@青海人，好消息！医保红包来了…

来源：西宁科普

11月9日，记者从青海省调整完善基本医疗保险门诊特殊病慢性病及城乡居民“两病”门诊用药保障政策新闻发布上获悉，经省政府研究同意，青海省医疗保障局会同省卫生健康委印发了《青海省完善基本医疗保险门诊特殊病慢性病政策的通知》和《关于做好城乡居民糖尿病高血压门诊用药保障工作的通知》。截至目前，我省慢性病患者有43.86万人，其中，“两病”患者20.31万人。两项政策的建立并实施，将惠及558.1万职工和城乡居民。

两个《通知》的印发旨在持续推进健康青海建设，全面提高特殊病慢性病参保患者健康水平，在重点保障参保人员住院医疗费用支出的基础上，不断完善门诊统筹制度，逐步将门诊常见病、多发病医疗费用纳入基本医疗保险保障范围，稳步提高参保人员基本医保门诊特殊病慢性病保障水平，切实减轻慢性肾功能衰竭、恶性肿瘤等重特大疾病和“两病”患者门诊医疗费用负担，不断增强参保人员对医疗保障的获得感、幸福感、安全感。

主要内容

（一）门诊特殊病慢性病政策的主要内容

1.统一病种。

将全省职工和城乡居民基本医疗保险门诊特殊病慢性病病种统一为两类共26种。具体为，一类病种共4种，包括血友病、恶性肿瘤（含淋巴、白血病）、慢性肾功能衰竭、组织器官移植术后抗排异治疗；二类病种共22种，包括丙型肝炎、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺原性心脏病、慢性风湿性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性乙型肝炎、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎（含幼年特发性关节炎）、慢性肾炎、脑血管疾病后遗症、精神与行为障碍、痛风、肝硬化、癫痫、结核病、再生障碍性贫血、帕金森病、消化性溃疡、阿尔茨海默病、脑性瘫痪、糖尿病、高血压。

2.分类提高保障水平。

一类病种保障。参保职工和城乡居民在定点医疗机构门诊治疗一类病种发生的政策范围内的医疗费用，按照各统筹地区职工和全省城乡居民医保住院政策规定报销，不设起付线，每人每年最高支付限额为10万元。

二类病种保障。二类病种分城乡居民和职工进行分类保障。

城乡居民保障方面，年度累计200元以上的政策范围内的门诊医疗费用，三级、二级及以下定点医疗机构报销比例分别为50%、70%，其中丙型肝炎、精神与行为障碍、结核病每人每年最高支付限额为5000元。其他病种每人每年最高支付限额为3000元；同时患有两种以上二类病种的，在支付限额高的病种待遇基础上，每人每年最高支付限额再增加1000元。

职工保障方面，先由职工个人账户上年度累计结余支付，结余不足1000元（含）时，政策范围内的门诊医疗费用由统筹基金报销80%，个人负担20%，其中丙型肝炎每人每年最高支付限额为20000元；其他病种每人每年最高支付限额为5000元。同时患有两种以上二类病种的，在支付限额高的病种待遇基础上，每人每年最高支付限额再增加2000元。

3.医疗救助。

      重点救助对象在定点医疗机构发生的政策范围内的医疗费用，经医保按政策规定报销后，门诊特殊病慢性病一类病种按住院医疗救助政策给予救助，二类病种按门诊特殊病慢性病医疗救助政策给予救助。

（二）“两病”用药保障政策的主要内容

1.保障对象。对已参加我省城乡居民基本医疗保险但未纳入门诊特殊病慢性病保障范围，经定点医疗机构确诊并在门诊采取药物治疗的“两病”参保患者。

2.报付比例。“两病”参保患者在定点医疗机构门诊发生的符合用药范围的药品费用，三级、二级定点医疗机构报付比例为50%，一级及以下定点医疗机构、定点零售药店报付比例为70%。

3.起付线和最高支付限额。“两病”门诊用药保障不设起付线。参保年度内高血压、糖尿病门诊用药费用最高支付限额分别为400元、600元；同时患有高血压和糖尿病的，最高支付限额为1000元。

（三）进一步简化经办服务

按照“放管服”改革要求，全面取消医保部门对门诊特殊病慢性病及“两病”患者的审核、复审、办证等经办环节，参保患者经定点医疗机构确诊鉴定即认定为保障对象，确保及时将符合条件的参保患者纳入门诊特殊病慢性病及“两病”保障范围。

政策亮点

统一并扩大病种保障范围。将全省城乡居民和职工医保门诊特殊病慢性病病种统一为26种。病种整合后，城乡居民、职工病种分别新增6种、7种，进一步加大门诊保障力度，有效减轻参保群众医疗费用负担。

稳步提高门诊保障水平。将门诊特殊病慢性病一类病种的参保患者，在门诊发生的医疗费用按住院政策规定报销，不设门槛，城乡居民医保基金报销限额由1万元提高为10万元，职工医保由3到7万元不等统一并提高到10万元，合理引导参保患者在门诊就医，切实减轻重特大疾病参保患者门诊医疗费用负担，同时也减少了统筹基金支出；二类病种保障方面，在原政策基础上适当调整提高了包括精神病和结核病在内的22个病种的医保最高支付限额。“两病”门诊用药保障就医范围扩大到三级定点医疗机构和定点零售药店，报销比例分别为50%和70%。

降低了鉴定门槛。将门诊特殊病慢性病及“两病”鉴定医院降为具有相关病种诊断能力的定点医疗机构；将卫健部门公共卫生系统确诊的“两病”参保患者，经核实后，直接认定为“两病”患者，并批量导入医保信息系统；将已住院或在门诊确诊为“两病”，但未纳入门诊特殊病慢性病的参保患者同步纳入保障范围。

扩大就医范围。将门诊特殊病慢性病及“两病”参保患者就医范围扩大到所有定点医疗机构，同时，“两病”门诊用药保障就医范围扩大到定点零售药店。

扩大基金支付范围。将与门诊特殊病慢性病病种诊断相符的相关检查、检验、药品、治疗、耗材等医疗费用纳入医保保障范围，由统筹基金按政策规定支付。

延长处方用量。将门诊特殊病慢性病及“两病”处方用量延长至90日。

创新服务模式。为确保“两病”政策落地落实，统一研发了“两病”用药管理系统，并在格尔木市郭勒木德镇（18个行政村）开展试点，探索创新解决“两病”患者用药保障办法，待试点成熟后，在全省推广实施。 

记者/莫青  综合青海日报

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