老年褥疮

褥疮又被称之为压力性溃疡，主要是由于患者身体局部组织长期受到压迫，继而因血供不足而发生缺血、缺氧情形而导致皮肤组织溃烂坏死的一种病症，并且已经成为现如今临床康复治疗及护理工作开展过程中较为常见的问题。对于长期卧病在床的老年患者而言，由于其身体机能普遍处于衰退状态中，自身免疫抵抗能力逐渐下降甚至完全丧失，因而更容易发生褥疮，并且由此引发一系列压疮合并症，危及患者生命安全。

一、病因及相应疾病褥疮，是指由于局部组织长期受压，引起血液循环障碍，发生持续缺血、缺氧、营养不良而致局部组织溃烂和坏死。老年患者由于营养状况差，身体素质低，同时伴发多种疾病，更易发生。在患者出现褥疮的护理问题上，应了解褥疮发生的原因，并针对发生原因采取相应的护理措施，才能对症施治。主要有以下原因：

1、局部因素

（1）垂直压力

此压力为来自于自身重力和附加于身体的力，是最重要的致病因素。研究显示使用体积描记器测得毛细血管压力为2.1~4.3kPa，如压力超过此限值，即可阻断毛细血管对组织的灌注，会使皮肤血流停顿，由于淋巴滞留蓄积，厌氧代谢废物易促使组织变性导致组织缺血坏死。

（2）摩擦力

摩擦力是机械力作用于上皮组织，主要来自皮肤与衣、裤或床单表面逆行的阻力摩擦。能去除外层的保护性角化皮肤，增加皮肤对褥疮的敏感性。床铺皱褶不平、渣屑或搬动时拖、拽、扯、拉患者均产生较大摩擦力。另外，其可使局部皮肤升温，温度升高1℃，能加快组织代谢并增加10%的耗氧量，增加了褥疮的易发性。

（3）剪切力

剪切力是两物体相邻表面间滑行时所产生的进行性相对移位而引起，与体位关系甚为密切。如仰卧时，床头抬高、斜坐时或坐轮椅者身体后倾时骶部所受剪切力加大。剪切力作用于深层，引起组织的相对位移，能切断较大区域的小血管供应，导致组织氧张力下降，因此它比垂直方向的压力更具危害。

（4）局部皮肤温度、湿度

体温上升1℃，代谢率增加10%，可降低缺血损伤组织的耐受力，动物实验结果也表明组织损伤程度与温度升高有关。皮肤浸润过度时，组织变得松软而脆弱。大小便失禁及出汗引起的潮湿刺激导致皮肤浸渍、松软，易为剪切、摩擦等力所伤。大便失禁时由于有更多的细菌及毒素，比尿失禁更危险，这种污染物浸渍诱发感染使病情更趋恶化。

2、全身因素

老年患者全身营养障碍、负氮平衡、皮肤干燥、弹性差、感觉或运动障碍、血液循环差、消瘦等都易发生褥疮。输入大量液体导致体温下降，增加了受压部位形成褥疮的机会。另外，研究表明卧床时间和年龄与褥疮发生之间有明显的关系，呈正相关，即卧床时间越长、年龄越大越容易发生褥疮。将卧床时间的预警值设定为>21.40d，年龄预警值设定为>54.44岁。此外，重度营养不良、心力衰竭或其他疾病致使机体水肿、癌症晚期、各种疾病末期所致皮肤抵抗力下降、皮下脂防减少、应激情绪、精神压抑、消沉、缺乏自我护理意念等也是褥疮发生的危险因素。

3、护理不当

除上述诸多因素外护理人员、患者及家属对发生褥疮危险因素的认识不足且由其导致的护理不到位是褥疮预防的主要障碍。

二、鉴别诊断临床诊断老年褥疮分为以下几期：①Ⅰ度(淤血红润期)：表皮无损伤，只是皮肤发红。但解除压迫30min以上发红尚不改善。②Ⅱ度(炎性浸润期)：表皮发红，浅度溃疡、糜烂、有水疱、组织缺损，但未及真皮，创面浸润呈粉红色，伴有疼痛，无坏死组织。③Ⅲ度(浅表溃疡期)：溃疡由真皮达皮下，为龛状的组织缺损，伴有渗出液和感染，有坏死组织，但未累及附近组织、关节。④Ⅳ度(坏死溃疡期)：皮肤全层广泛破坏、坏死并累及肌腱、骨及其支持组织，可伴有瘘管，如有神经损伤则伴有剧烈疼痛。

三、治疗原则1、Ⅰ期和Ⅱ期褥疮

处理原则为保护创面和预防创面感染。表皮无破溃者先予无创伤性按摩，未破溃的小水疱，应尽量减少局部的摩擦，让其自行吸收；大水疱则应在无菌条件下，用注射器穿刺抽吸疱内渗液后，覆盖无菌敷料。破溃创面的处理：消毒创周皮肤，清洁创面，然后根据创面有无感染，选用无菌敷料覆盖。

2、Ⅲ期和Ⅳ期褥疮

Ⅲ期褥疮的处理原则为清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织生长。基本措施是清创、外敷、无菌敷料包扎。清创要彻底，可用外科手术刀或剪子去除褥疮边缘和底部的腐肉及坏死组织，直至出现渗血的新鲜创面，以利于健康组织的修复和生成。

有的研究认为高压氧治疗褥疮最好，只是费用太大较难推广，但可用塑料袋罩住创面向袋内送入纯氧，当袋内压力达3.99~6.67kPa时，可使坏死脂肪和蛋白组织液化，使有生机的组织发红，有助于褥疮愈合。

四、预防护理1、心理护理

褥疮多发生于长期卧床的年老或脊髓损伤、肢体瘫痪等生活不能自理者，往往因病程迁延而感到痛苦，易产生急躁、焦虑、孤独、悲观、绝望等消极自卑心理，对疾病的治疗失去信心。护理人员应采取各种沟通技巧和患者进行沟通，耐心安慰积极疏导，提高患者心理承受能力，消除不良心境，促进身体早日康复。

2、健康教育

对患者及家属进行相关知识宣教，介绍褥疮发生、发展及治疗护理的一般知识，得到家属的理解和配合，并教会家属一些有关褥疮预防措施，使患者及家属能积极参与自我护理，自觉配合医护治疗，以促进机体免疫机制的恢复。

3、有效预防

减压：间歇性解除压力是有效预防褥疮的关键。减压是首要的预防措施，定时翻身，更换体位和适当地应用减压设备是防止局部组织受压最基本的方法。患者可按仰卧→左侧卧→俯卧→右侧卧的顺序，2h翻身1次。

肥胖、病情危重者不宜翻身时，可抬高床脚约30°，每1h~2h用软垫垫在患者的腰骶部，左右交替，增加局部的透气性，减轻受压部位的压力，使软组织交替受压。

对翻身困难者，侧翻30°就是有效的预防，可左右侧用软枕垫起，对活动受限及骨折的患者，可采用持续仰卧位减压法预防褥疮。

摩擦力与剪切力是发生褥疮的危险因素，床头抬高过30°就会发生剪切力，对采取半坐卧位的患者床头摇高低于30°，屈髋30°，窝下垫枕或倾斜侧卧的方式，侧面垫软枕，以减少身体下滑，造成骶尾部的剪切力。

床铺应清洁平整、干燥，翻身时抬高患者，不拖拽扯拉，防止产生摩擦。定时温水擦浴，按摩局部组织，以促进血液循环。

维持皮肤组织对压力及损伤的耐受力，保持皮肤清洁柔润，预防皮肤潮湿，但应注意不要过度使用烤灯。

大小便失禁的患者应注意避免尿液直接浸润皮肤，护理大便失禁的患者时，每次排便后，清洗肛门及其周围，用皮肤保护膜涂于肛周，以形成保护膜，隔绝粪便对皮肤的刺激。

加强营养：应根据患者的营养状况针对性进行营养供给，予高蛋白、足热量、高维生素膳食，以增加机体抵抗力和组织修复能力。

本词条内容贡献者为:

姚晓东 - 副主任医师 - 山西省人民医院 老年病科