浅谈脊髓型颈椎病手术策略的选择——ACDF or Laminoplasty？

编者按

面对退行性脊髓型颈椎病，脊柱外科医生该选择ACDF还是椎管扩大成形术来治疗？在明晰各自的优势与不足、患者的自身情况及预期目标、术者对两种术式的熟练程度及并发症的预防措施后，心中便有了明确的答案。

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高发病率

颈椎退行性病变是目前导致脊髓病变的主要因素之一。随全球人口老龄化的加剧，脊髓型颈椎病的发病率也逐年增高。数据表明，美国年龄超过65岁的人群，脊髓型颈椎病的发病率从2010年的13%，预计到2050年将增长至22%1。如此高的发病率，对于任何一种疾病来说都是少见的。此外，在英国、日本等其他发达国家及中国这样的发展中国家，年龄超过65岁以上的人群，约有70%的患者会出现颈椎病的病理改变，而1%～25%的老年人则会同时表现出脊髓受压的症状2。

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病因复杂

导致脊髓型颈椎病的退行性改变有诸多因素，如椎间盘退变，椎体后缘骨赘形成，钩椎关节及关节突关节骨赘增生，颈椎曲度消失甚至后凸畸形，黄韧带皱褶、骨化等等。相比由于单因素引起的脊髓损害，多种致病因素同时出现导致患者多节段脊髓压迫的情况则在退行性脊髓型颈椎病(degenerative cervical myelopathy，DCM)中更为常见3。

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治疗指南

近10年，随着对基础及临床研究的深入，该病的诊断及治疗原则也逐渐清晰。2017年，AOSPINE提出了针对DCM的治疗指南。

该指南指出，对于患有重度DCM(mJOA≤11)及中度DCM的患者(mJOA=12-14)均建议实施手术治疗(推荐等级：强)；而对于那些患有轻度DCM的患者(mJOA=15-17)，如果在保守治疗后，神经功能没有得到改善甚至症状加重，也建议予以手术治疗(推荐等级：弱)。

指南同时指出，对于未表现出明显髓性症状，但影像学检查可观察到脊髓受压的患者，一旦出现髓性症状加重，也应考虑手术治疗(推荐等级：弱)(图1)4。

图1

虽然通过外科手术的方法来治疗DCM已经成为共识，但选择ACDF还是椎管扩大成形术来治疗退行性脊髓型颈椎病一直是讨论的热点。不论是前路手术还是后路手术，均有各自的优势与不足。

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前路优劣

首先，前路手术的切口更小，出血也更少；我们的经验认为，颈前路横向切口可以满足大部分三节段ACDF暴露范围的手术要求(图2)。这样的切口更加美观，术前不需要理发备皮，术后护理方便，也更容易被患者所接受。且通过内固定的植入，可以很好地恢复椎体序列及颈椎的生理前凸，并维持颈椎的稳定性。

图2

此外，手术经验丰富的医师也可以在超声骨刀的辅助下，通过前路手术对患者的钩椎关节进行减压，可潜行刮除部分侵入神经根管道的钩突骨赘或完整切除退变严重的钩突，通过破坏椎间孔的部分前壁，而达到扩大神经根管道的目的(图3)。

图3

然而，由于椎体前方结构复杂，使得前路手术也存在一定的并发症发生的风险。其中，术后出现颈前血肿是最为凶险的情况，虽然其发生率相对较低(约为0.4%)，但出现后若未及时处理，则会导致严重后果。不过只要做到术中充分止血，术后保持引流通畅、血压稳定，就可以有效避免颈前血肿的发生5。

此外，吞咽困难也是ACDF术后早期常见并发症之一6-8。特别是多节段手术，在患者有吸烟史及颈椎局部后凸等情况下，术后吞咽困难发生的风险更高。即便如此，术前完善气管推移训练，术中选择合适的切口及牵拉适当，术后予以雾化吸入等对症处理都可以减少吞咽困难的发生。

其他一些前路手术常见的并发症还包括：喉返神经损伤，临近节段退变，脑脊液漏，内固定失败，假关节形成等等9。诸多可能出现的并发症及手术节段融合后导致的颈椎活动度减少也使得颈前路手术在临床应用中饱受争议，特别是针对需要长节段减压的患者。

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后路得失

为了避免这些并发症的发生，一些学者更倾向于做颈后路椎管扩大成形术来处理多节段的DCM。

目前的一些研究认为，椎管成形术可以获得与前路手术相似的临床效果，同时还可以保留患者的颈椎活动度10，这是其相较前路手术而言最有优势的一点。

但一些研究指出，在随访过程中患者的颈椎活动度会出现不同程度的丢失，虽然出现这种情况并不影响神经功能的恢复，但活动度丢失可能与术后颈痛相关11。

此外，颈椎曲度也会在随访过程中出现一定程度的减小，甚至发展为后凸畸形。一项10年随访的研究指出，颈椎后凸在椎管扩大成形术长期随访中的发生率约为8%，且后凸的发展可能导致患者出现疼痛及神经功能损害13。

C5神经根麻痹也是严重影响患者生活质量的术后并发症之一，其发生率约占5%-8%12。而造成C5神经根麻痹的因素有很多，一些研究认为其发生率与C4-5节段术后脊髓漂移程度有关。既要获得满意的脊髓漂移来避开前方的致压因素，又担心脊髓漂移后可能出现的C5神经根麻痹，也是该术式较为矛盾的一点。

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专家建议

虽然临床上已经有很多文章对前、后路手术在治疗脊髓型颈椎病术后疗效及并发症方面做出了比较，但大多数文章均为回顾性研究，证据等级有限。在2019年CSRS会议上，John Heller教授介绍了一项多中心、前瞻性、随机对照研究。该研究以摘要的形式指出，椎管成形术可以在术后获得更好的SF-36评分及更小的并发症发生率。

虽然目前对于何种情况应该选择哪种手术方式尚无定论；但一般认为，当存在明显的前方致压因素，手术节段短，或伴有颈椎后凸畸形的患者，应选择前路手术。而对于手术节段长，存在后方韧带骨化，及严重椎管狭窄的患者，建议考虑行后路椎管扩大成形术。而对于致压物广泛、脊髓前、后方均受压且压迫严重、前路减压风险较大的患者，可根据不同病情选择后路手术，或者先行后路手术再行前路分期手术。

在一场近期线上的网络学术交流中，袁文教授、孙宇教授和John Heller教授同时指出，针对脊髓型颈椎病患者手术策略的选择绝不是单因素的选择。医生不应仅根据患者的影像学检查来制定手术计划，要考虑到患者的年龄、职业，以及患者对手术的预期及对颈椎活动的要求。在与患者进行沟通的同时，医生还要考虑自己对手术方式的熟练程度，以及对并发症发生风险因素的干预措施。

参考文献

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12. Hatta Y, Shiraishi T, Hase H, et al. Is posterior spinal cord shifting by extensive posterior decompression clinically significant for multisegmental cervical spondylotic myelopathy？Spine (Phila Pa 1976) 2005；30:2414-9.

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来源：海军军医大学第二附属医院骨科脊柱一病区 孙柏峰 刘洋 

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