糖尿病肾病最新指南：二甲双胍联合SGLT-2抑制剂是首选，蛋白质摄入可放宽

来源：医学新视点

超过40%的糖尿病患者会并发慢性肾病，而且因肾衰而面临透析或肾移植的不在少数。

为了更好改善患者预后，近日，改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）发布了一份关于慢性肾病患者糖尿病管理的新指南。

这份指南包括12项推荐和48个实践要点，应用推广对象也不仅局限于肾脏科医生，还期望推及及管理糖尿病和慢性肾病患者的其他医生。

二甲双胍联合SGLT-2抑制剂作为首选

这份指南最重要的更新是，明确推荐“二甲双胍联合钠-葡萄糖协同转运蛋白-2（SGLT-2）抑制剂”作为糖尿病合并慢性肾病患者的一线降糖方案。

指南指出，血糖管理包括改善生活方式改善，二甲双胍和SGLT-2抑制剂应作为一线治疗，当血糖控制不佳时增加其他降糖药物。

2型糖尿病合并慢性肾病患者如果估算肾小球滤过率（eGFR）≥30 ml/min/1.73 m2者，联合应用二甲双胍和SGLT-2抑制剂可获益。

▲2型糖尿病合并CKD患者的生活方式治疗、一线治疗和其他降糖药选择

对于其他降糖药物，应以患者偏好、并存疾病、eGFR和成本作为指导，一般首选胰高血糖素样肽-1（GLP-1 ）受体激动剂。

 如果降糖药物可能增加低血糖风险的患者，如使用胰岛素或磺脲类药物的患者，需要停止或减少除二甲双胍外降糖药物的剂量，以便添加SGLT-2抑制剂。

如患者有低血容量风险，考虑起始SGLT-2抑制剂前，可减少利尿剂剂量，并告知患者血容量不足和低血压的症状，并在起始用药后监测血容量状态。

我国葛均波院士、霍勇教授等发表的中国专家建议也指出，临床医师应及早启动并长期维持能够改善心血管和肾脏结局的新型降糖药物治疗。

近年来积累的证据表明，SGLT2抑制剂和GLP-1受体激动剂是可直接改善心血管结局的两类降糖药物。

使用4年二甲双胍，应关注维生素B12

指南建议，对于服用二甲双胍超过4年的患者，应监测是否缺乏维生素B12。

对于未接受透析的糖尿病肾病患者，指南推荐应用糖化血红蛋白（HbA1c）监测患者血糖控制水平。

不过要注意的是，当eGFR低于30时，由于红细胞寿命缩短，HbA1c水平往往会降低，这种情况下，可采用连续血糖监测（CGM）。

在血糖控制方面，指南建议应根据患者低血糖风险来个体化制定血糖控制目标（HbA1c水平6.5%~8%），CGM读数范围70~180 mg/dl。

ACEI和ARB地位稳固

在用药方面，指南再次强调了血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）的地位，建议在综合管理下，用于合并糖尿病、高血压和白蛋白尿（白蛋白-肌酐比> 30 mg/g）的患者，并应滴定到经批准的最大可耐受剂量。

同时指出，在起始应用ACEI或ARB或进行调整剂量的2~4周内密切监测血清钾和血清肌酐水平。

对于1型糖尿病患者，指南撰写专家组指出，目前尚无充足证据在胰岛素应用基础上加用其他降糖药物。

放宽蛋白质摄入

改善生活方式方面，指南强调了糖尿病肾病患者注意戒烟。

饮食方面，同大多数饮食指南向普通人群所推荐的建议，包括多吃蔬菜、水果、全谷物、纤维、豆类和植物性蛋白质、不饱和脂肪和坚果等，少吃加工肉类、精制碳水化合物和含糖饮料等。

除了上述建议外，指南重点放在了两方面：蛋白质的摄入量和钠盐的摄入。

尽管过去曾建议慢性肾病患者降低蛋白的摄入，但临床试验并未显示限制蛋白质可减少肾小球超滤或延缓慢性肾病进展。

为此，指南认为对于普通人群的推荐即0.8 g/kg/d，也适用于未透析的糖尿病肾病患者中。对于透析患者，可增加到1.0~1.2 g/kg/d，以抵消分解代谢和负氮平衡。

此外，肾功能下降与钠潴留相关，这样会增加心血管病风险，因此指南建议，钠应控制在2 g/d（或者每日5 g氯化钠）。

体育锻炼也是护肾的好措施，指南推荐每周至少要达到150分钟的中等强度的体育锻炼，或达到耐受水平。

患者教育也是糖尿病管理的重点，指南还认为，糖尿病肾病患者多学科综合管理的模式很有潜力。