食道溃疡

食管溃疡发生在消化性食管炎或食管的异位胃粘膜的基础上，位于食管下端近贲门处，可并发急性出血。在食管裂孔疝时，胃在膈上的部分易并发溃疡，约20%病例并发出血，且可为严重的出血，表现为呕血与黑便。

食管溃疡多发生于食管的下1/3处多为单发，但也有10%左右的患者为多发。溃疡的大小在不同患者差别也颇大，小者仅数毫米，大者可环绕食管一周。食管溃疡常发生于反流性食管炎和滑动性食管裂孔疝伴有贲门食管反流的患者。溃疡可在鳞状上皮或柱状上皮发生，也可在食管胃吻合术或食管空肠吻合术后发生。食管溃疡的好发年龄，多在30～70岁之间，约有2/3的患者在50岁以上，但也可见于儿童。

病因及常见疾病食管溃疡的病因复杂多样，常见病因包括反流性食管炎、食管异物损伤、长期置胃管引起的食管溃疡、食管静脉曲张治疗术后溃疡、食管癌、Barrett’s食管、食管克罗恩病、药物性损伤、食管感染、不明原因的特发性食管炎等。

鉴别诊断诊断主要依靠X线检查和内镜检查，可明确溃疡的部位、形状、大小及性质。

X线特点：多发生于食管的下段，也可位于中段，溃疡大小介于数毫米至3cm之间，龛影正面观呈椭圆形、圆形，边缘光滑整齐；切线位龛影突向腔外，周围有水肿带，黏膜可达龛影边缘，局部管壁可有不同程度的狭窄。此病应与食管憩室、溃疡型食管癌鉴别，食管憩室是突向腔外的囊袋状钡影，其内黏膜皱襞与食管黏膜皱襞相连；溃疡型食管癌则为腔内的不规则龛影。

检查主要症状是吞咽困难、胸骨下段后方烧灼感和高位上腹部(剑突)痛。开始吞咽困难是由于食管痉挛，可随炎症的消退而消失，继而随炎症的消退和溃疡的愈合遗留瘢痕，可引起狭窄而发生吞咽困难。溃疡疼痛的特点是部位高，在剑突后，呈深钻痛，向背部和肩胛间区放射。疼痛常发生于进食或饮水时，多在吞咽后几秒钟就发生，也可间隔半小时后发生，可在平卧、弯腰时诱发或加剧，服抗酸剂可缓解。其他症状有恶心、呕吐、嗳气和体重减轻。体格检查剑突处有压痛。主要并发症是梗阻、出血和穿孔至纵隔或上腹部。

治疗原则包括一般治疗、病因治疗、针对症状治疗和并发症治疗。

一般治疗主张休息，舒缓情绪，避免刺激性饮食及过快、过烫饮食，戒烟戒酒，避免饭后平卧。

病因治疗食管溃疡病因复杂，针对不同病因采取的治疗方法不同。对食管克罗恩病可给予美沙拉嗪或其他免疫抑制剂治疗，对食管BS给予激素、免疫抑制剂单用或联合治疗，对结核、病毒、真菌感染针对病原学给予相应治疗，胃食管反流病所致食管溃疡以抑酸、改善胃肠动力为主，药物所致食管溃疡大多停药后能自行缓解。药物因素中，当阿司匹林用于抗血栓治疗时，其所致消化道损伤的预防和处理可参照《抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识》。幽门螺杆菌与食管疾病间的关系尚不明确，对于单纯食管溃疡患者合并幽门螺杆菌感染时是否根除幽门螺杆菌尚无定论，近期研究认为对于无严重胃萎缩或食管裂孔疝的胃食管反流病患者推荐根除治疗。

制酸治疗“无酸不溃疡”的观点已得到普遍认可。现如今研究已证明酸性环境在食管溃疡发病中的重要性，故改善黏膜周围酸性环境对治疗食管溃疡尤为重要。主要药物包括抑酸药（PPI、H2受体拮抗剂等）、中和胃酸药（铝碳酸镁、氢氧化铝等）、减少酸反流的药物（多潘立酮、莫沙必利、西沙比利等）、食管黏膜保护剂（胶体果胶铋、米索前列醇等）。近年来研究发现，部分患者应用PPI后仍有烧心、胸痛等不适，原因可能为嗜酸细胞性食管炎、食管黏膜高敏感性、非酸性物质反流入食管（如胆盐反流）、CYP2C19基因多态性等，应用食管电阻抗试验、pH监测、食管动力测定等方法可辅助判断。

并发症治疗食管溃疡主要的并发症有出血、狭窄和穿孔。内镜治疗是控制并发症的重要手段之一。对于出血，内镜下可给予注射肾上腺素或应用探针止血，必要时输血治疗；对于食管狭窄多采用内镜下球囊扩张术；食管穿孔可根据病情选择外科手术治疗、内镜下覆膜支架植入或保守治疗（如静脉营养、应用光谱抗生素、经CT或超声胸腔穿刺引流等。

本词条内容贡献者为:

邓志华 - 主任医师 - 山西医科大学第二医院 消化内科