杨健教授：重视“注意缺陷多动障碍（ADHD）”儿童的认知功能研究

    杨 健 教授向上滑动，查看更多↑↑↑主任医师 硕士研究生导师首都儿科研究所附属儿童医院神经科首席专家1983年毕业于同济医科大学儿科系、获医学学士学位，1990年获协和医科大学医学硕士学位。

    从事小儿神经病学临床、教学和科研工作，对儿童癫痫、儿童多动症、儿童抽动症、儿童睡眠障碍等疾病的诊治方面有丰富的临床经验。

     ADHD作为慢性疾病，其症状或功能损害若未得到及时的干预治疗，70%将迁延至青春期，50%将迁延至成人期。

    ADHD发病机制尚不明确，其中认知功能障碍是ADHD的重要致病因素，以注意力和执行功能损害最为严重，极大地影响患儿学习、生活以及社会适应能力。

    ADHD患儿维生素D水平和钙水平常低于健康儿童，因此维生素D和钙的科学补充至关重要。

    本刊就ADHD诊疗进展、ADHD患儿维生素D和钙的科学补充等话题采访了首都儿科研究所附属儿童医院杨健教授，现整理如下，以飨读者。

    ADHD属于哪一类疾病？

    ADHD是神经发育障碍疾病中的一种。

    神经发育障碍(Neurodevelopmental Disorders，NDD）是指在发育时期出现行为和认知障碍，临床表现为智力、运动或社交技能、学习等出现明显困难。

    2013年美国精神病学会的DSM-5(《精神障碍诊断与统计手册》第五版)将神经发育障碍疾病分为：（1）ADHD；（2）孤独症谱系障碍(Autism Spectrum Disorder ,ASD) ；（3）智力发育障碍 (IDD)；（4）交流障碍(语言障碍、社交障碍等)；（5）学习障碍；（6）运动障碍(包括协调障碍、抽动障碍)。

    神经发育障碍疾病的特点是发病年龄为儿童早期，也在早期出现认知功能缺陷，受累人群比例较高，患病率因疾病类型不同存在差异。

    国外ADHD患病率估计为7.2%，我国为6.26%；全球ASD患病率在1%左右，其中约70%的患者同时伴有其他发育异常；我国5岁以下儿童中患不明原因IDD的人数达77万~231万。

    因此，广大儿科医生应该关注儿童成长早期的神经发育障碍疾病，关注认知功能缺陷，早发现，早诊断，早干预，早治疗。

    ADHD作为常见的儿童神经发育障碍疾病，目前的诊疗手段有哪些？

    ADHD主要表现为与年龄不相称的注意力易分散，注意广度缩小，不分场合的过度活动，情绪冲动并伴有认知障碍和学习困难，同时智力正常或接近正常。

    我们首先要对症状、共患病、功能损害进行评估，还需要对认知功能进行评估。

    ADHD治疗方法主要有心理干预、药物治疗、教育引导及包含营养管理在内的一般支持措施等综合治疗。

    另外，ADHD是一种有生物学基础的、慢性、终身性疾病，治疗应遵循慢性疾病的医护模式和家庭治疗原则。

    目前针对ADHD的一线治疗是药物治疗，包括哌甲酯和盐酸托莫西汀。

    非药物治疗主要包括：行为治疗、心理治疗、生物反馈治疗、感统训练，还有认知训练等。

    ADHD与微量元素之间有什么关联？

    钙和维生素D作为人体必需的营养物质，与儿童ADHD密切相关。

    随着不同领域的深入研究，维生素D除了调节人体钙磷平衡维持人体骨骼发育外，还被认为是一种神经活性类固醇，如在神经营养、神经递质和神经可塑性上发挥重要作用。

    钙主要通过维持细胞膜的稳定性和完整性参与脑神经细胞的代谢活动。

    研究结果表明ADHD患儿血清维生素D水平和钙水平低于健康儿童，其主要通过抗炎和抗氧化等作用在ADHD中发挥作用。

    异常的营养状况可作为精细化对症治疗的切入点。

    有研究显示，ADHD患儿在接受维生素D的补充后，可改善ADHD的核心症状，如注意力不集中、多动和冲动、对立违抗等。

    维生素D在认知功能中也发挥着重要作用。

    当然，重视钙的补充，维持钙水平的平衡也是非常重要的。

    ADHD患儿维生素D水平和钙水平常低于健康儿童，这类患儿应该如何补充维生素D和钙？

    哪种剂型更合适儿童？

    儿童的钙补充治疗，不论选用碳酸钙还是有机钙，都需要相应地补充维生素D。

    维生素D缺乏纠正后，钙才得以有效补充。

    钙和维生素D的复合制剂，比如使用最为广泛的碳酸钙D3就体现了这种联合补充的优势。

    其中碳酸钙和维生素D3之间的合理配比更能促进钙的吸收。

    250 mg元素钙+100国际单位维生素D3的配比更加适合中国人的体质。

    在剂型方面：颗粒剂更适合儿童；片剂往往做的比较大，患儿服用并不方便；而咀嚼片虽然在剂型上有变化，但患儿一看是药就有抵触，再者制造工艺上的不同造成口感上的巨大差异，实际接受度并不高。

    相比之下，颗粒剂更适合儿童：第一，服用更方便，直接用水冲服即可；第二吸收更快，颗粒比其他口服剂型的优势在药典里是有体现的；第三，口感更好，对肠胃损伤小，部分工艺比较好的品种可以把钙粉碎至5 μm级别，口感更细腻。

    ADHD的认知障碍存在哪些问题？

    2020年第3期《中华儿科杂志》上，《注意缺陷多动障碍早期识别、规范诊断和治疗的儿科专家共识》明确指出“对于ADHD患儿，除了选择症状、共患病、功能损害评定工具进行评估以外，还应进行认知能力评估”。

    ADHD主要是执行功能障碍，执行功能障碍是一个术语，用来描述认知、行为和情感上的一系列困难，有执行功能障碍的人很难组织和规范自己的行为，实现长期目标。

    执行功能包括工作记忆能力、抑制控制能力和注意转换能力，ADHD患儿在这几方面均有不同程度的缺陷。

    此外，ADHD根据临床症状分为注意缺陷型、多动-冲动型和混合型三种亚型，不同亚型ADHD儿童的执行功能与临床症状存在不同。

    一般认为，多动-冲动型患儿认知功能受损最轻，或因过度的外化活动弥补了内在缺陷；而注意缺陷型和混合型认知功能受损较明显。

    注意缺陷型患儿往往信息处理能力不足从而导致注意力不集中，混合型患儿的工作记忆能力和注意力受损更突出。

    在儿童神经领域，贵院（科室）有哪些经验分享，您和团队未来有哪些工作要做？

    我们研究团队近10年致力于儿童神经发育障碍疾病的研究，集中在ADHD儿童的认知功能、执行功能和基于近红外脑成像（fNIRS）和事件相关电位（ERP）的脑功能研究。

    包括ADHD、ASD的社区宣教、ASD的早期识别、ADHD的执行功能机制的研究、不同亚型ADHD患儿认知功能的差异、ADHD的药物治疗前后的脑区激活情况、ADHD非药物治疗前后认知功能及脑区激活的变化等相关研究。

    以后，我们会在此基础上扩大样本量继续研究ADHD患儿的执行功能机制，更换认知操作任务，进行全面深入的研究。

    同时，重视学龄前儿童的ADHD症状、认知功能特点、临床干预治疗方面的研究。

    文字 | 王泽宇编辑 | 刘聪责任编辑 | 左舒颖审核 | 王丽