【上尿路尿路上皮癌的诊治】肾盂鳞状细胞癌的诊治分析

来源：中华泌尿外科杂志公众订阅号

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作者：黄吉炜1 蔡兴韫1 王早宇2 蔡文1 钱宏阳1 陈勇辉1 张进1 陈海戈1 曹明1 薛蔚1 黄翼然1

作者单位：

1上海交通大学附属仁济医院泌尿外科

2上海交通大学附属仁济医院病理科

引用本刊：

黄吉炜，蔡兴韫，王早宇，等. 肾盂鳞状细胞癌的诊治分析[J].中华泌尿外科杂志，2020，41（5）：348-351. DOI：10.3760/cma.j.cn112330-20200309-00173.

摘要

目的

探讨肾盂鳞状细胞癌的诊治特点及预后。

方法

回顾性分析2007年6月至2019年9月上海仁济医院收治的28例病理检查确诊为肾盂鳞状细胞癌患者的临床资料。男19例，女9例。中位年龄56岁。临床表现为肉眼血尿18例，腰背痛11例，腹部包块1例。28例均行CT或MRI检查，发现肾盂或肾占位26例，肾内大量积液2例。2例行PET-CT检查，发现骨转移1例。术前诊断为肾盂肿瘤13例，肾肿瘤13例，肾脓肿2例。合并肾结石或肾盂结石19例。28例均行手术治疗，根治性肾切除术13例，根治性肾输尿管切除术12例，姑息性切除术1例，脓肾切除术2例。术中发现肿大淋巴结9例，行局部淋巴结清扫术。

结果

病理检查结果显示，肿瘤平均直径8.5 cm；高分化9例，中分化11例，低分化8例；pT2期1例，pT3期15例，pT4期12例；淋巴结转移9例；合并肾静脉癌栓5例。免疫组化染色检查共同特征为CK5（+），34βE12（+），p63（+），CK20（-），GATA3（-）。术后12例行放疗、化疗或免疫治疗。中位随访时间6（1～80）个月，中位生存时间为10个月。15例死亡，均死于肿瘤进展。

结论

肾盂鳞状细胞癌是一种罕见且高度恶性的肿瘤，与长期肾结石、尿路积水、慢性炎症等因素有关，诊断基于术后病理检查，免疫组化染色检查CK5、34βE12和p63（+）有助于鳞状细胞癌的诊断。本病确诊时常处于进展期，手术是首选治疗方式，但是复发和转移风险高，预后极差。

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肾盂肿瘤占尿路上皮肿瘤的4%～6%，约90%的病理类型为尿路上皮癌[1]。发生在肾盂的鳞状细胞癌临床罕见，多与结石、感染等慢性刺激导致的尿路上皮鳞状化生相关，具有极高的侵袭性和转移风险，预后极差[2-3]。目前，国内文献尚缺乏有关肾盂鳞状细胞癌的大样本量研究。本研究回顾性分析2007年6月至2019年9月上海仁济医院收治的28例肾盂鳞状细胞癌患者的临床病理特征、诊疗经过及预后等资料，以减少对本病的误诊和漏诊，提高疾病管理水平。

对象与方法

一、一般资料

本组28例，男19例，女9例。中位年龄56（20～78）岁。病程2周～10年。临床表现为肉眼血尿18例，腰背痛11例，触及腹部包块1例。患者既往均无恶性肿瘤病史以及化疗或放疗史。

术前行B超检查28例，发现多发肾结石10例，单纯性肾鹿角形结石9例，此19例均伴有同侧重度肾积水。术前行CT检查24例，MRI检查4例。提示肾盂或肾占位性病变（图1）26例，其中诊断为肾盂肿瘤13例，肾肿瘤13例；提示多发结石伴大量积液、肾实质变薄、肾内结构紊乱2例，均有经皮肾穿刺引流术史，引出浑浊脓性液体，结合临床诊断为肾脓肿。行核素肾图检查18例，均提示患侧肾功能降低，中位GFR 15.6 ml/(min·1.73 m2)。行PET-CT检查2例，提示合并输尿管上段占位、腰大肌转移、骨转移、多发淋巴结肿大1例。术前行膀胱镜检查13例，膀胱黏膜及输尿管膀胱开口处均未见明显异常。

二、手术方法

术前诊断为肾盂肿瘤者13例中，12例行根治性肾输尿管切除术+膀胱袖口状切除术；1例因肿瘤侵犯腰大肌和伴骨转移，行姑息性肾切除术+输尿管上段切除术。术前诊断为肾肿瘤者13例均行根治性肾切除术。上述26例中，术中发现肿大淋巴结者9例，行局部淋巴结清扫术；余17例未行淋巴结清扫。术前2例诊断为肾脓肿者均行脓肾切除术。

结果

本组28例术后病理检查大体标本见患肾明显增大，肾盂扩张明显，肿瘤呈浸润性生长，边界不清，切面呈鱼肉状。肾实质破坏明显，伴广泛坏死2例，肾周脂肪及肾间质慢性炎症3例。肾盂、输尿管与周围组织严重粘连，2例剖开患肾见大量脓性乳白色稠厚干酪样物。肿瘤浸润肾实质27例，侵犯肾周脂肪等邻近组织12例。肾门旁或腹主动脉旁淋巴结转移9例。合并癌栓形成5例，均局限于肾静脉，未累及下腔静脉。镜下观察，可见嗜酸性胞质的角化鳞癌细胞，多数伴炎症细胞浸润（图2A）。28例免疫组化染色检查共同特征为CK5（+）、34βE12（+）、p63（+）（图2B）、CK20（-）、GATA3（-），符合鳞状细胞癌表型。28例病理诊断均为鳞状细胞癌，高分化9例，中分化11例，低分化8例；pT2期1例，pT3期15例，pT4期12例。

本组行术后辅助化疗5例，方案为吉西他滨+顺铂，其中吉西他滨1 000 mg/m2第1、8天静脉滴注；顺铂70 mg/m2，第2天静脉滴注；28天为1个周期。辅助放疗4例，剂量50 Gy/25 Fx。放疗联合免疫检查点抑制剂治疗1例，方案为特瑞普利单抗240 mg，术后第3、6、9周首天使用，静脉滴注。

本组28例以门诊复诊及电话形式进行随访。中位随访时间6（1～80）个月。15例死亡，14例死于术后肿瘤复发或转移；1例死于术后肿瘤快速进展，该患者术前诊断为肾脓肿，行脓肾切除术后因严重感染无法控制、原发病进展及肿瘤引起的类白血病反应，最终发生严重内环境紊乱和多器官功能衰竭，于术后1个月内死亡。中位生存时间10个月。

讨论

肾盂鳞状细胞癌临床罕见，仅占上尿路恶性肿瘤的0.7%～7%[1-3]。文献报道的平均发病年龄为56岁，发病率无性别和侧别差异[2，4]。本组患者中位年龄56岁，男性患者占67.9%，可能与男性罹患尿路结石的风险更高[5-6]相关，也与该病的罕见性导致纳入研究的样本量有限相关。

一般认为肾盂鳞状细胞癌的发生可能是由长期或反复发作的尿路结石、肾盂积水、感染和慢性炎症等因素所致[2-4，7]。尿路上皮所受的慢性刺激通过诱发鳞状上皮化生，最终可发展为癌变。据报道，50%～80%的肾盂鳞状细胞癌合并结石、感染及炎症[2-3]。文献报道的其他独立危险因素包括：内源性和外源性的化学物质、维生素A缺乏、吸烟、滥用镇痛药、激素分泌失衡、放疗、移植肾的慢性排异反应等[2，7-9]。Mizusawa等[10]报道马蹄肾的肾盂鳞状细胞癌发病率是正常结构肾脏发病率的3倍，因为前者罹患尿路结石或感染的风险显著增加。本组中合并单发或多发结石者19例（67.9%），病程最长者10年；肾实质严重感染2例；术后病理检查证实患肾实质慢性炎症3例；患者均无化疗药物使用史、放疗或放射源性物质接触史、泌尿生殖系统畸形等。

肾盂鳞状细胞癌早期诊断困难，多数患者确诊时已处于进展期。临床表现缺乏特异性，多为肉眼血尿、腰背部胀痛、腹部不适或触及包块等。也有部分患者无明显症状，因体检发现异常而就诊。晚期可能出现包括贫血、恶病质、高钙血症等全身症状[2，11]。泌尿系B超检查可能仅提示结石及其引起的尿路阻塞、肾积水，而诊断肾盂或肾实质占位性病变的敏感性较低[12-13]。CT或MRI检查对于肾盂肿瘤或肾肿瘤的诊断率较高，本组诊断率达92.9%，但难以通过影像学表现与尿路上皮癌相鉴别。对于中晚期（pT3～pT4期）病变，术前判断肿瘤来源于肾盂或肾实质存在一定困难。结合本组病例，对于术前存在长期结石、慢性炎症，有淋巴结转移，肾癌影像表现不典型者，需要警惕鳞状细胞癌的可能性。

核医学检查的应用有助于提高肾盂鳞状细胞癌的诊治水平。PET-CT检查有助于鉴别良恶性病变[14]和评估有无转移性病灶。放射性肾图检查通过反映患侧及健侧肾小球滤过率，从而评估手术可行性。考虑到上尿路肿瘤常与膀胱癌相关，怀疑肾盂肿瘤时应常规行膀胱镜检查，以除外膀胱同时存在病灶的可能性。输尿管镜检查和镜下活检有助于对影像学检查存疑的患者进一步确诊，但存在肿瘤种植和播散风险，因此不作为常规检查项目。本组行膀胱镜检查13例，未发现合并膀胱肿瘤的患者。

病理检查是确诊鳞状细胞癌的金标准。鳞状细胞癌的诊断应是具有鳞状上皮分化的癌组织是肿瘤的唯一组织病理学成分，若同时出现尿路上皮癌成分则应诊断为尿路上皮癌伴鳞状分化[15]。鳞状细胞癌组织在镜下可见具有丰富的嗜酸性胞质和细胞间桥的角化癌细胞，在肾实质中可以形成不规则的条索状浸润灶[4，16]。免疫组化染色检查出现CK5、34βE12和p63阳性支持鳞状细胞癌诊断，而在尿路上皮癌中表达的CK20、GATA3和Uroplakins则为阴性或仅局灶阳性。此外,应注意根据病史及相关检查鉴别转移性鳞状细胞癌。对于术前影像学检查未提示明显占位性病变，但有长期肾结石，尤其是多发结石、鹿角状结石及伴严重尿路积水、感染的患者，行肾切除术或肾盂切开取石术时应仔细探查，若发现可疑新生物应予以切除、行冰冻病理检查，以降低漏诊率。

手术应作为肾盂鳞状细胞癌的首选治疗，推荐行根治性肾输尿管切除术+膀胱袖口状切除术[2-3，17]。有学者提出将放疗及以顺铂为基础的化疗纳入肾盂鳞状细胞癌的综合治疗策略，但尚无证据表明化疗能改善患者无进展生存期和总生存期[2-3]。近年来，免疫治疗作为一种被证实能提高多种恶性肿瘤客观缓解率的新兴治疗方法，已应用于多项尿路上皮癌的临床试验中[18]，但目前没有针对尿路上皮鳞状细胞癌的研究，因此免疫治疗的具体疗效有待进一步研究证实。

肾盂鳞状细胞癌多为高级别、浸润性肿瘤，确诊时常处于pT3～pT4期，术后短期内肿瘤复发和转移风险高，合并肾静脉或下腔静脉癌栓往往提示预后不良。Holmäng等[2]报道肾盂鳞状细胞癌的5年生存率仅为7.7%；Berz等[19]指出肾盂鳞状细胞癌相较于尿路上皮癌具有更高的临床和病理分期，中位生存时间差异显著，分别为10个月和63个月。本组患者以pT3期（53.6%）、pT4期（42.9%）为主，pT2期仅1例，提示本病早期诊断困难。合并肾静脉癌栓5例，4例均于术后1年内死亡。

总之，肾盂鳞状细胞癌是一种罕见且高度恶性的肿瘤，常合并结石、尿路积水和感染，早期诊断困难，单纯通过影像学检查可能漏诊、误诊。本病确诊依靠病理检查，癌组织为无尿路上皮癌浸润的鳞状上皮细胞，免疫组化染色检查CK5、34βE12和p63阳性支持诊断。本病确诊时常处于进展期，中位生存时间仅10个月。手术是首选治疗方式，但是复发和转移风险高，预后极差，后续辅以放、化疗及免疫治疗等或能改善预后。

参考文献（略）

原创声明

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