【探索】价值导向型医疗视角下促进患者全程参与的探索

来源：中华医院管理杂志

文章来源: 中华医院管理杂志, 2020,36 (8):643-648

作者: 顾芳慧  王剑英  卢新璞  薛侃  仲西瑶  季加孚

DOI:10.3760/cma.j.cn111325-20200413-01088

摘要

价值导向型医疗提倡以患者为中心，充分考虑患者在诊疗全过程中的需求和体验，实现可控医疗成本下人民群众健康和医疗效果的提升。在此视角下，如何充分发挥患者的主体价值和核心作用，让患者真正参与到医疗相关活动，显得尤为重要。作者对患者参与医疗全过程的相关概念和具体路径进行梳理总结，并结合专家访谈结果，从促进参与健康水平监测、疾病及就诊信息的获取、医患共同决策、患者参与医疗安全、患者报告结局、参与自我管理、参与患者组织及相关活动等方面提出具体意见建议，以期为相关医疗实践和政策制定提供参考和依据。

2017年，世界经济论坛等［1］ 发布报告强调，全球正进入价值导向型医疗时代，价值导向型医疗革命近在眼前。与之相应，如何加强患者参与，真正发挥价值导向型医疗的潜力，也成为各国医疗政策和研究实践的热点话题。孔淑贞等［2］ 分析发现，相比国际社会围绕患者参与的理论基础、影响因素、参与方法、评估体系构建等问题的讨论，我国患者参与研究的深度和广度仍有待加强。现结合国内外研究进展和实践成果，在价值导向型医疗视角下，通过文献回顾和专家访谈相结合的形式，对患者参与医疗全过程的相关概念和重要经验进行梳理总结，提出可供参考的指导理念和行动框架，并探讨面临的机遇和挑战。

（一）价值导向型医疗：价值导向型医疗（value-based healthcare）由哈佛大学商学院迈克尔·波特等［3］ 于2006年提出。该理念提倡以患者为中心，充分考虑患者在诊疗全过程中的需求和体验，通过监控患者的医疗效果，控制医疗资源消耗和成本，并通过持续改进治疗方案等管理策略，为患者提供更高价值的医疗服务。波特强调，医疗服务价值取决于疗效结果，而不是所提供的服务数量。2017年，世界经济论坛联合医疗卫生领域相关力量，做出全球进入价值医疗时代的判断［1］。苏淑文和王冬［4］ 回顾发现，价值导向型医疗已先后成为美国、德国、芬兰等发达国家医疗管理改革的重要模式。我国政府、世界银行、世界卫生组织联合发布“三方五家”医改报告，明确将建设基于价值的优质服务提供体系作为医药卫生体制改革目标［5］。上述态势表明，在以价值导向型医疗指导医疗系统改革这一关键问题上，各国政府和全球医疗行业已达成一致。

（二）患者参与：美国研究学会（American Institutes for Research，AIR）将其定义为：患者及其家属与医疗专业人员积极合作，全面参与包括疾病诊治、医务管理、政策制定等医疗系统各个层面的工作，共同促进生命健康和医疗水平的提升［6］。这一理念最早可追溯至18世纪法国大革命时期［7］，受20世纪60年代消费者权利运动影响，以及医疗卫生领域的进步与发展，其内涵不断丰富和完善。世界卫生组织［8］ 于1978年国际初级卫生保健大会上发出“患者有权利也有责任参与自身医疗保健”的倡议，强调“选择权、参与权和尊严”对于个体的意义。2004年，世界患者安全联盟［9］ 启动患者参与患者安全（patients for patient safety，PFPS）行动计划，强调患者不是医疗服务的被动接受者，而应该是主动参与者和监督者，要充分发挥患者的主体价值和核心作用，通过患者主动参与行为，帮助医务人员减少和避免医疗差错的发生，提高医疗服务质量和安全。

（三）价值导向型医疗与患者参与：在价值导向型医疗变革浪潮中，强调通过患者参与实现价值共创的理念应运而生［10］。麦淑敏等［11］ 认为，价值共创强调患者与医疗服务提供者通过多方互动合作，发挥各自特长和优势整合医疗资源，实现医疗价值最大化，并共同分享价值。大岛等［12］ 实证研究也表明，患者参与度的提高能够在改善医疗的同时降低医疗费用。因此，无论就全球卫生体系变革趋势还是健康中国建设进程而言，医疗都不再只是医务工作者的独角戏。促进患者参与医疗全过程，不仅是提高人民健康生活水平和医疗服务质量的重要抓手，也是合理控制医疗成本、实现医疗服务价值最大化的必要手段。

二、促进患者参与医疗行动框架

（一）促进患者参与医疗行动框架的构建：徐筱蕾等［13］ 强调，患者参与医疗全过程，并不仅仅局限于医院就诊阶段，而是依时间顺序涵盖诊前、诊中和诊后等与医疗健康相关的所有阶段，具有明显的时间性。基于诊前、诊中、诊后的总框架，本节选取PubMed、知网、万方、维普等中英文数据库，以“患者参与”“patient participation”“patient engagement”为关键词，对所得文献进行梳理，并围绕价值导向型医疗这一根本命题，尝试提出并构建了包含健康水平监测、疾病及就诊信息获取、医患共同决策、患者参与医疗安全、患者报告结局、参与自我管理、参与患者组织及相关活动等7项过程事件的行动框架，见图1。

（二）促进患者参与医疗行动的实施路径：在前期工作基础上，邀请医疗服务和国内卫生管理领域专家开展咨询访谈。专家组共26人，分别来自北京大学、北京市医疗保障局、北京大学肿瘤医院、中国抗癌协会等不同机构。其中一线医疗服务和医院管理人员20人，涵盖临床、医技和行政各部门，均有丰富的理论知识和实践经验。政府卫生主管部门、高校和行业协会专家6人。专家组广泛的代表性和充分的专业性，保证了专家咨询的可信度和科学性（表1）。通过专家咨询会及电话访谈，围绕行动框架中7项过程事件所面临的具体问题和发展对策进行探讨，最终形成促进患者参与医疗全过程的实施路径建议。

1.促进参与健康水平监测：王秀峰等［14］强调，推广覆盖全人群的健康水平监测，不仅有助于保障个体健康水平，也是“健康中国”建设监测评估的必然要求。近年来，多渠道多形式的健康科普宣教和健康运动管理软件的开发，进一步促进了人们对自身健康水平的认知和关注，智能可穿戴设备的快速发展和家用健康监测设备的普及，也为人们主动监测并记录健康指标提供了物质基础和行为保障。课题组认为，政府部门应充分利用新的有利条件，统筹全人群体重、血压、心率、情绪、睡眠质量等日常健康监测以及肿瘤等慢性病患者的专项健康监测，加强监测数据的收集分析和应用，在监测评估中提高人民健康素养，使其全面了解自身健康状况，为后续患者参与就医诊疗提供更为科学、持续的数据参考和决策支持，最终提升患者、医生、健康产业和全社会的价值收益。

2.促进疾病及就诊信息的获取：随着“互联网+医疗健康”战略实施和大数据移动通信技术高速发展，健康信息获取途径更加便捷多元。患者在就诊前，通过多种信息手段和渠道，了解疾病相关知识，获取医院、医生专业特长及出诊信息，进而选择适合自己的最佳就诊策略，有利于患者以积极心态面对疾病、减少恐惧，降低因信息不对称产生的沟通成本和医疗资源浪费。2018年度《中国网民科普需求搜索行为报告》显示，健康与医疗领域在中国网民科普主题搜索的占比达到6683%，连续3年位居第1，表明人民群众健康与医疗信息需求巨大。对此，课题组认为，政府应大力推动科普专家库和资源库建设，加强对网络健康相关内容的监管与审核，保障患者获取医疗健康信息的全面性和权威性；医疗机构应加强信息公开透明，努力扩展“互联网+医疗”服务内涵，为患者提供信息获取和诊前咨询的平台与渠道。

3.促进医患共同决策：医患共同决策（shared decision making，SDM）是指医生运用专业知识与患者充分讨论治疗选择、获益与损伤等各种可能，并在考虑其价值观、倾向性及处境后，由医患共同做出最适合患者个体的健康决策过程［15］。由于该模式具有促进医患理解和信任，提高患者医嘱遵从度，提高疾病诊疗效果等作用［11］，目前欧美日等西方国家对其理论研究和临床应用已十分广泛，某些国家法律已规定患者必须参与医疗决策。我国一些医院业已开展相关研究和实践探索，但部分医生群体对其理解认知仍然不足。课题组认为，推动SDM在我国的发展需要从政策制度上创造先决条件，在卫生管理部门和专业协会引领下，建立适用于我国医疗机构的SDM操作流程和规范，完善教育培训、监督评价和相关奖惩激励机制。

4.促进患者参与医疗安全：WHO患者参与患者安全（PFPS）的倡议初衷为通过患者主动参与行为，帮助医务人员减少和避免医疗差错发生，尤其在预防患者不良安全事件方面发挥积极作用。叶旭春［16］ 指出，通过参与用药安全、跌倒预防、身份识别、手术部位确认、医院感染防控（手卫生）、不良事件报告等医疗安全活动，患者可对医疗服务进行监督评价，从而促进医疗质量和安全的提升。我国早在2011年已将患者参与医疗安全纳入《三级综合医院评审标准》，但2019年颁布的《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》（国办发〔2019〕4号）尚未直接涉及患者参与医疗安全相关的绩效评价指标。课题组认为，促进患者参与医疗安全，需要卫生行政部门的引导与规划；同时，医疗机构也应从管理体系、运行机制与规章制度等方面持续改进，切实发挥患者参与医疗安全的重要作用。

5.促进患者报告结局：价值导向型医疗尤为强调的医疗效果，不仅指临床客观指标，更包括患者主观体验。在健康相关生命质量（health-related quality of life， HRQL）基础上发展而来的患者报告结局（patient reported outcome， PRO），越来越被认定为“以患者为中心”医疗照护的最佳模式。美国食品药品监督管理局［17］ 将其定义为：在没有医生及其他人员的干预下，直接来自患者本人对其自身健康状况和治疗效果的报告。美国国立卫生研究院（National Institutes of Health，NIH）耗资1亿美元建成患者报告结局信息系统（patient-reported outcomes measurement information system，PROMIS）［18］，患者利用其中的工具包评估自身身体、精神和社会健康状况，医疗机构及医务人员根据患者针对121个问题的电子化答案，结合诊疗需要进行结构化筛选并生成电子报告。课题组认为，促进患者报告结局，可充分借鉴国外先进经验，在部分城市先行试点，将其作为患者端数据融入电子健康病历（electronic health record,EHR）。为提高PRO信息的规范性和可比性，国家卫生主管部门应成立统一的PRO信息收集网络平台，承担业务统筹、数据审核、权威发布工作。

6.促进患者参与自我管理：随着高血压、糖尿病、恶性肿瘤等慢性病发病率的上升，越来越多的患者需要在诊后通过自我管理的方式持续改善健康状况。杜世正和袁长蓉［19］ 指出，自我管理包含3方面的任务和目标：①疾病管理，指患者管理自身疾病的能力，如按时服药、改变饮食、适度锻炼、自我监测等；②角色管理，指患者在家庭、朋友和同事中保持新的角色，继续正常工作和生活；③情绪管理，指患者能够处理应对疾病带来的各种负性情绪，如愤怒、恐惧、悲伤和抑郁等。该模式强调“以患者为中心”，扩大了患者发挥积极能动作用的时间跨度和空间范围，在改善患者健康结局的同时，降低卫生资源占用。本研究再次表明，促进患者参与自我管理，需加大对慢性病管理领域的支持投入，充分利用信息化手段将疾病随访、康复指导、健康教育等基本公共卫生服务落到实处，调动患者自我管理的积极性，提升患者及其家庭的自我管理能力。

7.促进加入患者组织及参与相关活动：当前，我国患者组织以康复类协会、患者俱乐部、公益基金会、互联网患者社区等多种形态存在。患者加入正规优质的患者组织，参与其会议、公益或互助活动，有助于患者间分享信息、表达需求并获得情感支持和帮助。在此过程中，患者不仅是服务的接受者，也是服务的提供者，通过帮助其他患者，树立积极乐观自信的心态。本研究认为，促进患者参与患者组织及相关活动，需要加强对患者互助理念和患者组织的宣传，让更多患者了解并愿意加入患者组织。在新药临床研究与审评审批、医保目录动态调整、医联体等分级诊疗机制建设中，国家有关主管部门也应主动征求患者、患者组织代表的意见，为患者群体的合理诉求和倡议提供沟通渠道与平台。

（一）“互联网+医疗健康”背景下的机遇与挑战：自2018年4月国务院办公厅印发《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》（国办发〔2018〕26号）以来，各地医疗机构积极探索利用互联网等信息技术拓展医疗服务空间和内容，构建覆盖诊前、诊中、诊后的线上线下一体化医疗服务模式，搭建互联网信息平台，开展健康咨询、健康管理、远程医疗服务，探索发展互联网医院。在此背景下，患者和家属参与医疗健康活动的形式更加便捷、范围更加广泛、途径更加多元。但与此同时，互联网实时、开放、共享的特殊性，也为患者参与医疗带来风险与挑战。一方面，互联网信息爆炸带来的信息污染不容忽视，患者因无法正确评估信息来源、不具备去伪存真的健康素养和能力，易被各种伪科学、“健康秘方”、危言耸听的“医学研究”混淆视听和观点。另一方面，在不法利益驱动下，患者信息、用户资料、基因数据等医疗数据存在被非法买卖和泄露风险。因此，部分专家强调，如何在强化互联网信息监管的同时引导大众提高健康认知、辨析选取正确信息，以及在拓展互联网医疗服务的同时确保个人隐私和信息安全，都是“互联网+医疗健康”背景下患者参与面临的挑战。

（二）深化医疗保障制度改革背景下的机遇与挑战：与全球医疗费用快速增长形势类似，我国也面临着医疗成本不断攀升、医疗效果亟待提升的双重挑战。通过创造更高的医疗服务价值推动组织改革，不仅是全球医疗系统转型大势所趋，也是我国探索创新医疗支付方案、推动医疗行业体系变革的重要驱动力。提高以患者为中心的医疗流程和医疗效果的透明度，推进价值导向型医疗体系的构建，是实现可控医疗成本下人民群众健康和医疗效果提升的理想模式。与价值导向型医疗相对应的医保支付方式是按价值付费，即医保支付方按照医疗机构创造的价值支付医保基金。但是，医疗服务价值的判定有两个难点问题，一是医疗效果指标的选取、标准化和数据收集，二是医疗真实成本的准确估算和管理［4］。2020年3月， 中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》指出，要持续推进医保支付方式改革，大力推进大数据应用，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推广按疾病诊断相关分组（DRG）付费，同时，还要与医疗质量、协议履行绩效考核结果相挂钩。课题组认为，虽然无法一步跨入按价值付费的理想状态，但患者安全、医疗质量、医疗效果等标准化、可比较的医疗数据，必将成为未来医保支付改革的抓手，也将是现代医院生存和可持续发展的命脉。

（三）面对突发重大公共卫生事件的机遇与挑战：新型冠状病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）疫情是近年来我国及世界范围内少有发生的重大公共卫生事件，对社会经济和人民生活健康造成了重大影响。从我国抗击疫情的经验和目前成效来看，传染病的预防和控制不仅是卫生疾控部门的义务，更是政府、社会和个人都义不容辞的责任。在科学有效的疫情防控体制机制下，只有广大人民共同参与，众志成城，预防为主，防治结合，才能构筑起联防联控、群防群控的严密防线。随着新时期全球化进程的加快和人口流动范围、频率的不断增加，新型病毒在世界范围内的短期大规模流行成为了可能，人类在历史进程中又一次迫切的感受到来自传染性疾病的危害与威胁。与此同时，随着人口老龄化的加剧和不断上涨的医疗费用支出，各国政府、医疗服务机构，都面临着医疗需求增大和医疗成本升高的双重压力。综上，课题组认为，如何以价值为导向，将公共卫生服务和医疗服务高度整合，统筹完善人人参与、人人享有的涵盖健康管理、疫情防控、灾害医疗、急诊急救、门诊住院、康复护理、临终关怀等生命全周期的医疗卫生服务体系，是未来我们将要持续面对的考验和不懈努力的方向。

在全球进入价值导向型医疗时代，以患者为中心，推动患者参与医疗全过程，既是价值导向型医疗的内在本质要求，也是患者主体地位和健康权益的基本需要，更是深化医药卫生体制改革，构建以人为本注重质量的一体化医疗服务模式，实现卫生健康体系根本转型的重要组成。

实现这一目标，需要公民个体的力量和医疗机构的行动，更需要政府部门的顶层设计。如何把握“互联网+医疗健康”、深化改革和公共卫生事件等机遇与挑战，综合考虑诊前、诊中、诊后诊疗全过程，有效统筹健康水平监测、疾病及就诊信息获取、医患共同决策、患者参与医疗安全、患者报告结局、参与自我管理、参与患者组织及相关活动等内容，在保障人民健康的同时，提升服务质量和价值，是对政府治理体系治理能力的一项重要考验。中国曾是基层卫生服务和传染病预防控制的先驱者，也是医药卫生体制改革的积极推动者。我们相信，在价值导向型医疗时代，中国能够继续发挥体制机制的系统性优势，通过顶层设计和有效落实，使患者参与有机融入卫生体系和医疗服务全过程，为全球价值导向型医疗和患者参与研究实践的知识积累做出贡献。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突

参考文献（略）

亲爱的读者：

若您新收到的纸质杂志有破损等情况，请在微信公众号中发送破损杂志照片+您的邮寄信息后，拨打电话010-65257767或85113642，联系编辑部调换。

敬请关注《中华医院管理杂志》