【首例】中国首例难治性心力衰竭 ECMO 辅助患者经皮超声引导心房分流器植入

来源：中华医学会胸心分会

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尚小珂1，柳梅2，张长东2，李庚1，曾秋棠3，钟禹成3，谢明星4，王斌4，董念国1

1. 华中科技大学同济医学院附属协和医院 心脏大血管外科（武汉  430022）；2. 华中科技大学同济医学院附属协和医院 心脏大血管外科实验室（武汉  430022）；3. 华中科技大学同济医学院附属协和医院 心血管内科（武汉  430022）；4. 华中科技大学同济医学院附属协和医院 心脏超声科（武汉  430022）

通信作者：董念国，Email：sxs_dng@163.com

关键词：心力衰竭 ECMO 辅助 心脏移植 房间隔 分流器 左心房压力

引用本文：尚小珂，柳梅，张长东，李庚，曾秋棠，钟禹成，谢明星，王斌，董念国. 中国首例难治性心力衰竭 ECMO 辅助患者经皮超声引导心房分流器植入. 中国胸心血管外科临床杂志, 2020, 27(12):1502-1503. doi: 10.7507/1007-4848.202010082

临床资料　患者，男，27 岁，因“气促 5 年余，加重伴水肿 3 周”入院。患者 5 年半前体检发现“心脏增大”，当时无明显症状，后逐渐出现活动时乏力气促，伴颜面部浮肿，当地医院诊断为“心肌致密化不全”，给予强心利尿、延缓心室重构等药物治疗。1 年前患者上述症状加重，在武汉协和医院诊断为“扩张型心肌病，心力衰竭”，给予规范的抗心力衰竭药物治疗后上述症状好转。3 周前患者因再次出现严重气促现象，体力活动完全受限，不能平卧，颜面及双下肢水肿入院。复查心脏超声提示：全心增大（左室5.4 cm、右室5.9 cm），左室中下段心肌致密化不全，三尖瓣重度关闭不全，二尖瓣轻度关闭不全，肺动脉增宽并肺高压，左室及右室收缩功能减弱（双平面 Simpson's 法测得左心室射血分数：13%，右心室面积变化率：21%）。血 N-末端脑钠肽前体：21 200 pg/mL，脑钠肽：8 057 pg/mL，天门冬氨酸氨基转移酶：55 U/L，血清肌酸激酶：1 220 U/L，乳酸脱氢酶：412 U/L，肌酸激酶同工酶：8.7 ng/mL。心电图提示：心房颤动、短阵室性心动过速、Q 波形成、肢导联 QRS 波低电压。2020 年 10 月 20 日患者血流动力学进一步恶化，紧急在杂交手术室进行体外膜肺氧合（ECMO）治疗（经左侧股动脉、股静脉入路行V-A ECMO），并同期于超声引导下行 D-shant 心房分流器植入术（救助性伦理批件：华中科技大学同济医学院附属协和医院伦理委员会［2020］伦审字（0136）号），进行左心引流减压，缓解肺淤血损伤，延长生命，等待心脏供体行心脏移植术。

经皮心房分流器植入术：右股静脉穿刺点局部浸润麻醉，经胸超声协助引导完成房间隔穿刺，心导管检查获得血流动力学参数。房间隔穿刺后选择 10 mm 高压球囊进行房间隔球囊扩张。最后选择 8 mm 心房分流器（武汉唯柯医疗科技有限公司）装载于 10F 输送系统（武汉唯柯医疗科技有限公司），经超声引导释放于房间隔上，推拉试验示固定牢靠，复测左心房-右心房连续压力阶差。ECMO 辅助前患者右房压为 40/22 mm Hg，ECMO 辅助后右房压即刻降低为 18/7 mm Hg，左房压为 38/22 mm Hg，肺动脉压为 45/24 mm Hg，D-shant 心房分流器植入后即刻右房压为 18/8 mm Hg，左房压下降至 23/16 mm Hg，左房-右房跨隔压差 5 mm Hg。复查心脏超声左室5.2 cm、右室 5.5cm，左心室射血分数 16%，穿刺点加压包扎返回病区；见图1。患者在 ECMO 辅助、分流器植入后整体循环稳定，呼吸平稳，尿量满意，术后 16 d 成功进行心脏移植手术。

图1　D-shant 心房分流器植入影像监测过程

a：经皮房间隔穿刺；b：分流器在左房面打开盘片；c：分流器在右房面打卡盘片；d、e：D-shant 植入分流器后可见左向右分流血流信号，左房压力下降；f：X-ray 观察到分流器位置良好

讨论　右心室衰竭或左心室衰竭患者中建立心房间分流术以减轻右心房或左心房的压力，已被用作一种替代疗法，以改善右心衰竭或者左心衰竭[1]。Rodés-Cabau 等[2]首次评估了左房分流用于治疗射血分数降低和射血分数保留患者的可行性和安全性，38 例患者平均年龄（66±9）岁，中位随访时间 28（21～31）个月，其中包括 30 例射血分数降低患者和 8 例射血分数保留患者，心功能分级（NYHA）Ⅲ级和Ⅳ级分别占 97% 和 3%，所有病例均成功植入分流装置，无围手术期死亡。前 12 个月主要设备或手术相关的并发症为 2.6%（1 例围手术期心脏压塞）。患者随访心功能分级改善，术后 3 个月时心功能分级（NYHA）为Ⅰ级和Ⅱ级患者占比78%，12 个月时占比 60%；术后 3 个月和 12 个月随访时堪萨斯心肌病问卷和明尼苏达生活质量评分提高 5 个点以上的患者分别占 74% 和 73%，生活质量提高；6 分钟步行距离增加［术后 3 个月和 12 个月分别增加（41±63）m 和（28±83）m］（P 均<0.02）。

同类植入性房间隔分流装置中，Corvia IASD 已于 2016 年获得 CE 认证，用于治疗射血分数保留和轻度降低的心力衰竭，其可通过降低左房充盈压改善患者心力衰竭症状和生活质量，此后 Occlutech AFR、V-Wave Ventura 等产品也先后获得了 CE 认证，用于治疗慢性左心心力衰竭，包括射血分数保留和射血分数降低的心力衰竭[3-4]。D-shant 心房分流器是我国自主研发的第一款心房分流器，动物实验结果已有报道[5]，临床试验也正在进行中。心房分流器主要通过创造左向右分流降低左房压力，缓解肺淤血及呼吸困难，同时不显著增加右心负担及降低心排血量。和传统的房间隔造口术相比，D-shant 心房分流器能够精确地控制分流量的大小，基本不会出现早期闭合，并且是目前唯一可回收的分流装置，如患者初始造口直径偏大或者偏小，甚至出现血流动力学恶化时，可通过经皮介入微创方式回收该装置或者更换型号。此外，D-shant 分流器通过材料改进增加腰部孔径支撑力，避免分流孔闭塞可能。

心脏移植是心力衰竭的最终拯救手段，但心脏移植供体有限，在等待心脏移植期间，患者随时可能因因病情恶化危及生命。ECMO 等机械循环辅助方式常作为此类患者的桥接或者过渡手段。然而长时间 ECMO 辅助仍有亟待解决的临床问题，尽管 ECMO 可以辅助心脏和肺脏，但主动眿逆向供血增加了左心后负荷，进而导致左心功能降低，左心房压力进行性增高，增加肺部渗出性病变。因此在 ECMO 辅助期间减轻心脏前（后）负荷对肺功能恢复和改善心功能至关重要。本研究创造性地使用心房分流器作为左心减压的手段，改善患者左心充盈压过高及肺淤血，为后续心脏移植创造良好条件，促进移植术后心肺功能恢复。本次实施 ECMO 辅助下超声引导经皮 D-shant 心房分流器植入，初步结果显示，相比传统的左心减压方式如左心耳引流、Impella、主动脉内球囊反搏等，心房分流器植入用于左心减压是一种更为经济、简单而有效的治疗方式，具备较大推广潜力。

利益冲突：无。

作者贡献：尚小珂负责实施研究、起草文章和统计分析；柳梅负责实施研究、起草文章；张长东、李庚负责分析数据和对文章的知识性内容做审阅；曾秋棠负责采集数据和指导实施研究；钟禹成负责采集数据和统计分析；谢明星负责进行统计分析；王斌负责对文章的知识性内容做审阅；董念国负责酝酿和设计试验、实施研究、文稿审阅及经费支持。

参考文献略。

来源：中国胸心血管外科临床杂志