老年冠心病人的治疗

来源：福建省老科协

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郭延松 福建省立金山医院副院长 心内科主任医师 

张都生 福建省立医院 心内科 博士

       众所周知，冠心病发作是多种危险因素作用的结果。为此，对冠心病的治疗也并不简单，它包括三级预防治疗。其中，一级预防治疗主要是对未发生冠心病的危险人群开展的预防措施，主要措施是从每个人选择健康生活方式开始：有吸烟或使用烟草，立即戒掉它，同时避免吸入其他吸烟者呼出的烟雾；每天花30分钟做一些活动，如：步行、庭院劳动或家务劳动；每天吃5份水果和蔬菜；饮食中限制食盐、脂肪以及糖的摄入；每年，请医生为自己检查一次，检查体重、血压、血脂和血糖等。二级预防治疗是对冠心病早期的患者而言。三级预防治疗则是预防冠心病的恶化和并发症的发生。下面集中介绍冠心病二级预防治疗，这种治疗是对已经发生了冠心病患者的早发现、早诊断、早治疗，目的是通过寻找和控制各项危险因素，制定可靠的药物长期治疗方案，以改善症状、防止病情进展、防止冠心病复发，达到提高生活质量、延长生存期、改善预后的目标。这些治疗方法包括药物治疗、微创介入术和旁路移植术。

（一）基础药物治疗

1.使用抗血小板药物   目前广泛应用的抗血小板药物主要有阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等，可以有效抑制血小板聚集，避免血栓形成而堵塞血管。

       阿司匹林为首选药物，维持量是每天100毫克，冠心病患者如果没有禁忌症，需长期服用。阿司匹林的主要副作用是对胃肠道的刺激，尤其是胃肠道活动性溃疡患者要慎用。除阿司匹林外，冠状动脉病变严重、急性心肌梗死或冠脉介入治疗术后的患者应坚持每日联合口服氯吡格雷或替格瑞洛，通常联用两种抗血小板药物治疗半年到一年。但老年患者往往存在基础疾病多，长期使用可导致抗血小板药物的出血风险增加，平时应注意有无皮肤瘀斑、牙龈渗血、肉眼血尿等出血倾向的表现，要在医师指导下定期调整用药；不能擅自停用，以免引发血栓形成事件风险增加。

2. 使用β受体阻滞剂  常用药物有：美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔和兼有α受体阻滞作用的卡维地洛、阿罗洛尔等，使用剂量大小应该以将心率降低到目标范围内（静息心率55～65次/分钟）为宜。β受体阻滞剂可通过降低心率减少心肌耗氧量，既有抗心绞痛作用，又能预防心律失常。禁忌和慎用β受体阻滞剂的情况常见的是哮喘、慢性气管炎活动期及部分外周血管疾病等。如果没有明显的禁忌，β受体阻滞剂是冠心病的一线用药，尽早尽量使用，有助于改善冠心病患者的预后。

3.使用肾素血管紧张素系统抑制剂  常用ACEI类药物包括：依那普利、贝那普利、雷米普利、福辛普利等。如出现明显的干咳副作用，可改用血管紧张素2受体拮抗剂，常用ARB类药物包括：缬沙坦、替米沙坦、厄贝沙坦、氯沙坦等。对于高血压病患者，肾素血管紧张素系统抑制剂在降压的同时可以拮抗冠心病心肌长期持续缺血引起的缺血性心脏病，在急性心肌梗死或近期发生心肌梗死合并心功能不全的患者中，尤其应当使用此类药物，用药过程中要注意防止血压偏低。

4. 进行调脂治疗  常用药物包括：普伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等。研究表明，长期应用他汀类药物不仅可以有效控制血浆低密度脂蛋白胆固醇水平，而且可以稳定血管壁上的粥样硬化斑块，降低不稳定斑块破裂发生急性血栓形成的风险，从而减少急性心梗、脑卒中等心脑血管事件发生。因此，调脂治疗适用于所有类型的冠心病患者，在改变生活习惯基础上给予他汀类药物，即使血液中低密度脂蛋白胆固醇水平已经下降至治疗的目标值水平，长期应用他汀类药物仍然可以通过拮抗动脉硬化，有效降低冠心病患者的发病率及死亡率，改善冠心病患者预后。对于中重度肝肾功能不全患者，应视病情调整他汀类药物的剂量及用法。

5.使用硝酸酯类药物  此类药物主要有：硝酸甘油、硝酸异山梨酯、5-单硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯缓释片等。硝酸酯类药物是心绞痛患者缓解症状，提高运动耐量的常规用药。平时心绞痛发作时可以舌下含服硝酸甘油或每日口服长效单硝酸异山梨酯类药物预防心绞痛发作。对于急性心肌梗死及不稳定型心绞痛患者，应先静脉给药，等病情稳定、症状改善后改为口服，疼痛症状不经常发作后可以停药。硝酸酯类药物持续使用常发生耐药性，导致有效性下降，可间隔8～12小时服药，以减少耐药性。部分患者用药后可能出现头痛症状，大多表现为与血管扩张相关的，血管搏动性的头部胀痛，一般程度较轻，药效过后即可自行缓解。

（二） 微创介入术

       冠心病治疗的微创介入术指经皮冠状动脉腔内成形术，应用特制的带球囊导管，经外周动脉穿刺处（股动脉或桡动脉）送入，到达冠状动脉狭窄处，充盈球囊扩张狭窄的冠状动脉管腔以改善血流通过性；可结合血栓抽吸术、钙化旋磨术等技术，并在血管狭窄处放置支架，预防再狭窄，使病变处血管保持血流持续通畅，恢复良好的供血功能。

       微创介入治疗适用于药物控制不良的不稳定型心绞痛和心肌梗死患者。经过规范化药物治疗控制不良的心绞痛患者，往往提示冠状动脉血管病变严重，存在突发急性心肌梗死风险。通过微创介入冠脉造影证实血管狭窄程度超过70%时，明确血管存在中重度狭窄，难以通过保守药物治疗逆转狭窄病变。进行微创介入支架植入治疗可以直接解除冠脉严重狭窄病变威胁，缓解心绞痛症状，提高活动耐量，改善生活质量。对于心肌梗死急性期患者首选急诊介入治疗，因为越快开通血管越能挽救严重缺血濒临坏死的心肌组织，越能避免心脏结构和功能被严重破坏，从而减少心梗后心衰、恶性心律失常等严重并发症的发生，明显改善预后和生存期。所以心梗患者的急诊介入手术时间非常重要，应该是越早越好。

       冠心病的微创介入治疗已经在国内发展了20多年，被证明是一种安全、有效的成熟治疗手段，且因为创伤小、易耐受、恢复快，一直在不断地推广普及，作为一项重要技术给冠心病患者带来了很大福音。它让急性心肌梗死病人降低了死亡率，让严重冠心病患者提高了生活质量。心肌梗死的死亡率在20年前为30%，溶栓技术将急性心梗死亡率降到8%～15%，有了微创介入支架植入技术以后，急性心梗的死亡率降到了3%。可以预见，随着技术的不断普及和进步，将带来更大获益。但微创介入术主要针对血管局部严重狭窄病变，无法通过手术治疗彻底解决其他不同狭窄程度的病变血管；而且冠心病作为一种慢性病，可能随着年龄增长，血管硬化狭窄不断发生、发展，因此，即使接受了有效的微创介入治疗，患者仍应长期接受冠心病的二级预防药物治疗。

（三） 旁路移植术

       冠心病治疗的旁路移植术，简称冠脉搭桥术，主要针对比较复杂的冠心病人，冠脉血管病变严重，介入术效果欠佳，或者放置支架操作困难、风险大，这些病人就需要搭桥手术。以及心肌梗死后出现室壁瘤、二尖瓣关闭不全、室间隔穿孔等并发症时，在治疗并发症的同时，应该考虑行冠状动脉搭桥术。

       冠状动脉旁路移植术可以恢复心肌血流的灌注，缓解胸痛和局部缺血、改善患者的生活质量，并可以延长患者的生命。但作为传统外科手术方式，也存在开放性手术切口范围较大，恢复慢，住院时间长，年老体弱者不能耐受等不足。对于复杂冠心病患者，手术方式的选择应该由心内、心外科医生与患者共同商议决策。

       总之，冠心病和高血压病、糖尿病一样是可预防、可控制、可治疗的慢性病。30多年前在福建省立医院接受第一例冠心病搭桥术的患者至今仍然生活自如。去年在省立医院行冠状动脉微创介入治疗的91岁老太太，今年来复查，相关指标良好，还恢复了每天在小区散步的习惯。

       古语云“人生七十古来稀”，但随着生活水平的提高和医疗卫生条件的改善，人均期望寿命在不断提高，90岁以上的高龄老人已不算稀有了。只要坚持以乐观积极的心态看待疾病并及时接受科学合理的治疗，就能够远离冠心病的威胁。

摘自：省老科协《医学专家谈健康》