Med：癌症免疫疗法或增加静脉血栓栓塞症发生率

免疫疗法是一种前景广阔的癌症新疗法。来自克利夫兰诊所（Cleveland Clinic）的研究者证明，在接受免疫疗法的个体中，静脉血栓栓塞症的发生率高达25%，因此必须将其视为接受免疫治疗的癌症个体中常见的免疫相关不良事件。作者还发现了一些生物标志物，这些生物标志物可以识别出哪些接受免疫治疗的个体有发生血栓的高风险。这些研究结果表明，静脉血栓形成是癌症免疫治疗中一个未得到充分重视的有害事件。本研究也可以指导未来的研究验证本文所展示的生物标志物，通过探究预防性抗凝的作用，防止静脉血栓栓塞症在接受免疫治疗的高风险癌症患者中发生。

简介

癌症免疫疗法能使调节免疫反应的通路失效，这为治疗恶性肿瘤提供了一种新的方法。这类免疫反应通常由CD80/CD86和程序性死亡配体1（PD-L1）与它们的同源受体——细胞毒性T淋巴细胞相关-4（CTLA-4）和程序性细胞死亡蛋白1（PD-1）结合来调节，这些受体在细胞毒性T细胞的表面表达。免疫检查点抑制剂（ICI）可阻断这些配体与受体的相互作用，启动对肿瘤的免疫应答。虽然这些药物在某些病例中表现出相当的疗效，但ICI与各种免疫相关不良反应（irAEs）有关，这些不良反应不同于传统的细胞毒性化疗药物造成的不良反应，这些irAEs可能影响皮肤、胃肠道和肺部，以及内分泌、肌肉骨骼、肾脏、神经、血液、心血管和眼部系统。影响血液系统的irAEs 包括中性粒细胞减少、免疫性血小板减少、获得性血友病、自身免疫性溶血性贫血，以及再生障碍性贫血。虽然这些毒性的机制尚不清楚，但有证据表明细胞免疫反应、炎性细胞因子和补体介导的炎症在其中发挥了一定的作用。

血栓栓塞症，包括静脉和动脉血栓栓塞（分别为VTE和ATE），是癌症患者死亡的一个主要原因[18]。癌症患者如果出现VTE，例如深静脉血栓（DVT）、肺栓塞（PE）或内脏静脉血栓（VVT），其生存率就会下降。然而，尽管ICI的使用范围不断扩大，但几乎没有资料表明其与血栓形成的关联。此外，人们尚不清楚在接受ICI的个体中，VTE的发生是否与较长或较短的生存期有关。我们推测，免疫治疗的促炎作用可能会启动血栓性炎症反应，增加恶性肿瘤患者已然较高的VTE风险。因此，我们开展了一项回顾性队列研究，以确定接受免疫治疗的癌症患者发生VTE的几率。我们还评估了VTE与总生存期的相关性，同时探寻了可预测VTE的生物标志物。

结果

本研究包括1,686位参与者，平均年龄为64.5岁（年龄范围18-93岁；表1）。大多数个体为男性（n=1,014, 60.1%）、白人（n=1,464, 86.8%）和非西班牙裔（n=1,610, 96.4%），患有转移性肿瘤（n=1,523, 90.3%）。最常见的原发癌症类型是肺癌（49.6%）和黑色素瘤（13.2%）（表1和S1）。

VTE事件

在接受免疫治疗的1,686名患者中，有404人（24%）发生VTE。在VTE患者中，42.6%发生深静脉血栓（DVT）（n=172），33.2%发生肺栓塞（PE）（n = 134），15.3%合并DVT和PE（n=63），5.4%发生内脏静脉血栓（VVT）（n=24）（表2）。然而，合并PE和DVT的发生率可能过高，因为临床诊断为PE的个体并未进行常规下肢超声检查。在接受不同免疫疗法治疗的个体中，VTE的发生率无显著差异（表1）。类似地，在接受单一免疫疗法与联合免疫疗法的患者中，VTE发生率也无差异。对于所有的免疫疗法，6个月和1年内的累计VTE发生率分别为7.13%和10.86%（详见表S2）。

VTE的临床预测因子

在单变量分析中，与VTE显著相关的因素包括年龄、肿瘤进展至晚期和/或转移性疾病（P＜0.05），但性别、种族、民族、免疫治疗次数和免疫治疗类型与VTE不相关。在多变量分析中，只有诊断时年龄较小（年龄每增加1岁，OR值升高0.99 [95% CI，0.980-0.998], p=0.015）和转移性疾病（OR=1.71 [95% CI, 1.12-2.61], p = 0.013）与VTE显著相关。

VTE与总生存率的关系

本研究表明，VTE的发生与总生存期的降低显著相关（HR=1.22 [95% CI, 1.06-1.41]，p<0.008）（表3）。在研究纳入的1,686名患者中，总生存期中位数为416天（95% CI, 380-471天），906人在随访第一年结束时死亡。对数秩检验结果表明，发生VTE的个体的生存期中位数显著低于其他患者，为365天（95% CI, 288-438天），相比之下，未发生VTE的个体生存期中位数为453天（95% CI, 398-529天）（p=0.002）。当对研究中最常见的两种肿瘤——肺癌和黑色素瘤进行单列分析时，也观察到VTE患者的生存率显著降低。与生存率下降显著相关的其他因素包括肿瘤进展至IV期或转移性疾病（HR = 6.16 [95% CI, 1.54-24.71], p<0.001）、诊断时年龄较大（HR=1.01 [95% CI, 1.00-1.01]，p<0.006），以及单药免疫治疗（HR = 1.37 [95% CI,1.01-1.85], p=0.04）。

预测VTE的生物标志物

鉴于炎症与ICI相关irAEs以及血栓性疾病的关联，我们推测接受免疫疗法的个体发生血栓形成的病因可能包括炎症。因此，在免疫疗法临床试验开始时，我们收集了25位患者的血液样品，并分析了循环外周血单核细胞（PBMC）的表型。在这个由25位患者组成的队列中，15人随后发生VTE，10人未发生（年龄、性别、癌症发生位点和分期相匹配）。在该队列中，7人患膀胱癌，6人患肾细胞癌，8人患黑色素瘤，4人患肺癌（表4）。在不同患者的PBMC细胞群之间，我们观察到的唯一表型差异是，与那些未发生VTE的个体相比，随后发生VTE的个体总骨髓系源性抑制性细胞（MDSC；活PBMC的百分比频率）的数量显著升高（图2A）。在发生VTE的个体中，分叶核白细胞（PMN）、单核细胞和早期MDSC亚型也略有升高，但这些差异并不具有统计学显著性（具体数据详见原文）。

使用相同的预处理样品，我们还评估了51种与炎症和/或血管损伤相关的血浆细胞因子和趋化因子水平（表S3）。在发生VTE的个体中，白细胞介素-8（IL-8）（p = 0.016）和可溶性血管细胞粘附分子-1（sVCAM-1）（p = 0.038）的水平显著升高（图2E和2F）。包括粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）和一种IL-1受体拮抗剂（图2G和2H；表S3）等其他生物标志物也在VTE个体中升高。

当使用相关矩阵探究不同炎性细胞因子水平之间的相关性时，我们在发生VTE的个体中发现了一个较大的相关细胞因子簇，包括IL-8、肿瘤坏死因子-α（TNF- α）、IL-6、IL-1b等（图3），但在未发生VTE的个体中未检测到。该细胞因子群还与PMN-MDSC水平呈正相关，与CD4+和CD8+T细胞呈负相关，但考虑到几种肿瘤类型的样本量较小，这些相关性不具有统计学显著性。

讨论

既往研究证实了VTE与标准癌症治疗之间的相关性。然而，根据本项回顾性队列研究中，在所有接受免疫治疗的癌症患者中，近四分之一的人出现了VTE。这些VTE具有重要的临床意义，特别是因为近一半的VTE是由PE引起的。此外，VTE与总生存期的减少相关。尽管ICI已成为治疗癌症的强大药物，VTE应被加入至不断扩大的免疫疗法相关irAEs列表中。

本研究的发现十分新颖，因为既往文献中关于癌症免疫治疗与VTE的相关性的信息很少。在更大型的分析中，我们观察到，如果随访期够长，VTE的发生率趋于相似，尽管我们的研究表明VTE的风险延长至治疗开始后6-12个月或更长时间。此外，在本研究的患者队列中，VTE在6个月和1年内的累计发病率与VTE高危人群（如胰腺癌患者）的累计发病率相似，这尤其值得注意，因为在本研究中大多数患者的癌症原发部位都与低至中等的VTE风险相关，表明VTE的高发生率确实与免疫治疗有关。

在明确ICI治疗个体血栓风险的潜在生物标志物方面，我们是首个开展此类研究的团队。与在标准癌症治疗相关血栓形成中既已确定的免疫生物标志物不同，本研究发现的生物标志物表明了接受ICI治疗的患者发生血栓形成的新机制。然而，在接受标准癌症治疗的个体中，某些影响癌症血栓形成的危险因素也可能促进接受免疫疗法的患者发生血栓形成，但我们未在本研究中解决该问题。同样，本研究确定的生物标志物和机制也有待在接受标准化疗方法治疗的个体中进行全面分析。

本研究的结果对患者的治疗有重大影响，因为近期研究表明，预防性抗凝可以预防癌症患者发生VTE。我们的证据表明，应当考虑接受免疫治疗者发生血栓性疾病的可能。然而，在建议预防性抗凝纳入常规治疗之前，必须确定该疗法在接受免疫治疗者中的安全性。