案例分析 | 1例经股动脉采血并发假性动脉瘤患者的护理

来源：中华护理杂志社

该文总结了1例高龄、心房颤动病史10余年且长期口服华法林凝血功能异常患者，经股动脉采集血标本致动脉血管分支破损、假性动脉瘤形成，并发失血性休克的护理体会。从医源性假性动脉瘤形成原因分析、失血性休克的急救与护理、股动脉探查术后护理与并发症的预防等方面总结护理经验，以期为临床护理实践提供参考。

假性动脉瘤是由于外伤、感染等原因导致动脉壁破裂，在周围软组织内形成局限性血肿，血流通过破裂口与动脉相通。穿刺入路的医源性股动脉假性动脉瘤常发生在诊断或介入治疗的经股动脉置管后。临床动脉血气分析及电解质分析时，常常由于急危重症患者血液循环较差，护士首选桡动脉等浅层动脉血管进行穿刺失败后，再次选择股动脉采集动脉血标本。当患者凝血功能异常，股动脉位置较深、异型分支、动脉管腔小以及护士穿刺方法不当、采血针型号过大和采血后穿刺部位压迫方法不当时，采血后发生假性动脉瘤的潜在风险增加。

临床资料

患者，女, 82岁，因外伤致肋骨骨折、胸腔积液、肺挫伤后行保守治疗。既往心房颤动病史10余年，口服华法林7年余，存在凝血功能异常。因胸腔积液考虑出血可能性大，遵医嘱停用华法林。停药1周后患者自觉胸闷、气短症状较前改善，再次自行服用华法林。

2020年5月22日，再次出现胸闷、平卧困难伴发热，立即就诊于我院急诊科，遵医嘱再次停用华法林并给予抗感染治疗后体温降至36.7 ℃。为行进一步治疗于2020年5月27日收治入院。入院后每12h予患者皮下注射1次那曲肝素钙注射液4100IU，替代口服华法林抗凝治疗，并每日检测凝血功能。

入院后第3天，采集动脉血进行血气分析及电解质分析时，患者桡动脉、肱动脉及足背动脉搏动较弱，使用专用动脉采血针穿刺失败，安慰患者并取得其同意后继续采集血标本，责任护士选择经股动脉穿刺。次日16:00，发现患者右侧腹股沟原动脉穿刺处皮肤发绀合并10cmx 10cm肿块，血红蛋白浓度为81g/L，床旁彩超提示右侧腹股沟区假性动脉瘤形成。遵医嘱使用弹力绷带联合纱布块加压压迫，右下肢制动12h。患者精神差，呼之可应但不能完整回答问题，皮肤湿冷、尿量减少，心电监护显示心房颤动，有失血性休克的表现。给予面罩吸氧5L/min，盐酸去甲肾上腺素注射液0.2μg/(kg.min)泵入，输注悬浮少白细胞红细胞4U及血浆400ml，补充血容量，进行抗休克治疗。

入院后第5天解除压迫后复查超声提示腹股沟区有活动性出血，于当日行全麻股动脉血管探查术。术中探查可见右侧股动脉外侧异型无名动脉分支处有搏动性出血点并假性动脉瘤体形成，术者在切除假性动脉瘤瘤体同时，清除瘤体周围组织间隙内约1000ml积血，瘤体清除后在腹壁下形成约40cmx20cm腔隙，予生理盐水冲洗，确认已无活动性出血点。由于及时进行手术处理，本例患者取得较好的转归。

护理措施

一、假性动脉瘤形成并发失血性休克的急救与护理

医源性股动脉假性动脉瘤多发生于穿刺后24h内，少数数周或数月出现，主要临床表现为穿刺部位局部的皮下淤血、疼痛、搏动性包块、远端血管功能不全和邻近神经受压引起的神经病变。本例患者床旁彩超提示右侧腹股沟区假性动脉瘤形成，穿刺点多层纱布覆盖并弹力绷带持续加压包扎。

患者意识淡漠、皮肤苍白、尿量减少，同时心电监测提示心律失常、血压下降、血红蛋白浓度降低，判断发生失血性休克。尽快纠正病因是治疗低血容量休克的基本措施。本例患者发生失血性休克时，立即遵医嘱给予氧气吸入治疗，血管活性药物提升血压，并积极输注血液制品补充血容量。同时予患者加盖棉被全身保暖。使用输液加温仪提高输注液体温度。每小时观察患者右腹股沟皮下血肿及发绀情况，动态观察患者意识、持续生命体征监测、了解出血程度，并及时跟进凝血分析及血常规等化验指标。

二、股动脉探查术术后护理与并发症的预防

1.警惕再次出血，预防失血性休克的发生

出血是术后严重的并发症，组织灌注减少会影响或降低器官功能。及时有效的循环监测可以对病情做出合理的评估和判断，有利于指导治疗计划，改善患者预后。本例患者术后持续监测心律、血压，观察患者意识，警惕出现皮肤或面色苍白等休克表现。患者尿量60~100 ml/h，肢端皮肤温暖，患者组织灌注情况尚可。引流液暗红且量少。6月4日检测血红蛋白浓度110g/L。遵医嘱根据凝血分析指标进行抗凝药物治疗，防止出血及失血性休克发生。

2.手术切口与腹壁血肿腔的护理管理

有研究表明，年龄≥65岁的患者术后切口感染率可达3.5%。本例患者右侧腹股沟区手术切口长约7cm, 腹壁下存在40cmx20cm血肿腔，且手术切口位于右侧腹股沟处，位置邻近会阴，极易受到汗液、尿液等污染。每日早晚使用醋酸氯己定行会阴擦洗，保持会阴部清洁。同时遵医嘱应用抗菌药物预防切口感染。每4h监测体温，维持在36.3-37.2℃。定时挤压引流管，保持引流管通畅。应用腹带加压包扎，每4h松解腹带1次，防止皮肤压力性损伤的发生。术后第7天血肿腔引流10ml ，拔除引流管，并继续腹带加压包扎。

3.预防术后下肢深静脉血栓形成

本例患者有心房颤动病史，入院前长期口服华法林预防血栓。华法林的吸收、药物动力学及药效学受遗传和环境因素(例如药物饮食、各种疾病状态)影响。入院后调整为那曲肝素钙皮下注射，导致判断患者抗凝程度指标发生变化，对本例患者预防下肢深静脉血栓护理增加了难度。护士长对全体护士进行理论培训，使护士全面认识血栓栓塞对患者的严重影响，从而提高护士血栓预防相关知识。针对本例患者，护士协同医生共同制订如下物理预防措施预防下肢深静脉血栓形成：①夜间休息时双下肢穿静脉弹力袜；②日间每6h做下肢血液循环驱动泵30min；③协助康复治疗师指导患者早期床上康复功能锻炼，每日上午、下午各1次，每次15~20min；④每日定时、定部位测量双下肢腿围。通过评估，本例患者无双下肢腿围不一致及皮肤温度改变等下肢静脉血栓形成的体征表现。

小结

医源性股动脉假性动脉瘤是股动脉穿刺较严重的并发症，大量失血使患者有效循环血容量锐减，致使各器官得不到充分的灌注，继而发生失血性休克。因此，要强化对动脉穿刺引发医源性假性动脉瘤形成的风险意识；规范护士动脉采血操作流程，降低动脉穿刺后并发症的发生；动脉穿刺后加强动态观察，及时发现动脉出血；如发现假性动脉瘤形成，应积极配合医生进行处理。

本文整理自《中华护理杂志》2021年第2期（点击查看详情）

作者：于鹏飞 陈慧娟 赵飞凡 赵礼婷

编排：郝淑龙 李乐园 李伟杰 马杰

审核：曹作华