【探索】我国医疗机构诊疗科目设置现状与思考

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文章来源: 中华医院管理杂志, 2021,37 (5):375-379

作者:姚德明  刘笑天  徐伟平  武宁

DOI:10.3760/cma.j.cn111325-20210125-00071

摘  要

目的

研究我国医疗机构诊疗科目设置现状并结合存在问题提出修改建议。

方法

自中国知网、万方及维普等数据库中搜索医疗机构诊疗科目设置相关文献并查阅相关国家政策文件和法律法规；于2020年6—12月，对7省份卫生健康委员会和医疗卫生机构进行现场调研并与相关管理人员和不同岗位医师进行座谈与专题访谈，了解医疗机构诊疗科目设置现状及修改建议；梳理上述资料形成对我国医疗机构诊疗科目的修改建议，并通过专家咨询法进一步修改完善。

结果

我国诊疗科目设置存在标准不统一、服务内容多重交叉、编号规则不明确等问题。可基于疾病诊断相关分组的病种清单和技术清单，采取服务项目为主导的新型诊疗科目设置方式；或根据存在问题在现有基础上调整设置编号和类别，将其分为临床类、口腔类、中医类、医技类和综合类5类分别设置一级和二级诊疗科目。

结论

从诊疗科目发挥的功能来看，不应将医疗机构诊疗科目设置完全等同于行政许可项目，应对其进行定期调整或备案。由于现行医疗机构诊疗科目设置已实施多年，且已经成为医疗机构科室设置、绩效考核等的关键参考依据，因此建议结合存在问题在现有基础上进行修改调整。

前  言

医疗机构诊疗科目是医疗机构服务开展、科室设置、学科发展和考核评估的核心和基础。本研究通过文献研究、实地调研、专题访谈、专家咨询等方法，深入了解我国医疗机构诊疗科目的设置现状和存在问题，梳理其设置的原则和依据，并提出修改建议。

对象与方法

一、文献收集与整理

对中国知网（1970年1月至2020年12月）、万方（1970年1月至2020年12月）及维普（1975年1月至2020年12月）数据库进行高级检索，检索词包括医疗机构、医疗卫生机构、医院和诊疗科目。在此基础上查阅相关国家政策文件、法律法规进行鉴别和整理，形成对诊疗科目研究的科学认识。

二、实地调研与访谈

选取我国东、中、西部7个有代表性的省份进行实地调研，于2020年6—12月，分别走访各省省级和部分市级卫生健康委员会、各级医疗卫生机构，并对卫生健康行政部门相关管理人员、医院相关管理人员及从事重症、营养、病理、儿科等诊疗科目的医师开展座谈与专题访谈。了解不同地区、不同医疗卫生机构、不同岗位医师对医疗机构诊疗科目设置现状、问题和下一步修改的相关建议。

三、专家咨询

在上述研究的基础上，初步形成我国医疗机构诊疗科目设置修改建议。针对修改建议召开专家座谈会，邀请国家卫生健康委员会相关管理人员、部分省份卫生健康行政部门长期从事相关管理工作的人员及部分行业内知名专家，召开专家座谈会。对我国医疗机构诊疗科目存在问题和修改建议进行进一步讨论和完善。

结  果

通过收集相关文献、实地调研7省份、与400余人次进行座谈、开展专题访谈100余人次并进行专家咨询，课题组梳理出目前我国医疗机构诊疗科目设置现状并提出修改建议。

一、我国医疗机构诊疗科目设置现状

1994年卫生部下发了《医疗机构诊疗科目名录》的通知（1994年），随后于2002年下发了医疗美容服务管理办法，于2007年和2009年分别下发了关于修订《医疗机构诊疗科目名录》部分科目的通知（2007年）、关于在《医疗机构诊疗科目名录》中增加“疼痛科”诊疗科目的通知（2007年）和关于在《医疗机构诊疗科目名录》中增加“重症医学科”诊疗科目的通知（2009年），于2010年下发了关于修订口腔科二级科目的通知。目前，国家设置的一级诊疗科目共有34个，二级诊疗科目共有142个。此外，还设有少量三级诊疗科目。各省无诊疗科目自设权限，由国家进行统一修订。

（一）从编制原则看：医疗机构诊疗科目编制原则不清晰，《诊疗科目名录》使用说明中提到：“本《名录》依据临床一、二级学科及专业名称编制，是卫生行政部门核定医疗机构诊疗科目，填写《医疗机构执业许可证》和《医疗机构申请执业登记注册书》相应栏目的标准”。但是，经与教育部发布的《授予博士、硕士和培养研究生的学科、专业目录》（1997年颁布）、《普通高等学校自设二级学科名单》和《高等普通学校自设交叉学科名单》（截至2019年5月31日）中医学门类下的专业进行比对分析发现：一是部分诊疗科目未找到对应学科或专业。如结核病科、临终关怀科和地方病科等；二是设置级别不统一。如预防保健科和中医科对应《授予博士、硕士和培养研究生的学科、专业目录》（1997年颁布）中的一级学科。医疗美容科、疼痛医学科、小儿外科和职业病科对应《普通高等学校自设二级学科名单》（截至2019年5月31日）中的二级学科。其余诊疗科目对应《授予博士、硕士和培养研究生的学科、专业目录》（1997年颁布）中的二级学科。

（二）从编制标准看：医疗机构诊疗科目编制标准不统一，有按照疾病系统划分的科目，如内科和外科；有按照器官名称划分的科目，如眼科、耳鼻喉科、口腔科和皮肤科；有按照疾病性质划分的科目，如传染病科、地方病科和职业病科；也有按照年龄性别划分的科目，如妇产科、儿科和小儿外科。

（三）从科目实际从事的医疗服务内容来看：医疗机构诊疗科目存在多重交叉，有4种重复表现：一是一级科目之间交叉，如内科与儿科、外科与小儿外科、肿瘤科与内科、疼痛科与麻醉科、传染科与结核病科、预防保健科与妇女保健科、预防保健科与儿童保健科；二是一级科目与二级科目交叉，如预防保健科与口腔科下的预防口腔专业、预防保健科与中医科下的预防保健专业、传染科与儿科下的小儿传染病专业；三是相同一级科目下的二级科目交叉，如内科下的肾病学专业与内分泌专业、内科下的免疫学专业与变态反应专业、妇产科下的计划生育专业与优生学专业；四是不同一级科目下的二级科目之间交叉，如外科下的普通外科专业与医学影像科下的介入放射学专业、精神科下的精神卫生专业与妇女保健科下的妇女心理卫生专业、外科下的整形外科专业与医疗美容科下的美容外科专业［1］。

（四）从诊疗科目编号规则来看：医疗机构诊疗科目的编号缺乏明确规则，未将临床、医技和综合类等进行明确分类，且编号容量有限。从《医疗机构诊疗科目名录》的具体科目及编号可推出其编号规则为：01～29为临床医学相关科室，目前已经编制到28（重症医学科）；30～49为医学技术相关科室，目前编制到32（医学影像科）；50以后为中医相关科目。为了与执业范围相对应，且增加诊疗科目编号容量，需要进一步对编号规则进行明确并修改。

（五）从国际比较看：国外多以“服务清单”来代表“诊疗科目”。国外医疗服务清单分类也不同，以美国加州和澳大利亚为例。美国加州医院服务清单无级别分类，可分为234项，其中医院服务73项、实验室服务48项、精神科服务29项及诊所服务83项；澳大利亚服务清单中共有47个专科，21个亚专科（不包含医学检验相关科室）。国外服务清单不含部分我国诊疗科目，如医疗美容科、疼痛科、结核病科、妇女保健科、儿童保健科和地方病科等；但含有部分我国没有的科目，如澳大利亚设有移植专科，下设肝脏移植、骨髓移植、肾脏移植、心脏移植和胰腺移植5个亚专科，而我国则是将移植科目设在二级科目下作为三级科目，未设专门的移植专科。国外服务清单更多是从服务便捷性角度出发，如美国麻醉学、外科、内科、精神病学和神经病学、家庭医学等多个学科下的亚专科都包含姑息治疗、疼痛医学、重症监护、老年医学、康复等培养内容和方向，但在具体提供服务时，是按照服务提供的便捷性来分类，如老年医学，而不像我国大多是在具体专科下设置二级学科。

二、我国医疗机构诊疗科目修改建议

结合我国医疗机构诊疗科目设置目前存在的问题和调研中了解到的实际情况，课题组提出了我国医疗机构诊疗科目的两种修改思路：

（一）依据疾病诊断相关分组（diagnosis related groups， DRG）系统重新设置：基于DRG 系统的病种清单和技术清单，采取服务项目为主导的新型诊疗科目设置方式［2］。设置主要程序包括：一是明确医院服务方式和服务项目。医院申请执业登记时，可选择服务方式和服务项目，自愿勾选清单选项。服务方式包括门诊服务、住院服务和互联网诊疗服务。服务项目中设置必选项，如综合医院必设内科和外科等；儿童医院必设内科、外科和儿科等。二是将DRG病种清单分为两个层次，初级层次和专科层次。初级层次可包括普通内科、普通外科、医技服务、健康管理、慢性病、健康宣教和公共卫生等服务，医疗机构从事初级层次服务时，必须进行行政登记，通科医师便可提供相关服务；专科层次可按照学科建设方向，设置现有一级诊疗科目下的二级科目，勾选相应服务项目，必须注册专科医师方可执业。

（二）依据现存问题进行调整：一是将现有诊疗科目重新进行分类并编号，分为临床类、口腔类、中医类、医技类和综合类5类，分别设为A类、B类、C类、D类和E类，具体一级和二级科目在各类下进行编号；二是结合目前诊疗科目重复交叉、指向性不明确等问题，重新进行设置。详见表1。

讨  论

一、基于DRG系统进行诊疗科目设置的考虑

基于DRG系统进行诊疗科目设置可实现许可职责与学科发展适度分离，外部管理与内部管理适度分离，协同构建住院医师规范化培训制度与医师执业范围共享，实现诊疗科目与执业范围的有机统一。但此种设置方式可能存在问题：一是DRG系统能否覆盖全部病种、技术清单和服务项目，二是现行各类专科医院基本以诊疗科目作为划分依据，若有较大改变则对机构管理带来较大影响。

二、基于目前存在问题对诊疗科目设置的考虑

《医疗机构诊疗科目名录》实施多年，目前已成为医疗机构科室设置、医院绩效考核、医院等级评审，甚至是相关学术协会分会设置、监督机构监管的重要参考和依据，牵一发而动全身。因此，若重新设置恐影响较大，因此本研究结合目前名录存在的重复交叉、分类不明确、编号规则模糊等现状，对目录进行了调整。

三、纳入行政许可不符合诊疗科目特点

在目前医疗机构申请《医疗机构许可证》的过程中，必须要填写机构开办的诊疗科目名称，即诊疗科目是登记事项的重要内容之一。《医疗机构管理条例》将诊疗科目作为许可事项，事实上已将诊疗科目设置列为行政许可［3］。但从医学发展来看，不应将其纳入行政许可当中，原因在于：医学传统源远流长，且不断有学科交叉，并且有新的学科被创造和被实践。因此诊疗科目并不能穷尽所有医疗服务内容。若严格将诊疗科目设置列为行政许可，有可能会割裂医学学科，影响医学发展，损害患者健康权益，有悖于行政许可立法初衷［4］。

四、诊疗科目应定期调整或采取备案制

基于目前将诊疗科目设置纳入行政许可和医学发展之间存在的矛盾，因此有必要对诊疗科目进行定期调整。在具体操作过程中，若暂时不能进行定期调整，可采取对部分新的服务内容进行备案的方式进行。不能将医疗机构提供的服务内容限定于诊疗科目之内。

五、诊疗科目不应成为执法监督的标准

肿瘤、地方病和康复医学科等诊疗科目是为了解决现实紧要的医疗问题，或为促进该学科发展专门设立，可通过在医疗机构基本标准中设定不同的诊疗科目以体现不同的功能定位。如卫生部《关于在<医疗机构诊疗科目名录>中增加“重症医学科”诊疗科目的通知》中的第一条、第三条及第九条规定表明，该通知是促进二、三级医疗机构提升疑难重症救治能力，引导基层医疗机构承接上级医院转诊，开展常见病、多发病治疗，而并非禁止基层医疗机构救治危重患者。但从设置重症医学科以来，有的监督部门以基层无该诊疗科目为理由，将救治危重患者作为超范围执业，这完全与诊疗科目设置目的相悖［5］。因此，不应将诊疗科目完全作为监督执法的依据，否则诊疗科目将成为限制医学学科发展的阻碍。

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突

   参考文献（略）

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