限，因为在这两个队列中，没有症状和没有任何威胁生命的AID患者的登记人数仍然很少，例如，没有基线特异性治疗的风湿病、皮肤病和内分泌疾病(表5，修改自Remon等人)。来自这些队列的安全性数据显示，AID患者的ir-AEs发生率较高，大多是轻微的，一般可控，很少导致永久停止ICI。≥3级的ir-AEs的发生率与报道的所有非AIDs人群相似，有时与AIDs红斑有关(25%-47%)。在非小细胞肺癌合并AID患者中，≥3级ir-AEs的发生率为11%，停药率为14%，略高于临床试验报道的发生率。ICI在AID患者中的疗效与那些没有AID的患者相似，在NSCLC队列中的有效率为22%，在包括NSCLC在内的其他广泛癌症患者队列中的有效率高达39%。AID和非AID患者的PFS和OS相似，但活动期AID患者的生存期较短。对于ICI治疗的有症状的AID患者，基线免疫抑制治疗对预后的潜在有害生存影响尚不清楚。然而，最近有报道称，在非小细胞肺癌患者中，基线类固醇的有害作用并没有发生，这些患者的处方与癌症无关。对AID患者的ICI策略的前瞻性评估正在进行中(NCT03656627，NCT03816345)。

专家观点：目前的证据表明，ICI可以提供给无生命危险和静止期自身免疫性疾病(AID)的非小细胞肺癌患者。但是，强烈建议您密切监控。现有证据不能外推到更严重的AID病例或具有特定AID亚型的患者。

Patients with viral infections such as Hepatitis B and C, HIV 

患有慢性病毒感染的癌症患者，如乙型肝炎、丙型肝炎(HBV，HCV)或艾滋病病毒(HIV)，由于ICIs可能导致宿主免疫平衡失调，经常被排除在ICI临床试验之外，原因是担心疾病爆发。这些具有挑战性的患者群体的临床数据很少，但具有相关性，因为全球丙型肝炎病毒和乙型肝炎病毒的总流行率分别为1.775亿和2.4亿。

评估抗PD1药物治疗肝细胞癌的临床试验报告了与病毒状态无关的疗效，没有发现HBV/HCV暴发病例。Tio等人。报道14例乙型肝炎患者(10例恶性黑色素瘤)，3例对抗PD1或抗PD-L1有客观反应，14例丙型肝炎有3例反应，未发现病毒载量增加等意外毒性。另一项前瞻性观察研究显示，在223例丙型肝炎和晚期实体瘤患者中，18例(8%)接受了ICIs，其中包括2例非小细胞肺癌。所有患者均未发生丙型肝炎病毒再激活或丙型肝炎相关性肝炎。Byeon等人，在237名接受抗PD1治疗的非小细胞肺癌患者中，14%有HBV感染。ORR为23.1%。ir-AEs的发生率与非乙型肝炎患者相似，但3级或更高级别的肝炎AEs在乙型肝炎患者中更为常见(12.5%vs.1.9%，p=0.0021)。在16名慢性肝炎患者中，有3名患者经历了再激活或恶化(未发表的数据)。

2017年，有180万人新感染艾滋病毒，艾滋病毒患者仍与癌症风险增加有关。值得注意的是，由于艾滋病毒感染者的全因死亡率下降，艾滋病毒中肺癌的累积发病率正在上升。然而，艾滋病毒患者的肺癌发病率高于对照人群(调整后IRR 2.38；(95%CI；1.61-3.53)，可能是由于艾滋病毒感染者的吸烟率较高，几乎是非艾滋病毒感染者的两倍，达到40%。相关的是，在抗逆转录病毒时代，艾滋病毒感染者的肺癌预后可能更差，部分原因是治疗差异或可能的宿主因素。

ICI对HIV患者的疗效也是有限的。Cook等人报告了73例HIV感染和晚期癌症患者的ICIs系统回顾。62例患者接受抗PD1治疗，6例接受抗CTLA-4治疗，4例接受抗PD1/CTLA-4治疗，1例接受ipilimumab和nivolumab序贯治疗。值得注意的是，NSCLC的总体应答率为30%，黑色素瘤的总应答率为27%，卡波西肉瘤的总应答率为63%，这与之前的研究相似，表明艾滋病毒状况不影响ICIs的疗效。ICIs一般耐受性良好，70名患者中有6名(8.6%)观察到3级或更高的irAEs，而在28名HIV载量未被检测到的患者中，有26名(93%)仍处于HIV抑制状态。最近，两项前瞻性研究还显示，在包括NSCLC(表6)在内的晚期肿瘤中，没有病毒激活和有效的抗肿瘤活性，以及联合使用nivolumab和基于重量的ipilimumab时的安全性可以接受。在HIV患者中，ICI治疗可以增强HIV特异性免疫力，突出了ICI在慢性病毒感染患者中的潜在治疗益处，有助于清除尽管接受抗逆转录病毒治疗但仍无限期存在的HIV病毒。建议进行CD4、CD8监测。

专家观点：目前的总体数据表明，ICIs可能被认为是控制乙肝、丙型肝炎或艾滋病患者的一种可行且安全的治疗选择。需要进行前瞻性临床试验来确定ICIs在慢性病毒感染的NSCLC患者中的作用。

The Elderly

一半被诊断为非小细胞肺癌的患者年龄在70岁以上，15%的患者年龄在80岁以上。这部分患者在临床试验中的代表性不足，因此对ICI在这些患者中的获益和毒性知之甚少。在最近的一项NSCLC患者的荟萃分析中，年龄并不能预测从ICIs中的OS获益(<65 years [HR 0.71] vs. ≥ 65 years [HR 0.69])；然而，用来定义老年人的界限并不是最合适的。在鳞状非小细胞肺癌的CHECKMATE171试验中，还报告了在一大批老年患者(≥70岁)中的中位OS为11.9个月，这与在研究中包括的总体人群中观察到的一致。

从三个随机临床试验中比较pembrolizumab与化疗在PD-L1≥为1%(KEYNOTE-010, KEYNOTE-024, KEYNOTE-042)患者中的综合分析检查了75岁的≥患者(N=264，其中有132个PD-L1≥为50%)，发现pembrolizumab与化疗相比改善了OS(在所有PD-L1≥1%的人群中：HR=0.76，95%CI=0.56-1.02；在一线治疗PD-L1≥50%中，HR，0.41[95%CI，0.23-0.73])，老年和非老年患者的1年OS率相当。使用pembrolizumab与化疗相比，与治疗相关的不良反应较少发生，而ir-AE在老年和年轻患者中的发生频率相似。在3B/4期Checkmate 153试验，评估nivolumab在以前接受治疗的非小细胞肺癌患者中的效果，在1426名登记的患者中，39%的患者年龄在70岁或以上，9%的患者ECOG评分为2。3-5级TRAE(6%-9%)和3级或4级TRAE(12%-14%)的发生率在各个亚组和整个人群中都是相似的。总体人群(9.1月)和患者≥70年(10.3月)的中位OS相似，但ECOG PS为2的患者的中位OS较低(4个月)。

回顾性研究也揭示了老年患者在现实环境中接受ICI治疗时的结果。一项对98名患者(其中27名为老年患者，由年龄≥定义为70岁)的研究发现，尽管ir-AEs没有差异，但老年患者的PFS和OS比年轻患者更短。然而，其他控制ECOG PS的真实研究表明，老年患者和年轻患者之间的临床结果没有差异。在一项招募了175名患者的研究中，在比较老年患者(定义为年龄≥75岁)和非老年患者时，发现使用nivolumab的结果没有差异，然而在对年龄进行调整时，PS≥2的患者的结果也较差。

专家观点：ICI应考虑用于PS良好的老年患者，其获益和毒性与年轻患者相似。期待来自这一患者亚群的前瞻性试验的数据。

Microbiome and Antibiotics 

研究表明，肠道微生物群可以调节包括肺癌在内的大量恶性肿瘤对免疫治疗的反应。2013年，Iida等人在临床前模型中发现共生细菌可以调节肿瘤微环境，提高对CpG-寡核苷酸免疫治疗的反应。在另一项研究中，Véizou M等人在小鼠和人身上，都证实了B.thetaiotaomicron或B.Fragilis与CTLA-4阻断剂的疗效有关。他们还提到，抗生素(ATB)治疗可能会削弱CTLA阻断剂在黑色素瘤小鼠模型中的疗效。同年，Sivan 等人在抗PD-L1环境中报告了类似的发现。他们注意到，来自两个不同环境的基因相同的小鼠在肿瘤生长速度和对抗PD-L1治疗的反应方面显示出显著的差异。这种差异可以通过粪便移植(FMT)或共生来消除，也可以通过口服双歧杆菌来消除。然而，与小鼠相比，患者肠道内的驻留微生物群要复杂得多，差异也大得多。在一项真实世界的研究中，Gopalakrishnan等人调查接受抗PD-1治疗的黑色素瘤患者的肠道和口腔微生物谱。免疫治疗反应良好的患者表现出较高的肠道微生物区系多样性和较丰富的反刍球菌科/链球菌属细菌。Routy等人在几个上皮性肿瘤患者中进行的另一项研究表明，粘液阿克曼氏菌的相对丰度与临床对ICIs的反应有关。口服粘液假单胞菌可提高PD-1的阻断效果。2019年，Shun Lu等人首先描述了中国非小细胞肺癌患者的资料。他们的结果进一步证实，更大的微生物群多样性可以作为一个潜在的生物标志物来预测对PD-1阻断的有利反应。

现在人们普遍认为，肠道内环境平衡对维持健康非常重要。抗菌药物会瞬间破坏肠道微生物群与宿主之间的平衡。在免疫治疗过程中，抗菌药物的使用与不良的临床结果有关。L.Derosa等人回顾了接受PD-1/PD-L1阻断或与CTLA-4联合阻断的患者的抗菌药影响。他们证明，在ICI治疗开始前30天内的抗菌药处方显著降低了非小细胞肺癌患者的PFS和OS。Routy等人还证实，接受抗生素治疗的NSCLC患者的PFS和OS较短。然而，抗菌药物在限制免疫治疗效果方面的作用仍然知之甚少，而且不能排除那些需要抗菌药物的患者是那些表现状况较差、合并症较高或预后较差的肿瘤患者(如中央肺癌)。然而，一种可能的解释是，抗菌药物改变了患者肠道微生物群的组成。在一项使用CTLA-4阻断的研究中，Chaput N等人研究发现，在ipilimumab治疗前给予抗菌药物并不影响一小部分转移性黑色素瘤患者的基线优势菌。在设计未来的研究之前，必须确定什么剂量的抗生素足以平衡肠道微生物区系，以及失调可能持续多长时间。除了机制不清楚之外，重要的是要强调抗菌药在癌症治疗中的潜在有害作用。表7提供了上述研究的摘要。

随着这些新的进展，肠道微生物群在预测免疫治疗反应以及成为癌症患者治疗靶点方面的潜在潜力已经被认识到。Tanoue等人最近分离出一个由11个细菌菌株组成的联合体，它们共同作用于诱导IFNγ+CD8T细胞，并促进ICI在同基因肿瘤模型中的疗效。未来，确定这些“有利”细菌是否能在非小细胞肺癌患者中引发抗肿瘤免疫反应将是很重要的。

专家观点：初步数据表明，较高的微生物群多样性可能成为非小细胞肺癌对PD-1阻断的有利反应的潜在生物标记物。此外，在免疫治疗期间使用ATB与不良的临床结果相关。需要前瞻性调查和精心策划的真实世界数据。

Small cell lung cancer, malignant pleural mesothelioma and thymic epithelial tumors

PD-1/PD-L1检查点抑制剂在广泛期小细胞肺癌患者中的作用已经在一线治疗和其他治疗中进行了研究(表8A)。两项III期随机研究一致证明，PD-L1抑制剂atezolizumab(IMPOWER 133试验)或durvalumab(CASPIAN试验)与一线铂-依托泊苷化疗相结合，是治疗广泛期小细胞肺癌的有效且可耐受的前期策略。两项试验均显示中位OS相对改善2~3个月，HR在0.70左右，1年生存率提高10%以上，均以免疫加化疗为主，IMPOWER 133试验中仅联合治疗可改善PFS。值得注意的是，PD-L1或TMB不是预测小细胞肺癌ICI疗效的生物标志物。尽管FDA最近批准nivolumab和pembrolizumab都作为三线治疗，但二线治疗的随机试验得出的阴性结果并不支持在经治的，未选定人群中系统地使用单一药物ICI。尽管nivolumab联合ipilimumab最初在这类患者中显示出很有希望的活性，但CHECKMATE 032试验的随机队列最近的结果没有显示出与单独使用nivolumab相比有任何OS差异。支持nivolumab和ipilimumab联合使用的更大疗效仅限于在这项研究的综合回顾性探索性分析中评估的高TMB患者的亚组，因此需要在更大的数据集上进行前瞻性验证(Checkmate 331，Checkmate 451)。最后，现有的证据支持生物标记物驱动的研究的需要，这可能有助于选择从ICI治疗中高水平临床获益的小细胞肺癌患者(表8A)。

几项试验正在调查ICI在晚期恶性胸膜间皮瘤(MPM)患者中的作用，无论是作为单一药物还是联合使用(表8B)。在一线化疗失败后，以PD-(L)1轴为靶点的不同药物作为单一药物使用时，已经观察到了良好的活性。然而，这些令人鼓舞的结果在最近的一项III期试验中并未得到证实，该试验将pembrolizumab与二线标准化疗进行了比较，该试验未能显示两种治疗药物之间的生存率的差异。联合抗PD1/PD-L1+抗CTLA-4在补救性治疗中成为一种有效且可耐受的策略，正如MAPS2试验记录的那样，接受nivolumab加ipilimumab治疗的患者中有三分之一在2年内存活。这些证据支持NCCN在二线治疗中的建议。而一项随机的III期试验(CheckMate743)目前正在招募治疗初治的MPM患者。根据II期单臂DREAM研究的初步结果，在铂类化疗的基础上加用durvalumab预计1年生存率为65%，目前有几个随机试验正在研究前期免疫-化疗组合，这些研究的结果仍在等待中。在这种疾病中，由于PD-L1的低表达和TMB的低水平，设计生物标记物驱动的联合策略仍然是未来临床研究的真正挑战。

胸腺上皮肿瘤(TET)很少见(0.15-0.32例/百万)，胸腺癌(TC)约占TET的10%-15%。对于不能切除或没有标准二线治疗的复发性胸腺癌，推荐铂双联疗法作为一线治疗。在TET中，TC的PD-L1的表达率为36%~75%，但PD-L1表达的预后和预测价值仍存在争议。在TC中，四种不同抗体(SP142、SP263、22C3和28-8)的PD-L1染色模式显示高度一致。这一证据促使人们评估免疫疗法在TET中的作用，主要是在TC中，因为自身免疫性疾病在TC患者中并不常见(表8C)。一般来说，先前治疗的TET患者的ICI报告的RR为20%，中位PFS为4个月，PD-L1的表达与疗效之间存在相关性。

专家观点：在广泛期小细胞肺癌中，ICI和化疗的一线治疗现在是一个新的临床上合理的治疗机会，但获益仍然有限。然而，小细胞肺癌各亚型对治疗的反应不同，以及当前治疗受益的持久性有限，突显了在实验室和临床上探索新的生物标记物指导的治疗策略和治疗组合的迫切需要。ICI在恶性胸膜间皮瘤中的作用在很大程度上仍不明确，而且有前景的关键数据只有部分通过随机研究得到证实。甚至比在其他肿瘤类型中更相关的是，确定受益的亚组仍然是优先事项。在接受TET治疗的患者中，ICI显示出有希望的活性，这需要在前瞻性研究中进行进一步的研究。

Where are we going from here?

更好的免疫治疗反应预测指标对于免疫治疗的最佳使用至关重要。虽然PDL1和TMB都可以用来选择患者进行治疗，但大多数患者不会基于这两个生物标志物而符合理想的情况，而且现在很清楚，耐药性可以通过多种机制产生。此外，将癌症基因组信息与肿瘤微环境的细胞成分相关联，可以使用合理设计的联合疗法。虽然免疫-化疗联合治疗的临床获益允许治疗所有晚期非小细胞肺癌和小细胞肺癌患者，但希望随着更多的个性化以及多种免疫疗法或免疫疗法与靶向甚至细胞疗法的新组合的发展，这些结果将会得到改善。随着对生物学有了更好的了解，我们应该很快就能个性化免疫疗法。免疫治疗作为一个领域到目前为止还处于初级阶段，现在的挑战将是更好地针对正确的免疫疗法，在正确的时间针对正确的免疫微环境。

Future agents and strategies in the immune-oncology space

尽管ICI对晚期非小细胞肺癌患者有长期获益，但对ICIs失败率的解释是原发性和继发性耐药。正在开发新的药物和/或策略来克服这些耐药机制。这些方法可以概略地分为五大类。

首先，靶向PD-(L)1周边的免疫检查点。原理上，在抗原识别和激活T细胞受体/MHC复合物后，需要共刺激和共抑制信号。旨在操纵共刺激信号的药物(例如。OX40、CD40、CD70、ICOS、CD137)或共抑制信号(例如。LAG3、TIM3、TIGIT、JAK、STAT3)通路因此被开发出来。初步疗效迹象已在早期试验中报告，几项III期试验已经计划进行。此外，NK细胞参与的免疫检查点的调节(例如，(NKG2A)也在探索中。

第二，调节微环境的“免疫新陈代谢”。正在探索几个靶点(例如，IDO、CD73等)，在全球范围内旨在调节限制T细胞活性化合物(色氨酸、腺苷)的活性，从而降低免疫耐受性。几种药物正在开发中，结果令人鼓舞，主要是与ICIs结合使用。

第三，通过靶向DNA修复途径或新一代疫苗，提高对肿瘤相关抗原的免疫应答(使冷肿瘤变热)。疫苗的各种方法，在技术上或多或少是先进的(例如，树突状细胞疫苗、肽疫苗、DNA/RNA疫苗、溶瘤病毒)已被研究过。由于单独给药的效果有限，现在疫苗主要是与ICIs或其他免疫调节剂联合开发的。

第四，通过体外操作、扩增和回输来设计高活性T细胞。最著名的例子是嵌合抗原受体(CAR)T细胞，但也可以使用其他方法(例如。肿瘤抗原特异性TCRs)。这一方法在癌基因诱发性肿瘤中的发展(例如EGFR突变，ALK重排)或在胸部疾病中表达的其他特异性靶点(例如mesothelin，ROR1，MUC)很有吸引力。到目前为止，已经报道了一些令人鼓舞的临床前和临床结果。

第五，克服宿主的“免疫破坏”特性。据报道，与寄主有关的几个因素会影响ICIs的活性(例如。类固醇、抗生素等)。具有潜在机会操纵其组成(通过抗生素、粪便移植)的微生物群在多个水平上有助于增强先天免疫和获得性免疫，这一点也很重要。

专家观点：研究人员和制药公司应该促进对这五个主要类别的研究：靶向PD-L1周边的免疫检查点，调节微环境的“免疫新陈代谢”，通过靶向DNA修复途径或新一代疫苗来改善针对肿瘤相关抗原的免疫反应(使“冷”的肿瘤“热”起来)，设计高活性的T细胞，以及克服宿主免疫破坏的特征，包括微生物群的操纵。

来源：知识城邦

作者：摇树小蚂蚁