【探索】实施疾病诊断相关分组预付费制度对医疗服务质量影响的文献分析

来源：中华医院管理杂志

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文章来源: 中华医院管理杂志, 2020,36 (6):490-495

作者: 殷希  初菁菁  金雯  徐周

DOI:10.3760/cma.j.cn111325-20190921-01072

摘要

目的

分析实施疾病诊断相关分组预付费制度（DRG-PPS）对医疗服务质量产生的影响。

方法

在中英文数据库检索评估DRG-PPS对医疗服务质量影响的文献，制定纳入与排除标准。对平均住院日、死亡率和再入院率进行荟萃分析，对其余指标研究结果进行叙述性整合。

结果

共纳入33篇文献进行分析。荟萃分析结果显示，实施DRG-PPS相对于实施按项目付费能缩短平均住院日（WMD=-0.67，95%CI为-0.91~-0.43）；实施DRG-PPS未对患者再入院率产生显著影响（OR=0.97，95%CI为0.87~1.08）；实施DRG-PPS未对患者死亡率产生显著影响（OR=0.98，95%CI 为0.93~1.03）。叙述性整合结果显示，DRG-PPS对并发症发生率、患者满意度、患者生命质量、服务和手术过程指标无显著影响。

结论 

DRG-PPS对缩短平均住院日有较为显著的作用，对死亡率和再入院率无显著影响。

前  言

20世纪末以来，过快增长的医疗费用成为各国政府和社会的沉重负担。为解决这一问题，全球范围内展开了对医疗费用支付方式改革的积极探索。目前国际上应用最广泛的是以诊断相关分组为基础的预付费制度（diagnosis-related groups prospective payment system，DRG-PPS）。1983年美国率先实施DRG-PPS后，澳大利亚、英国、德国等多个国家相继实施［1］，我国2011年在北京开始试点工作。研究显示，DRG-PPS在控制医疗费用不合理增长方面取得了显著成效［2］。同时，DRG-PPS实施对医疗服务质量的影响也成为学界、社会共同关注的焦点。有学者提出，DRG-PPS实施后，迫于政府/医保和医院管理者控费的要求，医生在疾病的诊疗过程中有可能会减少医疗服务提供或倾向于提供更低成本而不是更合适、更优质的服务［3-5］。医疗服务质量是医疗机构工作质量的核心和关键所在。在控制费用的同时，DRG-PPS对医疗服务质量产生的影响值得深入探究。本研究基于对各国实证研究指标及结果的梳理，综合分析DRG-PPS对医疗服务质量指标的影响，为建立适配该支付制度的医疗服务质量监管指标体系提供参考。

资料与方法

一、数据来源和文献检索

文献检索采取主题词和关键词相结合的方式，从研究的题目中选取“DRG”和“医疗服务质量（quality of care）”作为检索词，用逻辑符and连接，同时采用这两个检索词的同义词、近义词结合各数据库的特点进行组合检索。检索范围包括英文数据库PubMed、Web of science、Ovid 和Scopus，中文数据库包括中国知网和万方数据库。检索时间范围截至2020年1月。

二、文献纳入排除标准及资料整理

检索获得6376条文献题录资料，经查重，共计3974篇文献纳入初步筛选，其中英文文献3812篇，中文文献162篇。文献纳入标准：①研究涉及DRG-PPS实施对医疗服务质量影响的评估；②研究方法为实证研究，包括随机对照研究、非随机对照研究、队列研究、有控制的前后对照研究、间断性时间序列研究。排除标准：①针对皮肤病医院等特殊专科医疗机构的研究；②综述、报道、评论等非定量研究文献及描述性分析文献；③研究对象为DPC-PPS等，与DRG-PPS相类似但支付方式有一定差别；④设置的对照组支付方式非按项目付费制（fee-for-services，FFS）。

阅读标题和摘要后74篇英文文献、9篇中文文献进入全文阅读阶段，根据纳入与排除标准，最终纳入英文文献31篇，中文文献2篇。编制文献信息采集表，对33篇文献资料进行数据提取，提取内容包括题名、作者、年份、研究方法、研究对象、质量指标、指标性质、指标结果等，并录入Excel表格进行整理。

三、研究结果整合

采用荟萃分析及叙述性整合两种方式对研究结果进行综合分析。对研究采用的质量评估指标进行频次分析，其中出现频次最高的3个指标采用荟萃分析评估效应值，用叙述性整合对其他不适用荟萃分析的质量指标进行分析。荟萃分析采用Stata 12.0软件进行。

结  果

一、纳入研究的基本情况

本研究纳入33篇实证研究文献，其中英文文献31篇，中文文献2篇。研究的政策对象均为DRG-PPS实施对医疗服务质量的影响，涉及9个国家。纳入的研究中，采取最多的研究设计为回顾性队列研究、时间序列分析及有控制的前后对照研究，符合EPOC（Cochrane Effective Practice and Organization of Care Group）的建议纳入标准［6］。详见表1。

三、实施DRG-PPS对平均住院日、再入院率和死亡率的影响

纳入文献涉及22个质量评价指标，其中平均住院日、再入院率和死亡率采用频次最高。本研究通过荟萃分析整合目前的研究结果，进一步评估实施DRG-PPS对三者的影响。

（一）平均住院日：对纳入荟萃分析的28组数据进行异质性检验，结果显示研究存在较大的异质性（P<0.10，I2=99.4%），因此采用随机效应模型进行分析。平均住院日为连续型变量，且纳入研究均采用天作为度量单位，选择加权均数差（weighted mean difference，WMD）作为效应值进行统计，WMD=-0.67（95%CI为-0.91~-0.43），差异有统计学意义，见图1。合并效应值结果显示，实施DRG-PPS相对于实施按项目付费能缩短平均住院日。

（二）再入院率：对纳入荟萃分析的17组数据进行异质性检验，结果显示研究存在较大的异质性（P<0.10，I2=98.1%），因此采用随机效应模型进行分析。再入院率为二分类变量，采用OR值作为效应值进行统计，OR=0.97（95%CI为0.87~1.08），差异无统计学意义，见图2。合并效应值结果显示，实施DRG-PPS未对患者再入院率产生显著影响。

（三）死亡率：对纳入荟萃分析的11组数据进行异质性检验，结果显示研究存在较大的异质性（P<0.10，I2=71.7%），因此采用随机效应模型进行分析。死亡率为二分类变量，采用OR值作为效应值进行统计，OR=0.98（95%CI为0.93~1.03），差异无统计学意义，见图3。合并效应值结果显示，实施DRG-PPS未对患者死亡率产生显著影响。

四、实施DRG-PPS对其他质量指标的影响

研究纳入的22个质量评估指标中，除平均住院日、再入院率、死亡率之外，其余频次不足10次，且部分指标无法提取数据做荟萃分析。因此，本研究采用叙述性整合方法对其进行分析［39］。

（一）并发症发生率：纳入的文献中有5篇采用并发症发生率作为评估指标，研究群体均为住院手术患者，指标评估方式一致，对患者手术后伤口愈合、感染、出血等并发症发生概率（频次）进行统计。5篇研究结果一致，DRG-PPS未对手术患者的并发症发生率产生显著影响。

（二）门（急）诊访问率：出院后门（急）诊访问率是指患者在出院后一段时间内，返回医院门（急）诊进行诊疗的概率。升高的门（急）诊访问率提示可能存在并发症、未愈出院等情况，并有住院服务向门诊服务转移的倾向。本研究纳入的文献中有6篇采用门（急）诊访问率作为评估指标，其中Kim等（2016）［16］ 以医保阑尾手术患者数据进行回顾性分析显示，DRG-PPS实施后门（急）诊访问率（15.60%）较FFS组（8.46%）上升7.14个百分点，差异有统计学意义（P<0.001）；Weissenberger等（2013）［21］ 对两家中心医院的急性心力衰竭、COPD、社区获得性肺炎及髋关节骨折患者的前瞻性队列研究显示，DRG-PPS实施后门（急）诊访问率（11.7%）较FFS组（5.2%）上升6.5个百分点，差异有统计学意义（P=0.014）。其余4篇研究结果显示差异无统计学意义。

（三）出院状态和出院去向：患者的出院状态与其出院后死亡率密切相关［32］，而实施DRG-PPS带来的平均住院日显著下降也让研究者将患者的出院状态和出院去向作为重要的研究指标。有2篇文章涉及对患者出院状态的评估。Kahn等（1990）［32］ 对实施DRG-PPS前后2年美国5个州的Medicare患者资料进行分析，从出院时的不稳定性（入院时没有的相关呼吸、心率、血压、疼痛等临床体征）、病情程度、实验室异常值3个方面评估患者的出院状态，结果表明患者未愈出院概率由15%增至18%，但结果未经统计检验。Gerety等（1989）［34］ 将髋关节患者离院时的步行状态作为评估其出院状态的指标，独立行走率从38%降至23%。

出院去向是研究关注的方向之一，研究者以患者出院后康复护理机构的入住率作为具体指标进行评估。有4篇文献对这一指标进行了分析，Kahn等（1990）［32］ 及Long等（1987）［37］ 对Medicare患者进行的数据统计均显示DRG-PPS实施后，康复护理机构入住率有所上升；另外2篇结果差异未见统计学意义。

（四）患者生命质量和满意度：有3篇文献同时采取这两个指标对医疗服务质量进行评估，满意度均采取整体评分，生命质量均采用EQ-5D量表。Thommen等（2014）［20］ 和Schuetz等（2011）［23］ 研究结果显示，DRG-PPS对患者的生命质量和满意度均未产生显著影响；Weissenberger等（2013）［21］ 对2家中心医院急性心力衰竭、COPD、社区获得性肺炎及髋关节骨折患者的前瞻性队列研究结果显示，患者不满意度上升5.6个百分点，由9.7%上升至15.3%（P=0.02）。

（五）手术及服务过程指标：研究者关注的主要过程指标包括手术过程指标和服务过程指标，共有6篇文献涉及过程指标，其中5篇为针对单一病种的研究，因此在具体指标选择上存在较大差异。3篇涉及手术病种的文献选择了具体的手术过程指标作为质量指标的一部分，Kim等（2015）［17］ 选用手术时长、麻醉时长、进水进食时间以及麻醉药、抗生素使用作为指标，Kim等（2015）［19］ 选择手术时长，而Schwartz和Tartter（1998）［30］ 的指标包括手术时长、术中失血量、切除范围等，研究显示DRG-PPS的实施没有对这些具体手术指标产生负面影响。针对医疗服务过程质量，Kahn等（1990）［32］ 是唯一涉及多病种的研究，利用结构化的专家评估量表对临床操作过程进行评价；Simons和Omundsen（1988）［35］ 对65岁以上老年患者的临床照护遗漏进行专家评估；Jian等（2019）［8］ 针对急性心肌梗死患者是否能够及时获得阿司匹林、β受体阻滞剂等用药情况进行评估，研究结果均显示实施DRG-PPS未对服务过程质量产生显著影响。

讨  论

本研究综合分析各国实证研究结果，显示实施DRG-PPS对平均住院日有显著影响且下降幅度明显；无显著证据显示实施DRG-PPS对患者死亡率、并发症发生率、再入院率产生负面影响；未对患者满意度和患者生命质量等主观医疗服务质量指标产生显著影响。但有两个指标的研究结果值得关注，一是门（急）诊访问率，Kim等（2016）［16］ 和Weissenberger等（2013）［20］ 的研究均显示，患者门（急）诊访问率显著上升；二是出院不稳定性，Kahn等（1990）［32］ 和Gerety等（1989）［34］ 的研究均表明患者出院不稳定性增加。这两个质量评估指标均不是我国目前常用的医疗质量评价指标，但在DRG-PPS实施过程中其他质量指标（除平均住院日）没有显著变化的情况下，这两个指标表现出了相对高的敏感性，今后可加强相关研究。

DRG-PPS通过将成本控制责任转移给医疗服务提供方，使医疗机构主动采取措施来控制成本、提高效率，减少不必要的医疗资源消耗。医疗资源利用涉及到床位使用、药品使用、耗材使用、人力资源配置等诸多方面，与医疗质量密切相关。美国Medicare在实施DRG-PPS的基础上，为了控制医疗服务质量，实施了再入院扣费政策，对5种疾病的再入院率进行监管，如果再入院率超出预期则对医院进行扣费处理。

我国的DRG-PPS实践正处在全面试点阶段，控制医疗费用的同时应当确保医疗质量不受负面影响。在评估医疗过程质量时重点在于必要的医疗资源是否合理使用；评估结果质量时关注患者出院时的稳定性、出院后的去向及出院后是否有短期内门急诊或住院重返现象。在此基础上进一步完善适配DRG-PPS的医疗服务质量监管指标体系。

  参考文献（略）

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