【综述】第三产程预防性静脉或肌内注射催产素预防产后出血学术资讯

来源：中华医学会围产医学分会

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目前普遍认为静脉或肌内注射催产素均能有效减少产后出血。但2种不同给药途径对母婴结局的影响是否有差异尚不明晰。

Cochrane系统评价数据库2020年11月更新了2012年发表的一篇系统综述，探究了阴道分娩第三产程中静脉与肌内注射催产素有效性和安全性的差异。

作者检索了Cochrane妊娠和分娩试验注册系统、ClinicalTrials.gov数据库、WHO国际临床试验注册平台（International Clinical Trials Registry Platform，ICTRP，2019年12月19日）以及检索文章的参考文献列表。纳入比较阴道分娩第三产程中预防性静脉或肌内注射催产素的随机试验，排除了半随机试验。2名综述作者独立评估各研究是否符合纳入标准及其偏倚风险，提取数据并检验其准确性，使用GRADE工具评估证据等级。

共纳入7项试验，涉及7 817例女性，比较了婴儿娩出前肩或完全娩出后立即给产妇进行静脉或肌内注射催产素的效果。所有研究均在医院内进行，受试者均为经阴道分娩的足月妊娠女性。总体而言，纳入研究均存在中到低级偏倚风险，其中2项试验提供了分配隐藏和盲法的明确信息。GRADE分级结果显示，除2项试验为低和极低级别证据，其余均为中至高级证据。

高级别证据表明，与肌内注射相比，第三产程静脉注射催产素，产后出血（postpartum hemorrhage，PPH）≥500 ml的发生风险更低（平均风险比（risk ratio，RR）=0.78，95%置信区间（confidence interval，CI）：0.66~0.92；6项试验，7 731例女性）、输血风险更低（平均RR=0.44，95%CI：0.26~0.77；4项试验，6 684例女性）。虽然95% CI跨越了无效线，但是静脉注射催产素可能降低PPH≥1 000 ml的发生风险（平均RR=0.65，95%CI：0.39~1.08；4项试验，6 681例女性，中等确定性证据）。除1项研究外，其余研究均显示静脉注射催产素降低了PPH≥1 000 ml的发生风险。这项显示静脉注射催产素增加PPH≥1 000 ml发生风险的研究样本量较小（256例），PPH发生例数仅占PPH总数的3%。若从荟萃分析中剔除上述研究，则在消除异质性后，静脉注射催产素的治疗效果更佳（平均RR=0.61,95%CI：0.42~0.88；3项试验，6 425例女性，高确定性证据）。此外，为探讨“随机序列生成和分配隐藏具有低偏倚风险”研究中，偏倚风险对结果的影响，对上述研究进行了限制性灵敏度分析，结果显示，与肌内注射相比，静脉注射催产素降低了PPH≥1 000 ml的风险（平均RR= 0.64，95%CI：0.43~0.94；2项试验，1 512例女性）。2种催产素给药途径在额外用药促进宫缩方面作者相当（平均RR：0.78，95%CI：0.49～1.25；6项试验，7 327例女性；低确定性证据）。与肌内注射相比，静脉注射催产素可能降低孕产妇严重疾病的发生风险（例如子宫切除术、器官衰竭、昏迷、转至重症监护室），但CI范围明显变窄但跨越了无效线，表明实际风险可能并未降低（平均RR：0.47，95%CI：0.22~1.00；4项试验，7 028例女性；中等确定性证据）。大多数严重事件报告均来自1项爱尔兰的研究，其中的患者重症监护室住院率较高，而其余3项研究仅报告了1例葡萄膜水肿病例。纳入研究均无孕产妇死亡报告（极低确定性证据）。

静脉和肌内注射催产素对低血压发生风险影响差异很小或没有（RR=1.01, 95%CI：0.88~1.15；4项试验，6 468例女性；中等确定性证据）。

与肌内注射相比，不同静脉注射方式（推注或滴注）的亚组分析显示各主要结局的差异无统计学意义。同样，将仅注射催产素或将其作为积极管理第三产程（active management of the third stage of labour）的一部分进行亚组分析，结果也未发现统计学意义。

作者认为与肌内注射相比，静脉注射催产素可以更有效预防阴道分娩时的PPH，且两者在安全性和副作用上相差无几。未来研究应重点关注干预的可接受性、可行性和医疗资源的可及性，特别是在医疗资源不足的情况下。

参考文献：

[1] Oladapo OT, Okusanya BO, Abalos E, et al. Intravenous versus intramuscular prophylactic oxytocin for the third stage of labour[CD]. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Nov 9;11:CD009332. DOI: 10.1002/14651858.CD009332.pub4. PMID: 33169839.