中华中医药学会第四期临床优势病种系列青年沙龙在京举办

2020年12月11日，由中华中医药学会主办，中华中医药学会科学普及部、中华中医药学会青年委员会承办的第四期临床优势病种系列青年沙龙在北京贵州大厦成功举办，旨在落实《中华人民共和国中医药法》及《中共中央国务院关于促进中医药传承创新发展的意见》文件精神并对中医肾病临床优势病种进行讨论。来自北京友谊医院、北京中医医院、东直门医院、珠江医院、北京安贞医院、长征医院、龙华医院、天坛医院、朝阳医院、广安门医院的20余名专家参与了本次研讨，并形成共识：膜性肾病是中医肾病临床优势病种。

优势病种

膜性肾病膜性肾病（MN）是一种以病理特征为肾小球上皮细胞下免疫复合物沉积伴基底膜弥漫性增厚的疾病，根据病因可分为特发性（IMN）与继发性，其中特发性原因不明确，随着PLA2R的发现，IMN逐渐被认为是一种局限性自身免疫病。现代医学围绕着抑制免疫活动，减少抗体产生展开治疗，主要包括激素、免疫抑制剂以及生物制剂等手段，但是在临床中往往面临着感染的风险，且复发率较高。中医治疗IMN通过四诊合参，调整身体阴阳平衡从而达到调节免疫活动降低蛋白尿的目的。已有的证据表明，中医治疗IMN具有较高缓解率，低复发率，副作用小，安全经济的优势。不仅如此，在免疫抑制剂甚至生物制剂治疗无效的患者中，中药仍然可能发挥一定的疗效。

专家观点

刘宝利

膜性肾病发病率日益攀升，在原发性肾小球疾病中，膜性肾病的发病率从2009年的10.77%迅速发展到2018年的32.98%，有报道其发病与空气污染密切相关，但其内在机制仍不是很清楚。环孢素、他克莫司和利妥昔单抗在不同程度上对膜性肾病起到了治疗作用，但其随之带来的副作用和较高的复发率仍是亟待解决的关键。本期沙龙重点讨论膜性肾病领域研究进展及中医临床优势（适应人群或病程阶段）。具体讨论提纲如下：1.探讨中西医对膜性肾病的认识进展，寻求两者在膜性肾病发病 机制中的交叉认识，创新膜性肾病机制研究的切入点。2.讨论临床诊治膜性肾病的进展和瓶颈，探讨中医能否治疗膜性肾病，应在疾病的哪个阶段介入治疗，又能发挥怎样的作用呢？3.从基础和临床的角度讨论膜性肾病的高复发率，中医或者中西医降低复发的方法探讨，复发后应选择中医治疗，还是西医治疗？可结合自身临床、科研工作具体阐述。

芮红亮

近年来膜性肾病治疗进展很大，但依然存在复发率高和部分患者疗效不佳的问题，部分由于发病机制不完全清楚。膜性肾病由自身抗体与肾脏足细胞抗原结合形成原位免疫复合物致病，但自身抗原的暴露，可能在肾脏外的器官及组织。空气污染、幽门螺杆菌感染及肿瘤等条件下，可促使呼吸道、消化道等部位的自身抗原暴露，进而产生自身抗体，并通过循环在肾脏与足细胞自身抗原结合而致病。此外，膜性肾病时肾脏自身抗体的沉积以IgG4为主，但自身抗体的产生有一个动态过程，IgG1亚型的产生早于IgG4，早在患者出现肾脏表现之前，就可能已有自身抗体的存在。自身抗体的变化与患者的自发缓解和复发是否有关？也值得研究。

陈洪宇

膜性肾病常表现为水肿，泡沫尿，属中医“水肿”“慢肾风”“尿浊”等范畴，总的病机为本虚标实，脾肾两虚是疾病发生发展的基本病机，而在疾病发展过程中常形成气滞、血瘀风湿、痰凝等标实，虚实夹杂共同导致疾病的发生发展。临床可分为虚症，风湿证，血瘀证，湿热证；在治疗中，应标本兼治。补益脾肾固其本，祛风利湿通络治其标，又因膜性肾病的特性需将活血化瘀贯始终。此外, 虫类药和藤类药因有入络剔邪之功用，在膜性肾病中多有应用。

钟逸斐

目前中医领域的专家纯中药治疗膜肾的比例越来越高，积累的经验也越来越丰富，我们龙华医院从2000年就开始积累膜肾患者的病历，发表在AJKD上的多中心随机对照研究，证实了纯中药治疗的疗效和西药相当，但副作用更小，且显示出保护肾功能的优势。此外龙华医院还先后发表了3项大样本的回顾性研究，最近学科带头人邓跃毅教授发表的一篇论著，总结了213例纯中药治疗的肾综水平的膜肾患者，结果显示总疗效77.5%，5年10年肾脏存活率分别是98.8%和93.7%。此外，邓跃毅教授还有进一步优化方案，针对难治性膜肾开展纯中药治疗，目前随访3年余，有效率超过50%。所以我们认为纯中药治疗膜肾除了具有保护肾功能和副作用更小的优点外，对于小孩和老人，已出现肾功能减退的膜肾患者以及难治性膜肾更具优势。

周亦伦

2020年KDIGO指南征求意见版提出生物制剂利妥昔单抗作为膜性肾病的一线用药，利妥昔单抗起效慢，有效率在70%左右，起始阶段是否联用其他免疫抑制剂，但联用是否增加感染风险，尚需探讨。中医治疗有其优势，希望中医专家能够使西医大夫掌握最基本中医知识从而选用较为适合的中成药，以减少激素免疫抑制剂的毒副作用。

杨波

对于IMN的认识，天津中医药大学第一附属医院杨洪涛教授根据IMN的临床特点并结合国内名家的观点，认为“脾肾亏虚，风湿阻络”是MN的主要病机，立“健脾益肾，祛风通络”大法治疗MN，临床中取得了较好的疗效。目前正在牵头开展科技部支撑计划的RCT研究，希望能为中医药治疗慢性肾脏病的研究提供思路。

毛志国

纵观2012年KDIGO膜性肾病诊疗指南，到2020年KDIGO膜性肾病诊疗指南的征求意见稿，最大的变化之一就是加入了关于血清PLA2R抗体检测在疾病诊断、疗效监测和预后判断中的应用。而这也折射出膜性肾病近年发病机制的最大进展就是血清生物标志物的鉴定，这是我们认识膜性肾病的巨大进步。同时，目前的认识仍有很大的完善空间，来解释为什么不是所有膜性肾病血清PLA2R抗体都阳性，为什么其他肾病类型的患者也有血清检出PLA2R抗体的几率，而血清PLA2R抗体是否还需要其他的共作用因子才能最终致病。考虑到PLA2R抗原属于自身抗原，膜性肾病可能具有‘自身免疫’的性质，从中医理论的角度，能否借鉴中医对部分自身免疫病的辩证思路，进行相应中药治疗方案的调整。

刘文斌

在刘宝利老师团队带领下，我们做了一些工作。膜性肾病是多因素导致的相同病理改变，但长时间来被认为是肾小球局限的。我们从另一个角度，也受到了侯凡凡院士2016年JASN文章的启发，找到了肺部和胃肠道表达抗原的证据，在国际上提出了“膜性肾病的自身免疫反应可能是肾外部位所诱发”的观点，与此同时，英国Brenchley团队也提出了与我们几乎一致的认识。科研的信心源于中医药的疗效，我们团队门诊中观察155位平均尿蛋白5克以上的患者，平均随访21个月，总体缓解率53%，复发率仅有5.9%，患者的肝肾功能也保持稳定，安全性很高。

孙芳

膜性肾病的复发常见于激素和免疫抑制剂减量后或机体发生感染时，从机制上分析还是认为与机体的免疫状态有关。然而长期、大量地使用激素和免疫抑制剂势必会增加对人体的损害，所以我觉得用中药从整体上调节机体平衡，加激素和免疫抑制剂尽可能短时间地应用，可能是未来膜性肾病的治疗方向。

王明

在复发性膜性肾病中，应关注肺脾肾不足的问题。由于在疾病早期治疗阶段常使用大剂量激素、免疫抑制和生物制剂，造成机体免疫功能过度抑制和易发感染等诸多问题，中医认为这在疾病基础上进一步加剧了气津耗伤、脏腑虚损。因此，治疗上以温补脾肾为本，活血化瘀贯穿始终，兼顾补肺益气固表。同时，中医体质的改善和稳态的重建是促进缓解、减少复发的基础。

刘俊秋

膜性肾病患者会体现虚、湿、热、瘀等现象逐渐发展并相互交错，其中虚证是贯穿于整个疾病过程，得出虚证是膜性肾病发生的根本。通过“肾主骨”中医理论可知，肾脏功能是与骨功能密切相关。现代医学也认为，骨髓是维持机体血液系统与免疫系统最为重要的器官。各位临床专家也指出，膜性肾病的相关抗体可以在机体多个组织器官发发现，所以提出问题，膜性肾病的抗体是否具有游离性，是来源于其他器官？基于补气药的骨髓微环境免疫调控机制，有助于更深层次解析膜性肾病的自发性免疫应答机制研究。

刘伟敬

针对膜性肾病复发的治疗，中医疗效显著，中医治疗重点是治人，而不是治病，即所谓“还病于人”，“阴平阳秘，精神乃治”。在调理过程中，要注重伏邪在复发过程中的重要作用，风邪等常常因应用激素、免疫抑制剂潜伏于体内，遇外引而发病。无形之伏邪会与有形之邪相互攀结，促使肾病复发。临床上针对不同伏邪可采用固本、清源、和解、芳香化浊、入络疏逐等方法来治疗，也是预防膜性肾病复发的重要治法。

段亚娟

膜性肾病的复发与多种原因有关，发病机制尚不明确影响了我们对疾病的理解，但是我们推测这可能与抗原的暴露以及免疫活动的再次活动有关。依据KDIGO指南，对于膜性肾病复发的人群，如果起始治疗是利妥昔单抗，可以重复使用或者调整剂量，如果起始以钙调磷酸酶抑制剂或环磷酰胺治疗，可以联合利妥昔单抗进一步治疗。

特邀点评嘉宾

           刘文虎

中医与西医属于两种不同的理论体系，一味的去将两者融合可能得不偿失。中医的“证”不一定对应现代医学的物质基础。对膜性肾病的认识和治疗，不能用西医的PLA2R抗体，蛋白去对应中医的金木水火土，中医应有理论自信，西医也不能带有狭隘的眼光看待中医。中西并重，相互促进才能更好的服务患者，推动医疗进展。

特邀点评嘉宾

           杨洪涛

膜性肾病是中医治疗的优势病种。中医的特点是“整体观”“辨证论治”，治疗疾病总体原则是调节机体达到“阴平阳秘”。目前行业内关于膜性肾病的研究可谓是“百花齐放，百家争鸣”，各家对其病机的总体认识不离“本虚标实”，本虚为脾肾亏虚，但标实有湿、热、风、瘀等不同，故立法各家就有不同。目前关于膜性肾病的认识还存在一些问题：1.膜性肾病归属中医“水肿”，“尿浊”，“虚劳”等范畴，但学者们对于文献的梳理还不详、不全、不深入；2.尚缺乏规范化的中医治疗方案及疗效评判机制；3.缺乏中医药治疗膜性肾病的大规模RCT研究。因此，我们急需在中医理论的指导下，进行大规模的RCT研究，优化膜性肾病的中医诊疗方案。

参会嘉宾名单

往期回顾

中华中医药学会第一期临床优势病种系列青年沙龙在京举办

中华中医药学会第二期临床优势病种系列青年沙龙在京举办

第三期临床优势病种系列（神内）青年沙龙在北京成功举办

本期召集专家

刘宝利

主任医师，硕士生导师。首都医科大学附属北京中医医院科研处处长。

学术专长

擅长经方治疗膜性肾病、微小病变肾病、糖尿病肾病等内科杂病。临床上针对膜性肾病提出“外寒内虚，癥积形成”的病因病机，应用温阳化积法辨治膜性肾病患者达590多人，疗效显著。主持承担局级以上课题9项，其中国家重点研发计划中医药现代化研究课题1项，国家自然科学基金面上资助课题2项，北京市自然科学基金课题1项，中国博士后基金课题1项和医管局首都215人才、扬帆计划、首发基金、首都特色课题各1项。第一作者或通讯作者发表国内核心期刊文章20篇、SCI文章9篇（单篇影响因子 5.789），指导在读硕士生8名。

学会任职

北京中西医结合学会肾脏病专业委员会副主委兼秘书长，北京中医药学会仲景学说专业委员会副主委，中国中医药信息学会肾病分会副会长，中华中医药学会肾病专业委员会常委兼副秘书长，北京市中西医结合学会监事长。