中文解读 | 脑出血微创手术新进展

来源：中国卒中学会

Minimally invasive surgery and transsulcal parafascicular approach in the evacuation of intracerebral haemorrhage

Lina Marenco-Hillembrand, Paola Suarez-Meade, Henry Ruiz Garcia, Ricardo Murguia-Fuentes, Erik H Middlebrooks, Lindsey Kangas, W David Freeman, Kaisorn L Chaichana

doi: 10.1136/svn-2019-000264

刘爱华  教授

神经介入知名专家，中共党员，博士，神经外科教授，主任医师，博士研究生导师，北京市神经介入工程技术研究中心副主任、国家神经系统疾病临床医学研究中心PI、王忠诚中国神经外科青年医师奖获得者、中国医药卫生科技创新人物、中国卒中学会神经介入分会党建书记、中国卒中学会神经介入分会秘书长、中国医师协会科普分会神经外科专委会主任委员、中国青科协生物医药分会常务秘书长、中国青年科技工作者协会常务理事、北京医师协会神经介入分会秘书长、北京医师协会神经介入分会青委会主任委员。

擅长脑动脉瘤、脑血管狭窄支架成形、脑血管闭塞开通与脑血管畸形等微创介入治疗，脑血管病获奖8项，先后承担国自然、科技部等课题12项，已发表学术论文107篇（Neurology、Stroke等SCI论文62篇），获得发明国家专利6项，培养硕士研究生14名，博士研究生4名，主编主译脑血管病专著2部。

袁  飞  主治医师

北京市神经外科研究所，博士在读

研究方向：脑血管病的基础与临床研究

一、文章梗概

Stroke & Vascular Neurology（SVN）最新上线文章“Minimally invasive surgery and transsulcal parafascicular approach in the evacuation of intracerebral haemorrhage”，由美国梅奥诊所神经外科Lina Marenco-Hillembrand（第一作者）执笔、Kaisorn L Chaichana（通讯作者）及其团队成员共同参与完成。作者简要介绍了脑出血（Intracerebral haemorrhage, ICH）的治疗现状、病理生理、临床管理以及手术指征；详细介绍了目前已知的微创手术（Minimally invasive surgery, MIS）技术和设备，尤其是经脑沟束旁入路。

二、引  言

脑出血（ICH）是指脑实质内的出血。自发性脑出血的年发生率约为24.6/10万1,2。脑出血可导致严重的残疾或死亡，年病死率为54%3。技术的进步和多次临床试验并未使得患者的预后有明显改善。自发性脑出血问题突出且死亡率高，缺乏公认的有效治疗方法4,5。由于开放手术缺乏明显的益处，越来越多的人开始关注微创手术（MIS）技术清除颅内出血4。ENRICH（早期微创清除ICH）和INVEST（应用Apollo/Artemis进行微创内镜手术治疗脑出血）试验初步结果令人欣喜，并可能决定未来如何管理ICH7。本综述旨在探讨用于ICH清除的MIS技术的最新进展，聚焦于微创经脑沟束旁入路手术（MIPS）的优势。

三、病理生理

脑出血可以分为两大类：创伤性和自发性8。自发性脑出血进一步细分为原发性脑出血和继发性脑出血。原发性脑出血是小血管病变的一种表现，继发性脑出血是多种病变的结果，包括凝血障碍、血管畸形、动脉瘤破裂、脑静脉血栓形成、卒中或血管炎的出血转化等9。原发性脑出血占自发性脑出血的78%～88%，其中高血压和脑淀粉样血管病（CAA）是最常见的潜在病因。一般来说，与ICH相关的主要危险因素是慢性高血压，在80%～90%的ICH患者中，慢性高血压被认为是诱发因素。慢性高血压影响中小穿支动脉，导致基底节、丘脑、脑干和小脑等部位出血1,10,11。CAA是一种血管病变，其特征是淀粉样蛋白在血管内沉积，在老年人中表现为脑叶出血。

四、临床管理

脑出血发病时往往情况紧急，每个患者应该进行个体化治疗。美国心脏病协会（AHA）和美国卒中协会（ASA）2015年发布的指南指出，ICH的管理应首先评估患者的基本状态并密切监测患者生命体征13。CT是首选影像检查；MRA、CTA等可用于明确病因16,19。早期血肿扩大是最重要的可控危险因素和预后预测因素之一22。因此AHA/ASA指南建议在诊断后立即严格控制血压并纠正凝血障碍13。另外控制癫痫发作、体温、血糖浓度、颅内压和水肿也有益于防止并发症5,13。

五、手术指征

在脑出血患者中，符合1级推荐的手术指征包括：临床症状恶化、小脑出血合并脑干压迫、脑室出血导致梗阻脑积水13。手术在幕上脑出血管理中的作用仍有争议25-30。支持者认为手术可以减少出血体积，改善脑灌注，避免对神经组织的潜在损伤31,32。两项多中心临床试验（STICH和STICH II）研究了外科手术在ICH中的作用，但均未显示早期手术干预的益处38,39。但是，先进的微创技术（MIS）理论上可以对脑出血有更好的治疗效果。

六、微创手术方法

用于ICH清除的MIS可分为器械或立体定向/药理学方法40。  器械方法的目的是通过减少手术操作对脑实质的损伤而减少手术相关并发症的发病率。这一类包括使用管式牵开器，以及小直径设备结合传统的神经内窥镜。立体定向/药理学方法包括在血肿腔内放置导管和使用溶栓药物。

器械微创手术

Auer等人首先对内镜下清除ICH的可行性进行了研究，结果显示手术组的6个月死亡率明显降低25。从那时起，一些回顾性和前瞻性随机研究比较了微创抽吸和标准开颅手术，并提示MIS技术的益处41 42。Xia、Tan等人进行的荟萃分析也显示了MIS技术的优势43，44。最近在血肿的手术方面有了一些技术进展，如清除血肿的BrainPath/Myriad（NICO，印第安纳波利斯，印第安纳州，美国）和Apollo（第一代）/Artemis（第二代）系统（Penumbra，阿拉米达，美国加州）。2016年，美国食品与药品管理局（FDA）首次批准了BrainPath管式牵开器治疗ICH。它由一个透明鞘和一个封闭器组成。通过一个小型开颅手术和硬脑膜开口来放置装置（13毫米）。鞘在神经导航的引导下沿着血肿的长轴，经脑沟束旁入路进入血块的远端。鞘放置到位以后，移除封闭器，在传统显微外科技术的辅助下清除血凝块。如果血凝块过于稠密，Myriad handpiece（一种自动无热装置）可用于切割、抽吸和钝性分离血凝块。Penumbra Apollo and Artemis系统于2014年首次获得FDA批准43。该装置由一个不堵塞的抽吸装置和一个装有振动元件的冲洗棒组成，用以清除血凝块。该系统适用于内窥镜通道，可在持续内窥镜观察下进行冲洗引流。通过微骨窗开颅到达血肿，小的硬膜切口只需能够容纳内窥镜鞘。在导航引导下，鞘沿血肿最长轴前进。内窥镜鞘到达血肿远端后，移除封闭器，将神经内窥镜与Apollo/Artemis装置一起插入工作通道内。多项研究评估了使用BrainPath管式牵开器和Apollo/Artemis系统进行ICH清除的患者死亡率、功能预后和血肿清除程度41,42,46,48,49,50。Kellner等人描述了立体定向颅内出血水下抽吸技术（SCUBA）51。这个过程分为两个阶段：第一阶段包括使用阿波罗装置在神经内窥镜引导下进行ICH清除；第二阶段包括SCUBA技术，即在腔内注入生理盐水。这能够观察到活动性出血，并可通过持续冲洗、双极电凝的烧灼来处理出血。Gries sennaure等直接比较了阿波罗系统和BrainPath治疗脑出血。这一小样本量的回顾性对比研究表明，两种方法清除血肿体积没有明显差异52。

微创经纤维束旁入路

根据出血部位和术者偏好，开放脑出血清除引流有两种途径：经脑沟或经脑回。微创皮层下经脑沟束旁入路血肿清除（MiSPACE）是一种创新技术，利用现有的解剖通道对皮层下白质束造成的损害最小46 53。这项技术是在管式牵开器的辅助下进行的，管式牵开器由神经导航系统辅助引入，旨在通过与白质束的平行运动来保持受牵连皮层和纤维束的完整性54。术前成像和计划是减少对功能区皮层和皮层下纤维束潜在损害的关键步骤。除了标准的成像技术，包括无对比CT和CT血管造影，一些作者提到使用弥散张量成像（DTI）与纤维束成像作为补充成像。导航系统的准确性是手术的关键。入路点的典型位置是覆盖病变的沟以及涉及最少数量的关键白质束的沟。器械清除血凝块的优点是可以立即清除凝块，处理出血部位，减少血肿的影响，并可能减少住院时间。

基于导管的药理学微创手术

WANG等人分析了溶栓剂辅助结合微创手术治疗脑出血的疗效55。数据显示，干预组的功能预后良好，依赖性降低。Sun等人的一项类似的RCT研究比较了颅脑穿刺加尿激酶输注与开颅血肿清除术56。尽管在颅脑穿刺加尿激酶组中发现了更好的结果，但在随访中，两组之间在神经功能、日常生活活动或死亡率方面没有统计学差异。

微创手术联合阿替普酶治疗颅内出血（MISTIE）是一项多中心开放的II期RCT研究，旨在评价联合MIS治疗幕上、自发性脑出血的安全性和有效性57。阿替普酶组与药物治疗组相比脑出血体积明显减少。研究人员对安全性进行了评估，发现两组患者7天至30天的死亡率没有差异，但确实注意到术后72小时无症状性出血的风险增加。MISTIE多中心III期RCT试验主要分析了这项技术对发病率和死亡率的影响58。数据分析显示，凝块的清除程度与功能改善直接相关; 当剩余出血量小于15ml的技术目标达到时，良好的功能结果显著增加。然而对于中等至大量的幕上自发性脑出血患者，MIS+溶栓治疗1年后不能增加功能改善的百分比。MISTIE III试验的结论是，在血肿大小达到预期的减少之前，不建议将其作为改善功能预后的干预手段。

关于IVH的处理, 血栓溶解：评价脑室内出血的加速消退试验III（CLEAR III）证明了鞘内给予组织纤溶酶原激活物（tPA）的安全性和有效性59。

七、讨  论

ICH是一种使人衰弱的疾病，只有20%的幸存者在6个月后有望完全恢复功能1。出血通过激活凝血级联和血红蛋白分解继续引起周围脑实质的损伤34 ,60。手术是减少继发性血块负担和减少不良预后的一个有吸引力的方法。尽管有理论上的优势，来自STICH I和STICH II试验的证据未能显示开放手术方法的临床益处。这些结果可能是由于手术操作的医源性损伤引起。

新的MIS技术试图通过开发更安全、更经济的血肿清除方法来改善传统手术的缺陷。尽管MISTIE II试验首先证明了ICH微创导管药物治疗的技术安全性和可行性，但其后续的MISTIE III研究未能显示出与药物治疗组相比功能结果的改善57 58。与以导管为基础的溶栓治疗相比，器械方法提供了单一程序的出血引流，并证明是一种减少血栓体积和死亡率安全有效的方法40,61。尽管管状牵开器已经使用了几十年，但最近圆形牵开器的发展使经脑沟入路变得便利，提供了一种通过自然通道安全地进入血肿的方法62；尽量减少手术对皮层和皮层下结构的损害。MiSPACE方法集成了五个核心元素：定位、导航、无创进入、光学系统、无创清除。这使得可视化更为优化且能够双手操作，相较于以往的MIS设计也便于更为完整地清除血肿46。

尽管许多研究显示总体死亡率有显著改善，但这项技术对功能预后的益处尚不清楚。然而，这些结果仅限于小型多中心系列研究，亟需大型系列研究或随机对照研究做出更为明确的结论。目前，三项正在进行的试验：颅内出血的早期微创清除试验（ENRICH trail）、INVEST试验和MIND试验，旨在回答这些问题。这些研究将在关于器械MIS在改善神经预后方面的潜在益处方面提供有价值的数据。

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