肝脏流域学说：肝脏手术精细化进程之肝脏分段解剖学的升级

如果科学发展是不断刷新认知，打破已有知识重建的过程，那医学应该是最为典型的学科之一。解剖学极大促进了现代医学的出现和发展，可以说是疾病诊疗的根本，但人体的奥秘又岂止是解剖所见。人体作为有机的生命体，所有的脏器功能需要相互协调、相互作用，从而使机体处于稳态。细化至某一系统或某一脏器亦是如此，比如肝脏是人体最为重要、复杂的器官之一，同时与肝脏相关的疾病也是医学最难解的谜题之一。以经典Couinaud分段法为基础，当前肝脏外科手术已越发精细，也仍存在需进一步探索的内容。经典Couinaud分段法是否解答了肝脏外科手术遇到的意外情况？肝脏解剖学是否也需要升级？记者特别邀请到中国人民解放军总医院肝胆胰外科医学部刘荣教授，结合丰富的临床经验，针对你在临床中可能也同样存在的疑问，分享了他对肝脏解剖学的全新理解。

人体最大的实质性器官，血供丰富、质地软脆，肝脏解剖学发展虽已有百余年历史，但肝脏外科手术仍是非常具有挑战的，尽可能减少术中出血是肝脏外科手术的核心。以传统的Couinaud分段法为指导，解剖性肝切除是当前主流的肝脏手术方式。刘荣教授表示，随着临床实践经验的不断积累，出现了很多无法用肝脏分段解剖学合理解释的现象，这引发了他的思考。例如：

1、联合肝脏分割和门静脉结扎的分阶段肝切除术(ALPPS)一期术后肝脏体积增大的问题。ALPPS是一种用于切除侧肝脏体积较大，保留侧肝脏体积较小可能无法满足机体需求时的一种分段式术式。ALPPS一期手术术中结扎预切除侧门静脉，保留预切除侧肝动脉，离断肝脏实质，待保留侧肝脏体积增生至术后能够满足机体需要后，行二期手术，离断切除侧动脉、胆管、肝静脉等，游离肝周韧带，切除病变侧肝脏。研究显示，ALPPS手术在一期术后，肝脏的体积在7天内能够最多增大80%，从而满足术后机体需要，使手术的安全性大大提高；相似的，传统的门静脉栓塞及单纯门静脉结扎术，却只能使保留侧肝脏体积增大最多46%，且时间需要延长至两周以上。这两种手术的区别在于肝脏实质的离断，ALPPS选择的肝脏离断面为段与段之间的间隙，从肝段解剖学来分析，肝段作为独立的功能单位，相互之间应该并无重要联系，不应该产生如此明显的一期术后区别，肝段之间是否存在着某种肝段解剖学并无提及的联系不得而知。

 2、全肝血流阻断与半肝血流阻断的阻断效果问题。在解剖性半肝切除过程中，可采用全肝血流阻断法或将左右肝门游离后采用半肝血流阻断法控血。从Couinaud分段法角度分析，半肝切除的断面在V/VIII段与IV段之间，此间隙理论上应该无联系，因此两种阻断方法的阻断效果理应相同。然而，在大量的临床实践中发现，全肝血流阻断后断面基本无出血，而若只采用半肝血流阻断，切除过程中断面的出血量明显多于全肝血流阻断，这与肝段分段法的理论相矛盾，肝段之间似乎还存在着某种血流上的联系。 

3、肝动脉栓塞后的肝脏血供问题。在某些特殊情况下，可能需要栓塞肝总动脉或左肝/右肝动脉。若术中未对肝十二指肠韧带清扫，未对肝周韧带充分游离的情况下，在栓塞肝总动脉后，肝总动脉血流完全阻塞，肝脏会出现一个明显缺血的阶段，然而肝脏缺血的程度会随时间延长而减轻，从而达到一个再平衡状态；在这个过程中，肝脏动脉的血流主要靠肝周韧带内的小动脉开放供血（如膈下动脉、肾上腺动脉、胃左动脉、肝十二指肠韧带内的微小动脉等），这些小血管本身是肝脏为了实现失衡状态到再平衡状态这个过程预留的潜在通路。而行左肝动脉或右肝动脉栓塞后，术后造影复查，即使是清扫过肝十二指肠韧带，游离了肝周韧带，仍可见栓塞侧的远端动脉恢复供血，血流并非从栓塞动脉流入及肝周韧带小动脉流入，这与肝段解剖学理论不符。

4、肝静脉闭塞后引流区域的血液回流问题。肝静脉作为肝段血流的流出道，引流相邻肝段的回流血液，肝右静脉行走在V/VIII段及VI/VII段之间，肝中静脉行走V/VIII与IV段之间，在从解剖位置看，V/VIII段的部分血流可以通过肝右静脉和肝中静脉回流，而VI/VII段的血流理论上只能通过肝右静脉回流。临床上，VII段肿瘤侵犯肝右静脉主干时，若要保留VI段，为保证肿瘤切除完整，需要对肝右静脉进行切除重建甚至主干切除，重建后的肝右静脉在术后短期内血流通畅，大多在1周左右闭塞，然而保留的VI段并没有出现瘀血的情况，潜在的流出道会开放，使肝脏的血液回流形成一个新的平衡状态。

“南水北调”

——动态的肝脏流域学说

传统的肝段解剖学是以尸肝铸型而来，而在临床中人体肝脏的状态则是在不断变化的，尤其是发生病变后。因此，在不断变化的肝脏解剖中寻求一种更加适合指导肝脏手术的解剖学十分关键。人体的稳态维持是一种动态平衡，经过大量临床实践及总结，刘荣教授表示不能忽略肝段与肝段之间的相互联系，更应将肝脏作为整体进行解剖分析。基于此，刘荣教授团队提出肝脏流域学说，用以重新定义肝脏内的血管及血流分布状态。刘荣教授指出，肝脏内血液的流入与流出，更像是河流流经土地并最终入海的过程，河流周边“土地”由相邻支流共同灌溉，即某一流域（某段河道）内的肝组织由周边的多只肝动脉分支及门静脉分支共同供血，形成动态平衡。一旦某支流出现阻塞、缺失或断流，断流流域内的肝组织将出现“孤岛效应”，即在一定的时间窗内呈现相对缺血或瘀血的状态，此区域的其他支流就会发生不同程度地适应性改变，以满足此区域的灌溉需求，最终达到新的平衡。同时，流域分布也将发生相应的变化，形成新的肝脏流域分布，此即肝脏动态流域学说。

肝脏的“动态流域学说”结合了肝段解剖学的分区优势，同时引入“动态”和“流域”的概念，能对很多目前无法理解的临床现象加以解释，用来阐释肝脏的分区解剖更为合适。而其与传统肝段解剖学也存在一定区别。首先，也是最为关键的就是引入了动态理念。其次是将传统的肝脏血供“树干”结构转换为“流域”结构。目前，肝段解剖学以“树干”结构形容，主干为门静脉，分支为段门静脉，肝段由段门静脉直接供血，肝段之间无交通支。

临床为什么需要更加适合

手术指导的肝脏流域学说？

如何将肝脏流域学说应用到临床，带来切实改变？刘荣教授从几个方面进行了分享：首先，在肝癌诊疗上，临床发现肝癌有可能通过肝段之间的交通支向毗邻组织播散。无论是现有肝段分型下单一追求肝脏解剖性区域切除还是强调以肿瘤位置为中心切缘优先的局部切除，均可能存在肿瘤微卫星灶或微血管癌栓残留隐患，这也是肝癌治疗面临的困境。因此，不是所有的肝脏恶性肿瘤必须遵循解剖性肝切除的理念，对于一部分特殊部位的肝脏恶性肿瘤将采取流域性切除，在保证肝脏功能的前提下，将肿瘤所在区域的所属流域全部切除，包括其中血管。按照现有理论兼顾切缘与解剖性肝切除，这样在保证肿瘤根治性的同时，也能够使剩余肝脏得到充分的血供及血液回流，并达到减少肿瘤术后复发，还能够尽量保留健康的肝脏组织，防止术后肝衰竭的发生。

其次，肝脏手术中的控血技术可简单分为入肝血流控制和出肝血流控制两种。但在肝脏流域学说的基础上，刘荣教授团队提出了一种新的肝脏控血新理念——适时分合肝脏控血技术。适时即分不同肝脏切除方式选择不同的控血技术，单独（分）或联合（合）采用传统的Pringle手法和解剖性入肝血流阻断技术，更好地控制入肝血流，保证手术的安全性，再配合常规低中心静脉压技术，合为适时分合控血技术。相较于较普遍使用的单纯Pringle法全入肝血流阻断，该方法能带来较小血流动力学影响，缓解肠道淤血和血栓形成问题，减轻保留肝脏的热缺血及缺血再灌注损伤，延长肝脏控血安全时间。同时此方案能够控制肝段交汇带血流，控血更彻底，减少术中出血量，为微创手术提供更“干净”的术野。