CSRM2020丨胚胎移植的研究进展

来源：中华医学会生殖医学分会

中国医学科学院北京协和医院 邓成艳

分会秘书长、中国医学科学院北京协和医院邓成艳教授作了“胚胎移植的研究进展”的主题演讲，邓成艳教授主要解读了2020年美国生殖年会上一个基于循证医学的关于胚胎移植最优化的讲座。胚胎移植作为试管婴儿手术的最后一个环节，是将胚胎穿过宫颈置于分泌期的子宫内膜上。这项看似简单但重要的操作，受诸多因素影响：患者的放松程度、抗生素的使用、超声引导下移植或盲移、宫颈黏液是否去除、移植管的选择、推注速度、停留时间、是否粘有黏液或血液、胚胎移植后卧床或是立即行走等。 

患者放松方式

针灸对女性活产率的影响方面，2018年发表在JAMA上的一篇论文证明在胚胎移植前后进行针灸并不能提高体外受精（IVF）后的活产率（充分证据，B级）；止痛剂在应用于胚胎移植方面，证据不足以支持推荐使用或不使用止痛剂来改善IVF胚胎移植结局（C级）；证据不足以证明胚胎移植期间实施麻醉提高了妊娠率，因为获益不明显且存在一定相关固有风险。因此，不推荐通过常规麻醉来改善IVF中胚胎移植结局（C级）；推拿可以调节人体神经、体液从而达到消除疲劳、紧张的作用，但目前证据不足以推荐采用或者不采用推拿疗法来改善IVF中胚胎移植结局（C级）。

预防感染：抗生素的使用

2006年的一项350名患者参与的RCT表明：抗生素的使用可以降低导管污染率，但对妊娠率无影响（B级）。因此，目前不推荐开展常规预防性抗生素治疗。

胚胎移植的操作：

基于10项RCT结果，推荐在胚胎移植期间通过经腹超声引导来提高临床妊娠率和活产率（确凿证据，A级）

清除宫颈黏液

宫颈黏液阻止胚胎从导管尖端中通过，并从排出部位将胚胎拉回来或通过子宫颈菌群污染子宫内环境，干扰胚胎移植。一项RCT和一项前瞻性队列研究结果表明：分别用无菌棉签或者通过导管抽吸从子宫内管中清除黏液，改善了临床结局。综上所述，在胚胎移植时清除宫颈黏液有助于提高临床妊娠率和活产率（充分证据，B级）。

导管类型

两项RCT和两项队列研究支持用软管而非硬导管作为提高IVF妊娠率的方法。不同厂家不同类型的软管获得的IVF结局之间没有差异。终上所述，推荐使用软胚胎移植管来改善IVF胚胎移植妊娠率（A级），活产率和特殊软管类型方面的数据有限。

导管的放置位置

基于6项研究结果（2项RCT和4项队列研究）证明胚胎移植导管的位置会影响着床率和妊娠率（B级），操作时避免接触宫底。基于7项研究结果（3项RCT和4项队列研究）证明将导管尖端放在子宫腔上部或中间位置（距离宫底至少1 cm）提高了妊娠率（B级）。

内导管尖端的放置位置

4项RCT和5项队列研究（充分证据,B级）证明如果出现下述情况，如娠率更高、胚胎位于子宫上部或中部、胚胎距离宫底至少1 cm。

是否推迟取出导管

从导管中排出胚胎后，1项RCT和1项队列研究（充分证据, B级）表明：立即取出vs推迟30或60秒取出妊娠率无差别。

取出导管后发现导管上或导管中有黏液是否对妊娠率或活产率产生不良影响?

7项队列研究表明黏液不影响结局（充分证据, B级）。后加裁技术与直接移植对比的一项队列研究：采用后加载移植技术，导管上的黏液更少，实现的妊娠率更高（无统计学显著性）。

取出导管后发现导管上或导管中有血液是否对妊娠率或活产率产生不良影响?

鉴于综合后的结果，证据不足以判定存在血液会影响妊娠率或着床率。

注射胚胎的速度，注射胚胎的理想速度应是多少?

难以量化和进行对比计算和模拟体外模型，提高速度可能影响异位妊娠风险。由于缺少数据，证据不足以建议任何具体的注射速度。

发现移植管内遗留的胚胎时立即再移植遗留在导管内的胚胎是否影响结局？

移植管内遗留的胚胎不常见，12项研究报告了立即再移植遗留胚胎的结局：临床妊娠率或流产率之间无显著差异（B级）。

卧床休息vs下床行走移植胚胎后卧床休息是否有优势?

一项RCT研究推荐胚胎移植后不必卧床休息（A级）。

总结

可以提高妊娠结局的干预措施：腹部超声引导胚胎移植；除去宫颈黏液；应用胚胎移植软导管；将移植管尖端放置宫腔上、中区域距离宫底大于1 cm处；胚胎移植完成，立即下床活动。

不能提高妊娠结局的干预措施：针刺治疗、按摩、全身麻醉；全身系统传统中医治疗；应用预防性抗生素；排出胚胎后停留静候一段时间后再取出移植导管。

对妊娠结局的可能无影响的因素：取出导管后发现导管上或导管中有黏液；取出导管后发现导管上或导管中有血液；注射胚胎的速度；发现移植管内遗留的胚胎时立即再移植遗留胚胎。