尿毒症性脑病

尿毒症性脑病（UE）是尿毒症患者出现精神、神经等中枢神经系统方面异常，以神经精神症状为主要临床表现的一种综合征。其发病机制尚不明确，近年来该病发病率有明显的上升趋势。尿毒症性脑病又叫做肾性脑病，严重威胁人们的身体健康与生命安全。早期诊断发现，并采取积极有效治疗措施，可明显改善患者临床症状，降低病死率，因而探究该病的危险因素有着重大的临床意义。

一、病因及相关疾病肾功能不全时所致的肾功能损害，起因于肾单位正常功能的丧失，包括肾小球的滤过率下降，肾小管的再吸收率降低，不能进行正常的浓缩和加工，导致代谢产物排泄障碍及肾脏对水电解质、酸碱平衡调节功能障碍等引起体内代谢产物的潴留、酸中毒、渗透压改变、电解质紊乱以及高血压、贫血等，均可引起神经系统病变，中枢神经系统病变所表现出的临床症状即尿毒症脑病。但是确切的原因尚不明确，可能为多因素共同作用的结果[3]，现如今研究表明有以下几种可能的致病机制。

1、毒素潴留中毒**：**

肾功能衰竭时，体内代谢产物等的蓄积，引起毒副作用。如尿素、尿酸、肌酐、肌酸和胍类等非蛋白氮以及酚类和吲哚化合物蓄积。其中以尿素为代表的小分子毒素；大、中分子物质：如甲状旁腺素、β-微球蛋白等。某些毒性物质(如尿素氮、肌酐、胍类、二甲胺、β-羟丁酸、酚酸、胆胺等)在患者体内蓄积、中毒，导致神经系统病变。这些毒物综合作用致使脑及周围神经首先发生代谢紊乱而致病。

2、内分泌功能改变的作用

尿毒症时，继发性甲状旁腺亢进，可导致血中甲状旁腺素(PTH)水平增高。PTH被认为是一种重要的尿毒素，它可以促使细胞钙离子内流，使脑以及外周神经组织钙离子含量增高，改变细胞内外钙离子比例，从而使这些组织的正常功能受到影响。PTH还可以直接通过抑制线粒体的氧化磷酸化过程，影响组织的能量代谢，并且PTH可能加重铝的毒性，这些机制都可能与PTH的神经毒性有关。同时肾素-血管紧张素分泌增多，前列腺素分泌减少均可导致神经系统损害。

3、离子转运异常，电解质紊乱

尿毒症患者生物膜上Na+-K+-ATP酶和钙泵异常，其中后者的改变至少部分是PTH通过非cAMP依赖途径作用的结果，离子转运异常可通过影响神经信息在神经突触部位的传递和处理而影响脑功能。

尿毒症患者普遍存在的高血压、高血脂、贫血和心功能不全可使脑血液灌注异常，致组织缺血、缺氧，是尿毒症脑病发生的主要原因。还有诸如血脑屏障通透性改变、代谢性酸中毒等，在肾功能不全时，有很多因素可引起神经系统病变。总之，尿毒症脑病的病理、生理机制是复杂的，现如今认为系综合因素所致，既有毒素的蓄积，也有电解质紊乱、酸碱代谢失衡、脑水肿等一系列因素。

二、鉴别诊断尿毒症脑病的临床表现呈现多样化，可影响精神运动、思维、记忆、语言、感觉和情感等多方面。最早出现的症状为精神系统改变，表现为倦怠、嗜睡、定向障碍、意识模糊等中毒性脑病的症状。查体可发现眼球震颤、构音障碍、步态异常、肌力减退、肌肉自发性收缩、肌腱反射不对称等异常。随着病情的进一步恶化，患者可出现扑翼样震颤、反射亢进、踝震挛、癫痫等异常，最后直至昏迷、死亡。而慢性肾功能衰竭患者的认知功能显得更为突出，包括注意力不易集中，符号运算障碍、记忆力减退等

实验室检查：血清尿素氮、肌酐、血钾升高及代谢性酸中毒，但其严重程度与尿毒症脑病的症状不相关。

脑电图：尿毒症脑病脑电图改变常早于临床表现，虽然脑电图的改变是非特异的，但与临床症状相关，具有一定的诊断价值。其中最常见的是脑电图波的低频成分(低于5～7Hz)明显增加，可较正常人增加20倍以上，并可呈现弥漫性慢波，三相波、阵发性棘波或尖波

CT或MRI可见脑沟、池、裂增宽，脑室扩大，髓纹加深等皮质或髓质萎缩性改变及颅内桥脑附近低密度病灶，部分患者可继发腔隙性脑梗死、脑出血、脑梗死。

尿毒症脑病的影像学表现亦无特异性，对于尿毒症脑病的诊断并非必须，但对于鉴别诊断有意义，可以除外其他原因导致的意识障碍，有助于临床治疗方法的选择和预后评估。[4]

三、治疗原则1、一般治疗

注意休息，低蛋白饮食；加强心理辅导，进行健康教育**。**

2、药物治疗

本病药物治疗欠佳，对于电解质及酸碱代谢紊乱者应积极纠正水、电解质及酸碱失衡；对抽搐、烦躁不安者酌情给予安定或氟哌啶醇注射治疗。

3、透析治疗

（1）持续非卧床腹膜透析(CAPD)

由于CAPD的透析充分性不及血液透析，故CAPD很少用于脑病的治疗。但研究发现对于早期的尿毒症脑病患者，一经诊断及时采取CAPD，可有效防止病情的进一步恶化。此外，CAPD对血流动力学影响较小，降低了心血管应激及并发症的发生；无需抗凝，无血管通路，减少了血液丢失。每天持续透析，降低了对水、盐及蛋白质等营养物质摄取量的限制。

（2）血液透析(HD)

HD依靠高血流量及高透析液流速，可在短时间内迅速清除大量水分及溶质，但HD对溶质的清除存在明显的高峰与低谷，且对血流动力学影响较大，水分和溶质迅速变化，可导致血浆渗透压急剧下降，诱发或加重急性肺水肿、脑水肿，加速肾脏损害。单独使用对中晚期尿毒症脑病患者的治疗效果欠佳。

（3）血液透析+灌流(HD+HP)

HD可清除小分子溶质并调节水、电解质及酸碱平衡。而HP对其效果欠佳，但吸附容量大，吸附率高，生物相容性好，可通过灌流器中的中性大孔树脂吸附血液中的中大分子毒素(瘦素、β2－MG、iPTH、TNF、微炎症因子等)，特别是与蛋白结合紧密的毒素，包括：精胺、同型半胱氨酸、硫酸吲哚、甲酚等。故在其他脏器无严重功能障碍时，两者优势互补、联合应用可有效改善尿毒症脑病症状。

（4）血液透析滤过(HDF)

HDF是HD+HF的一种联合治疗方式，HF增大了HD透析器膜孔，使透析膜的通透性增高，提高了超滤率。两者相互联合，运用弥散、对流两种方式可清除各种分子量溶质，HDF对中大分子毒素的清除效果明显优于HD，是一种安全有效的治疗手段。HDF的不足之处主要在于治疗过程中大量白蛋白的流失。

（5）高通量血液透析(HFHD)

HFHD是一种高效的血液净化方法，应用合成膜高通量滤器，通过提高透析膜孔径及透水性，利用反超滤机制，从而增加透析时毒素的清除，其清除方式为弥散、对流及吸附，极大地提高了对中、大分子溶质的清除(清除分子量在1000～15000D的毒素)。与常规透析相比，HFHD对肌酐、尿素氮等小分子毒素的清除效果更佳，同时还可有效的清除中大分子毒素，从而迅速缓解脑病症状，提高患者生活质量。

（6）连续性肾脏替代治疗(CRRT)

CRRT的治疗模式主要包括：连续性动脉－静脉血液透析(CAVH)、连续性静脉－静脉血液滤过(CVVH)、动静脉连续缓慢滤过(SCUF)、连续性静脉－静脉血液透析滤过(CVVHDF)、高通量血液透析滤过(HVHF)。连续性静脉－静脉血液滤过+血液灌流(CVVH+HP)：CVVH为CRRT的主要方式之一，最大限度的模拟了肾脏对水及毒素的清除模式，在治疗过程中对血流动力学影响较小且生物相容性好，可持续、稳定、安全、有效的清除水及溶质，大大减少了透析失衡现象的发生

4、肾移植

肾移植术的成功可使患者肾脏功能恢复正常，从而进行正常生活与工作。[5]

本词条内容贡献者为:

乔玉峰 - 主任医师 - 山西医科大学第二医院 肾病