大咖说放疗：哪些人适合质子治疗？智慧放疗又是什么？

来源：中国抗癌协会肿瘤防治科普平台

大咖直播系列第七期，我们非常荣幸邀请到中国工程院院士、山东省肿瘤医院院长：于金明教授，为大家详细解答肺癌精准放疗的关键问题。特别感谢参与文字整理的两位志愿者蓓蓓和蚂老师；完整视频可在人民好医生App上搜索回看。

菠萝：请您介绍一下放疗在肺癌治疗里的价值，以及什么样的患者比较适合用放疗？

于教授：很多人对放疗不是很理解，1995年欧洲一本放疗杂志上有篇文章论述了放疗、化疗、手术对于肿瘤治愈的价值。文献中报道当时的肿瘤五年生存率是45%，其中22%靠手术治愈，18%靠放疗，而内科仅有5%。可见放疗的地位是很高的，治愈率很高，而且病人治疗后生活质量很好。

对于肺癌来说，放疗在肺癌的全程都有作用，不管是I期，还是II、III期有区域淋巴结有转移，以及IV期远处转移。现在的观点认为：如果是I期的肺癌，立体定向放疗（SBRT）和手术是能够媲美的，特别是早期肺癌立体放疗加联免疫，这在国内、国外都有很多文献。对于局部晚期、不能手术的病人，同步放化疗已经成为美国安德森癌症中心的指南标准。对于4期寡转移的患者，化疗、靶向治疗、免疫治疗之后用放疗巩固，结果也很好。

最近免疫治疗联合放疗，对于晚期转移病人的中位生存率已经到40个月以上，这就说明，完全可以通过以放疗为主的联合治疗，使晚期肺癌成为一个慢性病。WHO定义慢性病是五年生存率达到50%，也就是说，肺癌可以和高血压、糖尿病、心脏病一样，靠药物治疗维持较好的生活质量。这就是放疗在肿瘤治疗、在肺癌治疗中的地位。

菠萝：射波刀、伽玛刀，它和普通放疗有什么区别？

于教授：万变不离其宗。放疗的老祖宗是伦琴，1895年他发现了X射线，放疗也是基于X射线发展的，再到后来发展到钴60，这基于γ射线，二者都是光子束。现在用处最广的就是医用直线加速器。射波刀、伽玛刀、TOMO等都是精准放疗的一种方式，属于放射治疗的范畴。质子治疗是另一类，相对更为昂贵的一种技术。

菠萝：您是国内精准放疗积极的倡导者，也是创造者。精准放疗的“精准”两字体现在什么方面呢？

于教授：最早是1995年，我在《中华肿瘤》杂志提到精确放疗，之后才是精准。精确首先是要保证放疗的靶区画得准，其次是射线照得准。怎么能够使放射线最大限度地打中靶子消灭敌人，同时最大限度地保护周围的正常组织，这就叫精确放疗。精准放疗和精确放疗有其共性的东西，精准放疗更加入了分子水平、基因水平的一些概念。

菠萝：精准放疗这个概念是对所有的癌症都适用吗？什么样的人更能获益？

于教授：对精准放疗来说，肿瘤照射靶区越复杂，效果越好。对精准放疗和传统放疗做一个形象的比喻：传统放疗就是丢过去一个炸弹或者原子弹，不管好人、坏人统统杀死；精准放疗像生物制导的导弹一样会定点爆炸，选择性地、个体化地攻击目标，而最大限度地保护了这个靶区或者肿瘤周围的正常组织。

菠萝：放疗作为综合治疗的一部分，和其他治疗例如手术、化疗联合使用时，顺序很关键吗？

于教授：当放疗治疗出现瓶颈的时候，我们应该优化治疗方案。

首先优化剂量，这个已经得到了答案，单次剂量高的理论上疗效要好很多，例如现在的SBRT立体放疗，就是每次给一个非常高的剂量，甚至比传统剂量高出十倍，但生物学性是好的。

第二是优化靶区，通过CT、PET-CT等等使靶区勾画的更准。

第三就是顺序，放疗和不同的治疗手段联合的顺序。单纯的放疗受到很多限制，“放疗+”是放疗发展的趋势。每一种治疗方式都有它的局限性，它和不同的治疗技术相加时，我们就根据肿瘤的病灶不同、所在器官的不同、治疗手段是姑息还是根治的不同、肿瘤的生物学行为的不同，来决定是先放疗、后放疗还是同时放疗。

例如病人是3期非小细胞肺癌，手术切不掉，这种情况从80年代就发现，单纯放疗、单纯化疗或者先化疗再放疗、先放疗再化疗的续贯治疗，远远不如同步放化疗的效果好。因为这种3期、局部晚期的患者存在两个高危因素：局部控制不住、局部失败的几率大；肿块大淋巴结转移、远处转移的几率高。两个高危因素并存的情况下，就要放化疗同步做。

如果病人手术后淋巴结转移为N2，原发灶已经切掉，切的还比较干净，但是他还需要放疗，因为他局部失败的几率还是蛮高的，15%以上甚至更高。这种情况下，因为手术是局部治疗，建议先化疗做全身治疗，化疗结束后再辅助放疗。放疗的顺序取决于肿瘤的临床病理、一般状况以及它的生物学行为来综合的、个性化确定，而不是一概而论。

菠萝：在最开始的治疗方案制定里面，是不是最好有放疗科医生参与？

于教授：MDT（多学科综合讨论）在我们医院已经开展起来，每周三下午三点半开始，70-80多个前一周在我们医院住院处有登记的病人，全部由内科、外科、放疗科、影像科、病理科等等几十个专家集体一一讨论，使所有病人的治疗都达到标准化、规范化和同质化，收到了很好的效果。

菠萝：听说MDT推广的一个挑战在于不同科室的医生之间有利益的冲突、自尊心的冲突，您觉得这能在全国各地推广吗？

于教授：一定要有行政干预。我们这里一开始大家也不接受，有的医生自己治疗不规范，他就反对讨论，但反对没用。不是医生想不想递交病例，而是只要住院处接收病人住院，我们就要拿过来讨论。有人不高兴，慢慢他就习惯了。慢慢就规范了他的治疗，这样就避免了各自为战。

我经常说：科室是医院的，不是你家自留地想种什么种什么。肿瘤是非常复杂的，它是一个公认的多学科治疗的综合体。我们国家肿瘤治疗最大的挑战是“规范”。

我们院每星期一下午是乳腺癌全院MDT；星期二是食管癌；星期三是肺癌；星期四是肝胆胰肿瘤。针对这四个癌种的病人，我们的会议MDT已经做到100%覆盖；争取再通过2年的时间，覆盖所有住院病人。我们相信应该能够做出中国特色，山东肿瘤的特色。

菠萝：对于早期或者中晚期肺癌，放疗的时长是怎样一个节奏？

于教授：放疗不存在周期的问题，就是分为根治性放疗和姑息性放疗两类。

姑息放疗目的是延长生存、提高质量；根治性放疗的目的就是治愈。治愈就是一次性的，在第一次治疗的时候，一定要达到根治剂量。肿瘤治疗失败以后，再去打补丁式的治疗就非常困难了。所以常常强调规范诊疗的原因，就是肿瘤患者往往只有一次机会。一次治疗机会是错误的，那将来很难弥补，这是肿瘤的特殊性。如果是根治性放疗，不管是照5次、10次的大分割，还是照30次左右的传统分割，我们就希望通过这一个疗程的治疗，能够彻底治愈。这是当今放疗治疗的标准理念。

菠萝：肺癌患者在做放疗时，有什么需要特别注意的？或者有哪些并发症是需要留意的？

于教授：首先，肺癌放疗前需要戒烟。其次，放疗中，因为肺是一个动的器官，我们要保证做到在定位的时候和在放疗的时候，肺的呼吸是一致的。当然我们也想了一些办法，例如ABC（主动呼吸控制），还有一些其他的办法，但一般情况主要靠病人自己自主呼吸、平静呼吸。

另外，放疗后最怕感冒，因为感冒会增加放射性肺炎的发生概率，或者加重放射性肺炎病情。放疗最可怕的地方，特别是放化疗同步治疗中，第一是放射性肺炎的发生；第二是放射性心脏损伤。

放射性肺炎一般在放疗当中就有可能发生。当然现在新的放射治疗技术，放射性肺炎的发生机率越来越低，但是这种机率还是有5%-10%，只是轻重不同而已。放射性心脏损伤往往不是即时发生的，是放疗以后半年、一年甚至更长时间，慢慢地冠状动脉的损伤，或者心肌小血管的损伤，或者心肌内壁的损伤等等，而产生慢性的血液性疾病。

这两个放射的并发症是比较可怕的，但是严格来说，我们都能通过CT定位、MR定位、PET定位以及很多预测，特别是新的放疗技术，对靶区的剂量投置的很高而靶区周围的敏感组织受损很小，都能相对比较好地规避放射性损伤的发生。

菠萝：质子治疗是很新的一种治疗方法，您能介绍一下它吗？以及它为什么这么贵？

于教授：从质子的防护到产生质子，都很贵。一个质子中心，需要投资30个亿，因为它不是民建项目，而是相当于一个核电项目，防护非常严格，4.5米的钢筋混凝土，一个质子中心仅质子区的钢筋就是5000吨，造价非常高。另外，质子是有质量的，要反复循环把质量加速推出来，造价是比较大的。

质子治疗很贵，那它好在哪里？它有一个很好的物理效应，叫布拉格峰（Bragg Peak）。我们能够控制布拉格峰的深度（距身体表面的距离），在这个深度射线很快就衰减到很小，甚至衰减到零。这样的话，我们控制它照射肿瘤，肿瘤后面的正常组织损伤马上就骤减，甚至减到零。就像导弹一样，定点爆破，只在肿瘤区域剂量比较大，而对肿瘤周围的正常组织损伤很小。

质子治疗当然非常好，但是肿瘤失败并不都是局部失败，很多是远处转移。对远处转移，质子是没有办法的，质子治疗也要联合其它的全身系统性的治疗手段，比如化疗、靶向、免疫、内分泌等。

菠萝：就是说，质子不是像某些宣传的那样，是一个万能的神药。

于教授：绝对不是神药。虽然我们医院的质子治疗中心已经批了，但我一直说要客观、公正、公平地看待每一种治疗技术。

菠萝：那请您介绍一下，在您看来，哪些肿瘤是最适合质子治疗的？

于教授：我认为有这么几类：

一是针对儿童肿瘤，儿童要生长发育，所以保护儿童的正常组织比成人重要得多，而且大多数儿童肿瘤都是适合质子治疗的。

第二是发生在敏感器官上的成人肿瘤，比如脑瘤、脊髓的肿瘤，质子治疗都比传统的光子要好，对肿瘤的控制率高，对肿瘤周围敏感组织的损伤小。其它复杂器官的肿瘤，或者肿瘤非常复杂。举个例子说，胰腺的周围是小肠、肝脏这些器官，质子有特殊的物理剂量分布优势，对胰腺癌就很实用。

不过一般来说，我们传统治疗能够做到的，也不一定都要做质子治疗，要基于我们对病人做的个体化的、综合的评价，否则就是过度消耗医疗资源。这是一个多学科介入的治疗方案。

菠萝：非常期待您那边能接受儿童肿瘤患者。因为中国虽然有几个地方做质子治疗，但他们都不做儿科，很多孩子比较无助。下面一个问题，以前我们都认为质子治疗是局部治疗，但后来发现有所谓的“放疗远端效应”。什么是“放疗远端效应”，以及现在学界怎么看待它和免疫治疗的关系？

于教授：放疗和免疫的联合，最早可以追溯到Doctor Paget，我们知道派杰氏病就是以他的名字命名的。当年他对肿瘤提出“土壤和种子”学说，现在看来是非常正确的。“土壤”，就是免疫微环境；“种子”，就是癌细胞。我们现在的化疗、放疗、靶向治疗都是对准肿瘤这个种子的，唯有免疫是对准“土壤”的。所以它们两者的结合，免疫结合放疗、结合化疗、结合靶向，是有非常好的生物学基础的。

放疗加免疫，有两大优势。第一个优势就是放射远端效应。用射线照射肿瘤以后，肿瘤细胞凋亡，释放抗原，然后就会产生抗体，使淋巴结内的淋巴细胞分化成免疫杀伤T淋巴细胞。它们可以随着血液循环出来，在原发灶之外引流到转移灶，就是“远隔效应”，有人也翻译成“远端效应”。

第二个优势是放射免疫的记忆效应。这个地方原来放疗过，再用免疫疗法时，效果比没有接受过放疗的要好。国外的临床研究已经明确证实了这个远端效应和记忆效应。所以我认为，免疫与其它治疗手段的联合，也就是“免疫+X”，是未来肿瘤治疗非常有前景的趋势。

菠萝：最近免疫治疗出来以后，感觉放疗又焕发了新的青春，用法变得更加复杂。

于教授：对于早期患者，放疗加免疫是好上加好。对一些局部转移的肺癌，放化疗同步，再加上免疫，那就是锦上添花。对于四期的寡转移，免疫治疗以后再进行放疗，或者先放疗再进行免疫治疗，效果非常好，我们叫出奇制胜。所以，免疫治疗同样需要抱团取暖，目的是提高疗效，克服耐药。

菠萝：您刚才提到了“寡转移”这个概念，能解释一下么？

于教授：95年的时候就有美国学者提到“寡转移”的概念，当时的标准是“转移小于等于3个器官，小于等于5个病灶”。“寡转移”是介于无转移和多发转移之间、具有潜在治愈可能或治疗价值的一类肿瘤。因为他们做过研究，3个以下转移灶预后是非常好的，3到5个也还可以，但超过5个以上转移灶就很难了，预后就很差了。

目的是不能把“寡转移”患者看得跟晚期病人一样悲观，要更积极地治疗。美国MD安德森癌症中心则把“寡转移”的标准定为“小于等于3个病灶”。所以，寡转移病人是免疫加放疗、免疫加化疗、免疫加靶向的首选，因为这些病人是有潜在的治愈可能的，不能轻易放弃他们。

菠萝：那对于多发转移灶的病人来说，是不是放疗比手术的优势更大呢？

于教授：对于多发转移的病人来说，手术已经失去了指征，不能说肝上一个病灶切了，肺上一个病灶也切了。寡转移的病人，有很大几率在看不见的地方也有其它转移灶。所以对寡转移病人，我都是建议先全身治疗。如果病人没有骨转移的疼痛或者呕吐等比较急的转移征象，我还是建议先做全身治疗，比如免疫治疗。肿瘤缩小以后，同时把远处那些看不见的小的卫星病灶杀死以后，我再给他做局部放疗的巩固治疗，这是一个最佳选择。

菠萝：刚才您还提到了一个很重要的概念，“姑息放疗”，那放疗在这里意味着什么呢？

于教授：放疗分为两类性质不同的方式。另一类姑息放疗，目的就是延长患者的生存，提高生存质量，前提是这些病人已经不可能治愈了，我们尽可能延长他们的生存，尽可能改善他们的生存质量。譬如说，病人骨转移疼痛很厉害，我给他做放疗，可能第一次以后他就不疼了。也可能没有延长这些病人的生存时间，但他们的生存质量提高了，这也是达到了治疗目的。

这就要说到肿瘤疗效评判三个标准。第一个是Survival（生存），不管是PFS还是OS，生存延长了，这是一个“金标准”。第二是局部控制，虽然生存没有延长，但是局部控制高了，也是一个“金标准”。第三是quality（生存质量），虽然病人的生存时间没有延长，但是生存质量提高了，也是我们治疗的一个“金标准”。

菠萝：我看您最近的一些采访，从八十年代的“传统放疗”、九十年代的“精确放疗”、10年的“精准放疗”，到最近，您又提出“智慧放疗”，请您多解释一下吧？

于教授：“传统放疗”在八十年代是个两维概念，就是X光，很传统、很古老，疗效差，损伤大。2011年我在教授答辩的时候，还用过一张图，病人肺癌没治好，还得了放射性肺炎死掉了。这是当时传统放疗的局限。

之后我们有了CT、磁共振，在三维的层面上进行放疗，我们称作“精确放疗”。就是我可以在三维层面上，高分辨率的解剖层面上，更准确地画出靶区，更准确地投出射线。

“精准放疗”是在分子层面上，在X、Y三维层面上又加了生物的维度，可以说四维。我的放疗不是光基于临床的病理，而是基于分子和基因，效果就更好了。

2015年奥巴马提出了PMI（Precision Medicine Initiative，精准医疗计划）。“智慧医学”是指未来通过机器学习、深度学习，把几十个、几百个甚至几千个非常高级的医生智慧集合起来去做医疗计划。

把人工智能融合在里面，把影像医学、基因医学、人工智能都融在一起，肯定是超过某个医生自己做的计划方案的，称之为“智慧医学（Intelligent Medicine）”。这是一个发展方向，但我还是认为它很难完全取代人，它做出来以后还需要人去验证。智慧医学可以取代那些传统的、简单的、重复的劳动，譬如说影像诊断、病理诊断；而那些复杂的工作，它可以做人类的好助手、好参谋，但是没办法完全取代人类的工作。

菠萝：一位女士，双肺毛玻璃结节，观察了多年，结节在慢慢增大，而且有家族病史，所以后来做了手术，比较大的、靠外周的结节都切除了，病理出来确实是早期肺癌。那她其它地方还有一些较小的结节，考虑用放疗进行根治可以吗？

于教授：可以。肺的手术不能今年做了明年做，我也碰到过这样的病例，左右肺都做了切除。像这种毛玻璃结节，慢慢可能会发展成原位癌、早期浸润癌，应该跟立体放疗结合起来。一开始，看得见的、比较大的病灶用微创手术切掉，之后我强烈建议辅以立即放疗，更重要的是要密切观察、跟踪这些结节的情况。如果肿瘤增长缓慢，病人年龄又偏大，那我建议观察的时间可以更长一点。

菠萝：这位病人是鼻咽癌，转移到右肺胸骨，现在肺上有多发结节，但是都不大，以前是零点几（厘米），现在是一点几（厘米）。他现在已经做不了化疗，想做精准放疗，但他不知道应该找胸部放疗科还是头颈放疗科？他没提到是否复发，只说了转移到了胸骨和肺部。

于教授：我建议他做一个鼻咽镜看看鼻咽怎么样。如果鼻咽没有问题，就是肺上的结节的话，化疗打不了，或者化疗耐药了，找不到好的可用的化疗药了，我非常推荐“免疫加放疗”。肺上有多个结节，我可以选两到三个大一点的结节做立体放疗，同时给他免疫治疗。荷兰和美国MD安德森，以及我们把他们两家的合并分析以后的PEMBRO-RT研究显示，这样治疗的效果是非常好的。而且鼻咽癌是免疫治疗的“热”肿瘤，效果是很好的。我强烈建议这样试一下，如果可能的话，他可以带着片子来山东找我们看一看。

菠萝：非常感谢您。我看您也是非常认真，还在记笔记。下一个问题，您刚才提到的在建的质子中心，什么时候能向老百姓开放呢？

于教授：大家都很关注这个质子中心，是由山东省和济南市政府一起投资的，完全划归山东省肿瘤医院管理，这是政府对我们的高度信任。本来今年12月31号就应该能实现质子射线出束，但受疫情的影响，可能要到明年的6月才能对病人开展质子治疗。我们还有三台直线加速器，同时为质子服务的，今年年底可以治疗病人。

菠萝：大家都很关注的另一个问题，质子治疗的费用是多少呢？

于教授：费用的问题我们早就考虑过了，希望医保能报销三分之二或者一半，然后病人自己掏一半或者三分之一，或者病人自己买社会商业保险，最终控制在现价的三分之二或者二分之一左右。

菠萝：这个做好了以后有可能多方共赢。虽然我们不用神话质子治疗，但是让更多的人用得起，还是很重要的，尤其您提到的儿童肿瘤患者。另一位患者，17年查出肺癌，晚期已经转移了，因为没有突变不能做靶向治疗，所以只进行了化疗；19年11月出现恶心头晕，去医院检查发现脑转移，做了全脑的放疗，因为左右脑都有转移灶；现在放疗了30次以后，身体很虚弱，皮肤过敏严重，发现左脑转移灶从3点几厘米降到了2厘米，但是没有消失。那这种情况，您有什么建议呢？

于教授：第一，我建议他去做一个二代基因测序（NGS, Next-Generation Sequencing），如果没有ERGF、ALK这种驱动基因突变的话，看有没有罕见基因突变。第二个建议是看一下免疫指标——PD-L1的表达和TMB的情况，如果适合免疫治疗的话，我觉得试试挺好的。他脑内的病灶从3点几公分到了2公分，因为放疗之后肿瘤是慢慢消退的，所以如果没什么症状的话，可以慢慢观察。如果可以用一些营养神经和血管的药物，对放疗的副作用改善还是有效的，

菠萝：最后我想问一个问题，因为您是全国的人大代表，我想知道您现在最关注的民生问题是什么？

于教授：我一直在提“大病致贫”和“大病返贫”的问题。我差不多当了二十年人大代表，一直在呼吁这个问题。我很高兴地看到我们国家确确实实在这个方面做得进步很大。同时我也在呼吁，医疗保险、商业保险，应该尽快完善综合起来。光靠政府，政府是不可能完全cover（覆盖）这些大病的费用的。当然，不止中国，美国、欧洲，发达国家和发展中国家都没有真正解决这个问题。

直播花絮

除了专业交流，菠萝和于教授还聊了聊中外肿瘤治疗水平现状：

免责声明：本文基于疾病教育目的，不能代替医院就诊。意见仅供大家参考，具体治疗方式请咨询自己的主治医生。