持续性房颤

持续性房颤可以是心律失常的首发表现，也可以由阵发性房颤反复发作发展为持续性房颤。持续时间超过7天的房颤。

概述：房颤(atrial fibrillation，AF)是临床上最常见的心脏紊乱，房颤患者不协调的心房活动可以导致心房机制的衰退，并最终导致中风和死亡率的增加。房颤可以被细致分成3种类型：阵发性房颤、持续性房颤和永久性房颤。

症状发作持续48h以上未能自行转复而需要药物或非药物干预后才能转复的称为持续性房颤。房颤病人感心悸、气短，尤其是活动后心室率明显增快。持续性房颤者易于发生心力衰竭。房颤时因心房无收缩力，血流动力学紊乱，易发生附壁血栓，导致体、肺循环栓塞，其中以脑栓塞和肢体动脉栓塞为多见。

病因及常见疾病持续性房颤不再仅是心脏电活动紊乱，它往往伴随心脏结构异常，如心肌细胞、细胞外基质、微血管改变以及内皮细胞重构等。而且房颤的发生、发展与遗传学异常、生理状态年龄、性别、结构性心脏病、心律失常、其他系统疾病如糖尿病、肿瘤、肥胖等，手术及物质滥用成瘾等多重危险因素相关。房颤时心房收缩功能丧失，心室充盈不完全，心排血量显著减少，长期心率增快可导致心肌缺血、心力衰竭、心动过速性心肌病，增加死亡率正常人的2倍，心房丧失收缩功能，血液容易在心房内淤滞而形成血栓，血栓脱落后可随着血液至全身各处，导致脑栓塞中风、肢体动脉栓塞严重者甚至需要截肢等。

鉴别诊断持续性房颤本身不是一种致死性心律失常，但其可引起头晕、心悸等不适症状，严重的会导致脑卒中、心肌梗死、心力衰竭等临床疾病。

持续性房颤发作时心脏排血量减少25%～30%，患者可出现心悸、胸闷，甚至晕厥等症状。

根据临床症状和体征可初步诊断房颤，但确诊需要心电图检查，简单易行但是对于房颤短暂发作者难以捕捉到典型心电图，需要进行动态心电监测，对于房颤患者还需行心脏彩超等检查明确有无基础心脏疾病。

心电图中典型的房颤波可与室上速或房扑伴不规则传导阻滞鉴别。伴完全性束支传导阻滞或预激综合征的房颤，心电图表现可酷似室速，仔细找出房颤波及心室律的明显不规则性，有利于确诊房颤。

检查心电图和超声心动图作为诊断心房纤颤及其病因的检查方法是最常用且特异的。

治疗持续性房颤的治疗方法包括处理其病因。像甲亢，因甲亢可引起持续性房颤，所以治疗甲亢对于持续性房颤的治疗有所帮助。其次是控制心室率，重建窦性心率以及预防栓塞。心室率通常可用地高辛控制，因地高辛可增加房室传导的延迟和阻滞，如地高辛单独使用效果不够，可加用β-阻滞剂或钙拮抗剂[硫氮酮，维拉帕米(异搏定)]大多会有效。

持续性房颤的治疗方法还包括直流电击。因少数持续性房颤病人用Ia或Ic类抗心律失常药物或乙胺碘呋酮可转为窦性心律。此时，直流电击复律是最佳的治疗策略。在进行选择性电击复律前，如持续性房颤已持续48小时以上，应先服抗凝药3周以上，以减轻栓塞的危险。通过胸部前后两块电极板，用直流电100~400瓦秒作电击复律。房颤持续时间愈久(特别是>6月)，心房愈大以及所属心脏疾病愈严重，复律的成功率愈低。复律后如果心脏疾患无变化，房颤复发率高。虽然奎尼丁和普鲁卡因酰胺现仍广泛用于维持窦性心律，但尚无资料能表明电击复律后用上述药物能防止房颤复发。双异丙吡胺，乙胺碘呋酮和Ic类药物可能更有效，但利弊随具体病人而有所不同，应予考虑。

偶尔，房颤率很快，用药物无效，可用射频作房室结消融以阻断房室结传导，这可能需要植入永久性起搏器。这种持续性房颤的治疗方法可使左室功能受损的病人得益。房颤率可通过用选择性射频导管对房室结输入端消融损伤的大小来控制。75%获成功而不需要安装永久性起搏器。如该技术失败，造成完全性房室阻滞,则需安装起搏器。

有左房增大和二尖瓣病变者的持续性房颤引起体循环栓塞的危险性最大。然而所有的持续性房颤病人均应考虑长期用华法林抗凝。这是基于对照试验提示可降低发病率和死亡率[维持凝血酶原时间在相当国际正常化比值(INR)2~3之间。所以这也是持续性房颤的治疗方法之一。

治疗原则房颤治疗目的包括恢复窦性心律，它是房颤治疗的最佳结果。只有恢复窦性心律正常心律，才能达到完全治疗房颤的目的。所以，对于任何房颤病人均应该尝试恢复窦性心律的治疗方法。控制快速心室率对于不能恢复窦性心律的房颤病人，可以应用药物减慢较快的心室率。防止血栓形成和卒中房颤时如果不能恢复窦性心律，要预防血栓形成和中风的发生。

内科治疗依然是现如今治疗房颤的重要方法，药物治疗包括抗凝治疗预防血栓栓塞并发症、控制心室率、药物复律和维持窦性心律非药物治疗包括直流电复律、导管消融、埋藏式心房除颤复律器和永久起搏器治疗。

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刘达瑾 - 主任医师 - 山西医科大学第一医院 心血管