下肢神经损伤

下肢主要神经是坐骨神经、胫神经及腓总神经。坐骨神经损伤多见于髋关节后脱位时，表现为屈膝肌、小腿及足部肌肉瘫痪，大腿后侧、小腿外侧及足部感觉丧失。胫神经损伤见于股骨髁上骨折及膝关节脱位时，致使腓肠肌、比目鱼肌、屈趾肌及足底肌瘫痪和足部感觉丧失。腓总神经损伤见于腓骨小头或腓骨颈骨折时，导致小腿伸肌、腓骨长短肌瘫痪、足下垂。下肢神经损伤应尽早手术探查。

病因及常见疾病1、股神经损伤比较少见可能的原因有：腹后壁的血肿、腰大肌脓肿、髂窝中的肿瘤压迫股神经，股部外伤及耻骨上支骨折、疝修补术、大隐静脉的手术误伤股神经和隐神经等。股神经是腰丛的最大分支，其支配区：在髂窝内分支支配髂肌和腰大肌；行至腹股沟韧带下方后分为许多肌支和皮支，支配耻骨肌、缝匠肌、股四头肌、膝关节周围肌肉以及股前股内侧皮肤。

2、坐骨神经损伤坐骨神经是全身最大的神经，来自腰骶丛神经，在坐骨切迹处出骨盆，进入臀部。下行至大腿下三分之一处分为胫神经和腓总神经。因此，坐骨神经总干的损伤远比其终支的损伤为少见。腰椎间盘突出、脊椎骨折脱位等可压迫损伤坐骨神经根。臀部肌肉注射部位不当、髋关节脱位、股骨干骨折、骶骨及髂骨骨折等可损伤坐骨神经干。腓总神经损伤在下肢神经损伤中最多见。可见于腓骨小头或腓骨颈骨折、小腿石膏固定太紧、窝后方切割伤、胫腓关节后脱位等情况。股骨髁上骨折和膝关节脱位是损伤胫神经的常见原因。

鉴别诊断1、股神经损伤股四头肌麻痹所致的伸小腿、屈大腿无力，不能登台阶和跳跃，容易跌倒，股四头肌萎缩，膝反射消失，股前及小腿内侧感觉障碍。

2、坐骨神经损伤(1)坐骨神经干损伤

损伤后表现依损伤平面而定。损伤部位高时，出现股后部及小腿、足部的所有肌肉全部瘫痪，表现为膝关节不能屈曲，踝关节及足趾运动完全消失。由于股四头肌健全，膝关节呈伸直状态，行走时呈“跨越步态”。跟腱反射消失，小腿外侧感觉障碍或出现疼痛，足底浅感觉丧失常导致损伤和溃疡。如在股后中、下部损伤，则绳肌正常，膝关节屈曲功能保存。

(2)胫神经损伤

胫神经损伤后出现小腿后侧屈肌群和足底部肌肉的麻痹与瘫痪、足部感觉消失，可发生足底压疮或神经性溃疡。表现为足跖屈、足内收及内翻动作困难，呈外翻足，足趾亦不能跖屈，足弓的弹性和强度丧失，小腿消瘦。由于胫骨前肌挛缩而踝关节过度背伸，跟腱反射消失。如果损伤部位在腓肠肌和趾长屈肌分支以下时，只出现足趾运动障碍和足底感觉障碍。胫神经部分损伤时，常出现灼性神经痛，并伴有出汗和营养障碍。

(3)腓总神经损伤

腓总神经易在部及腓骨小头处发生损伤，导致小腿前外侧伸肌麻痹，出现足背屈、外翻功能障碍，表现足下垂并转向内侧而成为马蹄内翻足；足趾亦下垂，呈屈曲状态；行走时呈“跨越步态”。小腿前外侧及足背面感觉障碍，疼痛不多见。运动障碍比感觉障碍严重。

检查高频超声检查下肢神经时，不仅要检查神经本身的连续性、粗细及内部回声等情况，更应仔细观察损伤神经与周围组织的改变，如有无骨折片、占位性病变、异常纤维束压迫及周围有无瘢痕组织等，通过观察损伤部位周围组织如肌肉、肌腱、血管的情况，减少手术对周围组织的误伤，这样避免了神经的医源性损伤，并且缩短手术时间。了解患者的病史和体征对于高频超声检查神经损伤及病变也是至关重要的。

治疗原则下肢神经损伤的治疗原则是加强血液循环，增强伤部组织新陈代谢，改善神经细胞和组织的兴奋性，促使受累肢体的功能恢复。

通过积极治疗1～2年后仍不能恢复者，应该考虑关节融合术，以稳定关节。如为神经断裂，应尽早手术修补。

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薛国芳 - 副主任医师 - 山西医科大学第二附属医院 神经内科