中文解读 | 颅内动脉粥样硬化性疾病的治疗进展

来源：中国卒中学会

Update in the treatment of intracranial atherosclerotic disease

Zachary R Barnard, Michael J Alexander

doi: 10.1136/svn-2019-000279

解读专家

王  鹏，副主任医师，浙江省人民医院神经内科。中国卒中学会全国青年理事，中国老年医学学会院校教育分会脑血管病专业委员会委员，浙江省卒中学会预防与控制分会常务委员，浙江省医学会神经病学分会神经介入学组委员，中国卒中学会讲师，Captain中国卒中中心联盟领航者工程讲师，Angels急性缺血性脑卒中教育项目导师，中国卒中学会BI卒中综合培训中心讲师。2017年“介入之音”全国病例比赛总决赛第一名，2019年中国卒中学会年会天海论坛辩论赛最佳辩手称号。主持浙江省科技厅公益科研项目、温州医科大学教学改革项目等多项基金。研究方向：急性缺血性卒中再灌注诊疗，尤其擅长急性缺血性卒中血管内治疗。

一、文章梗概

Stroke & Vascular Neurology（SVN）新近上线文章“Update in the treatment of intracranial atherosclerotic disease”，由美国洛杉矶Cedars-Sinai医疗中心神经外科Zachary R Barnard、Michael J Alexander完成。作者综述了关于颅内动脉粥样硬化性疾病（intracranial atherosclerotic disease, ICAD）成像技术的最新发展，包括血管内超声（Endovascular intravascular ultrasound, IVUS）和光学相干层析成像（Optical coherence tomography, OCT），同时综述了内科治疗、手术选择和血管内治疗，包括药物涂层球囊扩张、新的自膨胀颅内支架以及颅内外搭桥术。文章还就最佳治疗时间窗等进行证据方面的综述，以及综合治疗中的技术与附加因素。

二、ICAD流行病学

亚洲人发病率最高，其次是非洲裔美国人、西班牙裔，然后是白种人。中国发病率为20%～46%1-2。吸烟、高脂血症、糖尿病、高血压和肥胖症发病率增加。

三、诊断与鉴别诊断

诊断ICAD前需鉴别血管炎、脑动脉夹层、烟雾病等。累及颅内多根动脉。血管炎通常是由炎症或感染引起的。脑动脉夹层无论是自发性或外伤性，通常有一个更具特征性的血管造影表现，并可能伴有其他易感因素，如纤维肌发育不良或胶原血管疾病。烟雾病往往是进行性的颅内动脉狭窄。

高分辨率磁共振（high resolution magnetic resonance imaging, HR-MRI）有助于观察脑动脉斑块和炎症反应，以及动脉粥样硬化的解剖关系，包括邻近穿支动脉，且为非侵入性检查3。

近年来IVUS（Endovascular intravascular ultrasound）和OCT（Optical coherence tomography）技术已被用于评价脑动脉斑块特性、组成等4。OCT这项在冠状动脉领域首创的技术，可以显示动脉粥样硬化斑块的特征，诊断动脉夹层，显示支架与动脉壁贴壁情况，比ICVUS有更好的影像学识别，可进行动脉内血管壁三维成像5。

四、药物治疗

应用大剂量阿司匹林或华法林治疗的WASID（Warfarin vs Aspirin for Symptomatic Intracranial Disease）研究6显示，70%以上狭窄的TIA患者，药物治疗卒中复发和死亡率为14%，70%以上狭窄的卒中患者，药物治疗卒中复发和死亡率为23%。SAMMPRIS（Stentingvs Aggressive Medical Therapy for Intracranial ArteryStenosis）研究7显示，双联抗血小板联合强化他汀治疗三个月，30天的卒中、出血和死亡率为5.8%。COSS研究（Carotid Occlusion Surgery Study）8显示，药物治疗组1年卒中和死亡率为16%，2年卒中和死亡率为22.3%。

五、外科手术

ICAD手术于1975年由Sundt教授等完成9。颅外-颅内（EC-IC）搭桥术始于1977年10，使用供体头皮动脉，如颞浅动脉（STA）。前瞻性随机EC-IC旁路COSS试验未能显示手术的益处8。

六、血管内治疗

球囊扩张成形术，早期使用冠脉球囊，但在组织学上脑动脉的动脉肌层要薄得多，也缺乏外部弹性层。使用非顺应性球囊扩张，容易导致血管破裂。有学者提出单纯球囊扩张成形术11, 12。虽然围手术期并发症率低，但再狭窄率较高。药物涂层球囊扩张成形术，紫杉醇药物涂层球囊扩张研究围手术期并发症31.8%13。另一项研究提示术后并发症发生率为6.7%，近期再狭窄发生率为3.2%14，目前药物涂层球囊扩张成形术仍存在较大争议。颅内支架植入术，早期使用冠脉球扩支架植入15。Wingspan支架是FDA批准的唯一自膨式颅内支架。美国Wingspan支架及NIH Wingspan相关研究围手术期并发症为6%16-19。影响较大的SAMMPRIS研究，围手术期并发症为14.7%，明显偏高，有学者提出SAMMPRIS临床设计缺陷，部分中心缺乏经验，早期支架植入治疗卒中患者，抗血小板潜在不足等等。因此美国食品药品监督管理局针对Wingspan支架治疗症状性颅内动脉狭窄患者的围手术期安全性开展了Wingspan支架上市后的监测试验——The WEAVE trail（Wingspan Stent System Post Market Surveillance）20。该试验为开放性试验，即医生及受试者均知晓手术方式。该试验共纳入24家临床医院共计152名接受Wingspan支架治疗颅内动脉粥样硬化狭窄的患者。其入选标准为：年龄为22～80岁，症状性颅内动脉粥样硬化狭窄程度为70%～99%，术前mRS评分≤3分，至少出现过两次以上责任血管供血区相关的卒中且至少一次卒中发生在规范药物治疗时，患者末次症状出现时间距手术时间8天以上。其主要的分析指标为围手术期（术后72小时内）卒中、出血及死亡的发生率。纳入152例患者后被提前终止，因该研究显示其围手术期并发症远低于预期（2.6% vs. 4%）。其中97.4%的患者（148/152）在术后72小时内无症状，1.3%（2/152）的患者发生非致命性卒中，1.3%（2/152）的患者死亡：1例为术后出现过度灌注出血，1例为发生围手术期脑梗死后患者家属放弃进一步治疗。该研究发现术者经验与手术并发症密切相关：术者在开始参加试验时平均Wingspan支架的释放例数为37例，对于具有50例以上Wingspan支架释放经验的医生，其在本试验中的手术并发症发生率为0%（0/69），对于50例以下Wingspan支架释放经验的医生，其在本试验中的并发症发生率为4.8%（4/83）。此外，该研究支架置入后穿支闭塞的发生率显著低于SAMMPRIS试验（0.7% vs. 4.8%），研究者将其归因于与选用正常管径60%～80%球囊扩张相关。

七、总  结

OCT和HR-MRI的影像学研究进展评估颅内动脉是否存在症状性ICAD，帮助我们诊断和确定斑块是否存在任何治疗的高危特征。未来治疗ICAD的进展可能包括可追踪药物涂层球囊、更容易输送的新一代支架系统、间接外科旁路技术的血运重建等。然而，与这些技术发展同样重要的是确定最佳治疗方案，这些技术和附加医疗的时间窗，改善患者预后的综合管理等。

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20. Alexander MJ, Zauner A, Chaloupka JC, et al. WEAVE trial: results in 152 on-label patients. Stroke 2019;50:889–94.

特别鸣谢中国卒中学会青年理事会对SVN中文解读工作的学术支持！

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