TKA术中MCL损伤的处理

来源：中华医学会骨科学分会

内侧副韧带的完整性对于正常的膝关节功能和TKA术后维持外翻应力的稳定性和软组织平衡至关重要。MCL是膝关节外翻用力的主要抵抗力量，在膝关节完全伸直时可提供60%的抵抗力，在膝关节30°屈曲时可提供80%的抵抗力。

尽管TKA手术中MCL发生损伤比较罕见，但该并发症确是与TKA相关的最严重的并发症之一，且常常被医生忽视。如果术中没有发现MCL损伤或内侧副韧带受损未进行特殊处理可能会导致聚乙烯衬垫磨损加速和影响假体最终生存率。

术中MCL损伤原因

术中MCL损伤多发生在内侧软组织松解时，TKA需要松解MCL深层和后内侧关节囊，有时还需要松解半膜肌和MCL浅层，在这种情况下，可以使用拉花技术或胫骨骨膜下袖套样剥离来实现软组织平衡，这是手术中纠正膝内翻并恢复软组织平衡的常规步骤，但在进行这些操作时，膝关节内侧间隙可能会突然张开超过外侧间隙发生MCL损伤；或者由于膝关节截骨时摆锯直接切割MCL导致MCL在关节线处断裂或在松解深部MCL；或去除骨赘的过程中发生MCL损伤，在操作过程中也可发生从胫骨止点或股骨止点发生MCL的撕脱。从损伤部位来说，MCL损伤方式包括从股骨起点处撕脱，在韧带中点横断或胫骨止点撕脱。

辨别MCL损伤

首先通过直接观察，触诊以及通过外翻应力来诊断MCL损伤。MCL损伤的常见症状包括突然观察到膝关节过度显露或胫骨前移不稳定，在用假体试模评估内外侧平衡时发现膝关节的内侧空间比外侧间隙大得多等。同时我们需要通过伸直和屈曲位分别检查内外侧稳定性。

MCL损伤的处理

发生MCL损伤，可以通过使用限制性更高的膝关节假体、增加聚乙烯垫片厚度、保守治疗、使用非限制性假体结合直接初次内侧副韧带修复（使用缝合线或螺钉和垫圈进行重新固定)、使用移植物增强重建MCL或结合使用上述几种方法处理。

1. 使用限制性假体

MCL损伤较传统的治疗方法为使用限制性膝关节假体。一些专家认为如果术中发现MCL被破坏或无法维持外翻稳定，建议选择限制性假体来恢复冠状面稳定性来解决MCL损伤的问题，他们认为使用限制性假体具有提供即时稳定性且无需等待韧带愈合的优势，并且有文献报道使用限制性假体而非单纯软组织修复的方法来提供稳定性获得了良好的临床结果。

但使用限制性假体也存在以下问题：①使用限制性膝关节假体设计可能会加速聚乙烯衬垫磨损，导致膝关节不稳，将更多的应力传递到骨水泥－假体界面，进而增加早期无菌性松动的发生率，尤其是对于年轻活跃的患者；②限制性假体设计需要加大对股骨髁间的截骨量，以适应限制性假体更突出的髁间立柱，使用限制性假体需要使用延长杆，这也会影响骨量，如果将来进行膝关节翻修，则可用的骨量有限；③限制性假体价钱也更昂贵并且比普通假体植入更困难。

2. 加厚垫片

使用较厚的聚乙烯垫片也是解决膝关节不稳定的一个方法。但该方法也存在一定问题，术中需要松解外侧关节并抬高关节线，这可能会导致动力不稳和术后疼痛发生。

3. 保守治疗

有研究显示，某些病例通过保守治疗或简单的重建也会获得同样有效的临床结果，并避免增加限制性假体的潜在并发症。但这些病例可能存在偶然性，如果MCL的软组织质量差或损伤方式为横断损伤，韧带末端之间有缝隙的情况下，仅仅保守治疗可能无法恢复满意的稳定性。

4. 单纯缝合

Leopold等人报道在600例初次全膝关节置换术中，有16例（14个患者)在手术过程中发生了内侧副韧带的横断或韧带从止点的撕脱。这些患者在术前均具有正常或内翻力线以及完整的内侧副韧带。对于横断的患者采用直接修复的方法治疗，对于韧带止点撕脱的患者采用缝线铆钉的方法进行固定，所有患者使用保留后交叉韧带假体。术后6周内，患者需要佩戴膝关节支具，活动范围不受限制，平均随访45个月，在最后随访时间，所有患者在完全伸展和30°屈曲时都恢复了冠状平面的正常稳定性。没有一例进行翻修手术。该研究使用的是保留后交叉韧带假体，这种假体会增加膝关节稳定性，因为后交叉韧带对于维持内侧软组织平衡也具有重大作用。

5. 使用移植物增强重建MCL

多项临床研究表明，MCL在损伤后具有很高的愈合潜力。在TKA期间对MCL损伤进行初步修复可以提供令人满意的稳定性。但是，如果MCL的软组织质量差或损伤方式为横断损伤，韧带末端之间有缝隙的情况下，仅仅单纯进行修复可能无法恢复满意的稳定性。一些研究报道使用其他移植物加强断端，无需使用限制性假体也可成功治疗医源性MCL损伤。

股四头肌腱可以作为强化修复移植物，将其与MCL缝合到一起进行强化重建。在手术后，患者需要佩戴膝关节支具维持内外侧稳定性，膝关节可以屈伸活动但几周内需要限制负重。半腱肌腱也可以用来加强重建MCL浅表垂直纤维的撕裂。

清华大学附属北京清华长庚医院骨科团队使用半月板加强缝合内侧副韧带技术进行MC损伤的修复，研究发表在《中华医学杂志》（孙长鲛，陈连旭，付立功等.膝关节置换术中内侧副韧带断裂治疗新技术一例[J].中中华医学杂志，2020，100（17)：1345－1347.）。他们对于MCL损伤高危患者常规在术中将内侧半月板保留一部分，如果假体安装后未发现MCL损伤，则将内侧半月板切除。如果发现术中有MCL损伤，则将保留的内侧半月板进行修剪，并翻转立起，与撕裂MCL一起进行增强缝合，使用常规假体，随访40个月，获得了成功。

尽管上述提出多种治疗方法，但既能够持续恢复关节稳定性又无不良影响（例如影响关节功能和运动学改变，韧带平衡或植入物寿命)的最佳解决方案仍存在争议。同时，MCL损伤的治疗方法也因受伤部位而异。MCL损伤部位包括从股骨起点处撕脱，在韧带中点横断或胫骨止点撕脱。股骨起点处的撕脱一般用螺钉和垫圈进行修复，而中层横断部分可采用不可吸收的缝线或其他腱性部分增强修复，胫骨处止点撕脱可使用不可吸收的缝合锚钉或韧带吻合钉处理。各种撕裂方式需要区别对待，MCL中段横断撕裂可能与止点撕脱具有不同的愈合能力，因此无法简单地将各种治疗方法进行比较，哪种方法更好一些。这可能也是治疗MCL方法一直没有得到共识的原因。

总结

TKA术中发生医源性MCL损伤尚无治疗的金标准，识别MCL损伤类型并采取合理的治疗方法会在TKA手术期间实现更好的治疗效果。与治疗MCL相比，需要将重点放在改善术前准备和手术技术以更好地预防TKA术中发生的MCL损伤。

参考资料

1. 孙长鲛,许平平,李慧敏,等. 膝关节置换术中内侧副韧带损伤处理的研究进展[J/ CD]. 中华关节外科杂志(电子版),2020, 14(3):357 －360.

2. 孙长鲛,陈连旭,付立功,等.膝关节置换术中内侧副韧带断裂治疗新技术一例[J].中华医学杂志,2020,(17).1345~1347.

3. Leopold SS， McStay C， Klafeta K， et al. Primary repair of intraoperative disruption of the medical collateral ligament during total knee arthroplasty[J]. J Bone Joint Surg Am，2001，83：86 －91.

4. Jung KA. Lee SC， Hwang SH，et al. Quadriceps tendon free graft augmentation for a midsubstance tear of the medial collateral ligament during total knee arthroplasty[J]. Knee， 2009， 16（6)：479 －483.

5. Adravanti P， Dini F， Calafiore G， et al. Medial collateral ligament reconstruction during TKA：a new approach and surgical technique [J]. Joints， 2016， 3（4)：215 －217.

来源：骨科在线

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