重症专题 | 肖农：亚重症期神经重症患儿的早期康复与策略

    作者：重庆医科大学附属儿童医院康复科 肖农随着临床救治水平的不断提高，儿科重症患者的生存率越来越高。

    但这些幸存的患儿，尤其是存在原发或继发神经系统疾病的患儿，大多存在严重的功能障碍和并发症，所需康复治疗的时间长、花费高，且遗留后遗症的风险高，是医务工作者、患儿家属和社会关注的焦点。

    在此背景下，儿童重症康复作为康复医学的一个新的亚专科近5年在我国逐渐发展起来。

    我国儿童重症康复尚在起步阶段，建立儿童亚重症康复病房的工作难度和风险较大，各医疗机构普遍缺乏儿童亚重症康复病房和专业的亚重症康复团队，使得已达到转出ICU/新生儿ICU指征的亚重症期患儿不能及时顺利地转入康复科，不利于患儿的持续性规范康复治疗，同时造成ICU宝贵医疗资源的浪费，也大大增加了家庭和社会的经济负担。

    因此，建立一套儿童亚重症康复病房和亚重症康复团队的工作规范并在全国范围内推广迫在眉睫。

    中华医学会儿科学分会近期率先在国内外提出建立儿童亚重症康复病房这一概念，并对儿童亚重症康复病房的定义、收治对象、评定标准及内容、配置条件和转入及转出的指征、流程做了相应的限定，以利于收治由ICU以及神经内科监护病房、神经外科监护病房转入的生命体征相对平稳且存在严重神经系统功能障碍和并发症的患儿，并对他们进行集中化规范化的综合康复管理。

    意识障碍的康复管理大多数神经重症患儿经过危重症期的高级生命支持治疗进入亚重症期后，生命体征相对平稳，但仍存在不同程度的意识水平和/或意识内容障碍，甚至进入慢性意识障碍状态，严重影响患儿预后。

    （1）康复评定：目前神经重症患儿的意识障碍评定主要采用临床检查+功能神经影像检查+基于脑电图的相关技术进行综合评定。

    临床检查包括临床症状的辨识和临床评定量表的应用，具体可使用格拉斯哥昏迷量表或其改良版（＜5岁儿童使用）、修订版昏迷恢复量表或儿童昏迷恢复量表、儿童昏迷评分和全面无反应量表等。

    功能神经影像检查包括功能性磁共振成像及正电子发射计算机断层显像。

    基于脑电图的相关技术包括标准脑电图、各种认知脑电图、事件相关电位技术和经颅磁刺激联合脑电图等。

    （2）康复治疗：存在意识障碍的神经重症患儿一旦生命体征平稳，应尽快进行康复促醒治疗。

    在发病3个月内的康复治疗效果最显著，可明显提高苏醒率。

    目前康复治疗方法主要包括多感觉刺激，各种神经电刺激技术如正中神经电刺激、经颅直流电刺激、经颅磁刺激、脊髓电刺激及脑深部电刺激，高压氧等多种治疗方法，其治疗效果还需要更多的临床试验来证实。

    呼吸功能障碍的康复管理儿童神经重症患儿持续存在的意识障碍、强制性机械通气、卧床、药物使用等因素，导致ICU获得性衰弱综合征等发生，患儿通气和/或换气功能下降，出现不同类型的呼吸功能障碍，是病死率增高及住院时间延长的重要原因之一，因此及时给予安全有效的呼吸康复尤为重要。

    （1）康复评定：除了常规临床血液生化、血气分析、血氧饱和度、胸部影像学、纤维支气管镜等检查外，还需进行肺功能如呼吸频率及节律模式、胸廓活动度及对称性、潮气量、肺活量及气道阻力、排痰等廓清能力评估，以及呼吸肌评估如膈肌厚度、厚度变化率、移动度等评估。

    同时需要给予吞咽功能、运动功能、儿童生存质量通用量表（中文版）或医学研究委员会总和评分等综合评定。

    （2）康复治疗：亚重症期神经重症患儿最主要的是进行脱机训练（不同病因脱机训练策略各不相同），其他治疗包括体位管理、胸部物理治疗、呼吸肌训练、中医传统治疗等，对临床改善卧床儿童呼吸困难和分泌物廓清是有益的尝试。

    吞咽功能障碍的康复管理由于大多患儿合并意识障碍和/或脑干功能障碍，通常出现不同程度的吞咽功能障碍，主要表现为自主摄食功能降低或丧失、食物及口咽部分泌物的误吸。

    （1）康复评定：神经重症患儿无论有无意识障碍，凡有机械通气时间＞24 h、神经肌肉病变、气道或食管损伤等情况，都建议进行吞咽功能评估。

    对存在意识障碍、气管切开的患儿的误吸风险评定主要通过对吞咽器官或咽反射等的检查来间接反映或进行染料测试；意识清楚的患儿可进一步通过各种方法评估进食与吞咽能力，比如洼田饮水试验、改良曼恩吞咽能力评估量表、反复唾液吞咽试验、分级饮水试验等。

    吞咽X线造影录像、内镜、食管动力学检查等常被选择性采用。

    （2）康复治疗：对于气管切开的患儿，通常建议先拔除气管套管再考虑经口进食；临床上有部分气管切开的神经重症患儿，咽反射存在、吞咽功能基本正常，可考虑适量经口进食，密切观察患儿呼吸道情况，定期监测胸部影像学。

    强调良好的口腔护理、体位管理、人工气道导管管理、严格执行鼻胃管或鼻空肠管管饲等是吞咽治疗的关键。

    推荐采用吞咽肌低频电刺激、口腔感觉运动训练、通气说话瓣膜等技术促进吞咽及生理气道功能恢复，减少误吸发生。

    膀胱尿道功能障碍的康复管理颅脑及脊髓损伤/病变通常导致不同类型的神经源性膀胱尿道功能障碍，其康复管理是一个困难且长期的过程，关系到患儿的长期生存质量。

    康复目标是保护上尿路功能；确保储尿期和排尿期膀胱压力处于安全范围内，避免膀胱内压力长时间＞40 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）；尽快恢复下尿路功能，提高控尿能力，减少残余尿量，预防泌尿系感染。

    （1）康复评定：根据美国脊髓损伤神经学分类国际标准（2011版）进行检查确定神经损伤平面，有助于初步判断神经源性膀胱类型；B超监测泌尿系及膀胱残余尿量；影像尿动力学是目前评估神经源性膀胱下尿路功能的“金标准”，应在排除感染和尿道损伤后尽早进行检查；必要时给予膀胱尿道造影、磁共振水成像、内镜检查等。

    （2）康复治疗：亚重症期神经重症患儿停止大量静脉输液后应积极创造条件尽早拔除经尿道留置导尿管，结合尿动力学结果综合分析，针对膀胱储尿及排尿障碍，尽早采用药物治疗、清洁间歇导尿、神经生物反馈等物理治疗，对于顽固性高张力膀胱或出现膀胱输尿管反流的患儿必要时给予肉毒毒素治疗或各种类型的外科手术治疗。

    肌骨及运动功能障碍的康复管理亚重症期神经重症患儿的运动康复管理是指对该期患儿常见的异常体位姿势以及运动功能减退或丧失进行评定及康复治疗的过程。

    （1）康复评定：神经重症患儿无论有无意识障碍均可进行肌张力和被动关节活动度等评定，主要包括对肢体痉挛程度评估、痉挛累及关节的主被动活动范围评估等；由于神经损伤且意识清楚患儿的运动障碍恢复过程不是单纯的肌力、肌张力改变，而是运动模式伴运动能力的逐渐恢复过程，因此通常建议采用如Brunnstrom、Bobath、Fugl-Meyer等评估方法。

    （2）康复治疗：意识障碍或不能主动运动的神经重症患儿，首先强调体位管理、肌肉和关节管理、肌肉被动牵伸运动以及不同角度体位适应性训练。

    可使用物理治疗如体外冲击波、蜡疗、磁热疗法、超声波及低频电疗等改善软组织延展性、延缓废用性肌萎缩。

    合理联合使用辅具、药物治疗改善肌张力障碍。

    对于意识清楚能配合治疗的神经重症患儿的运动治疗从床上辅助转移、床上被动或主动适应性训练/床椅转移等逐渐过渡到离床运动，在保障安全情况下逐渐开展主动运动功能训练。

    小 结儿童神经重症早期康复策略是以目标为导向，要求多学科团队参与讨论、评估、制定康复方案，并告知患儿和家属这样一个有别于既往以脑性瘫痪康复治疗为主的新的儿童康复体系。

    由于整个干预过程融合了多个专业参与，强调越早开始康复治疗干预越能获得更好的效果。

    儿童神经可塑性与成人存在巨大差异，故其基础研究、诊断、评估、治疗方法、质量控制等仍有大量工作需要去探索总结。

    编辑 | 孙阳鹏责任编辑 | 左舒颖审核 | 王丽《中华医学信息导报》2021年17期第15版