CSRM2020丨IVF中的若干男科问题

来源：中华医学会生殖医学分会

同济大学附属第一妇婴保健院生殖医学中心  滕晓明

辅助生殖技术是由妇产科、男科、胚胎学及遗传学等组成的交叉学科，因此体外受精（in vitro fertilization，IVF）中的男科问题需要关注。

在IVF的男科问题中，首先要关注的是精液分析，根据精液分析的结果，才能明确是否需要进行IVF的治疗，并确定采用哪种受精方式，是选择常规IVF还是单精子卵细胞质内注射（intracytoplasmic sperm injection，ICSI）。因此要了解精液分析的过程、精液分析结果是如何确定的以及如何去解读。目前采用精液分析的参考值是WHO在2010年出版的《人类精液检查与处理实验室手册》制定的，从1980年起WHO进行了5次的修订。2010年的手册采用12个月内使女方受孕的世界各地男性的队列研究的精液数据，制定了确定较低的5%单侧可信区间阈值的参考范围，分别有精液浓度、精液量、前向运动精子等指标组成，目前还存在争议。因为精液各项指标的波动是非常大的，受许多因素的干扰和影响。因此，精液分析的质量控制显得尤为重要。

精液分析的质量控制分为室内质控和室间质控两部分，分别解决精液分析中的随机误差和系统误差问题。室内质控可以通过使用质控品来完成，室间质控最好有完备的企业生态质量控制机构来实现。笔者生殖中心的男科实验室室间质控是参与了德国男科学会附属的精液分析质控体系，每位技术员的考核结果在精子浓度、活力和形态三项全都达到完全合格的水平，于2018年获得德国男科学会质量控制项目的认证。目前我国也有一些区域性的企业生态质量控制组织可以参与。胚胎实验室精液处理前是需要预测处理后可以获得多少形态正常的前向运动精子来确定受精方式的。

在IVF的男科问题中，还需要关注精子DNA的完整性对IVF结局的影响。精子DNA的完整性检测近年来发展迅速，虽然临床的应用还存在争议。精子DNA碎片指数（DNA fragmentation index，DFI）的增高可能影响受精和胚胎的发育潜能已被更多的人接受，对可能有影响的胚胎实验室的环节可以采取相应的对策。目前已有文献认为，禁欲时间的延长可以影响增加精子的DFI，对于精子DFI增高的患者，在取卵日取精时可以适当减少禁欲时间；精液采集后体外放置环境温度和时间同样可以影响精子的DFI，建议精液处理前放置在室温并减少放置时间；精液处理方式尽量采用上游法以减少离心时间和转速。有研究发现采用ICSI的受精方式可以减少高DFI对胚胎的影响；对于少精子症、DFI增高和前次IVF失败的患者，睾丸精子可能比射出精子有更好的结局。

对于IVF中的男科问题，还有许多地方需要我们去关注，如睾丸精子的处理及冷冻方式、ICSI中精子的选择等等，希望同行们一起努力，探讨尽量减少精子因素对IVF结局的影响的方法。