超精准手术，在呼吸系统里“绣花”

来源：中国科学报

看到患者已从重症ICU病房转入普通病房，不久就能康复出院，主刀专家赵晓菁悬着的心终于放松了下来。

不久前，上海交通大学医学院附属仁济医院胸外科主任赵晓菁团队再次突破极限，完成一例气管隆突肿瘤切除及复杂隆突重建术。患者气管隆突肿瘤阻碍正常呼吸畅通，经超精准手术打通气管三岔口通气拥堵，且气管吻合多达3处。

赵晓菁（右）在手术中。仁济医院供图

两套方案确保术中安全

今年年初，63岁的王阿姨身体检查时发现患有气管肿瘤，且严重影响了呼吸功能。2月底,王阿姨到仁济医院就诊，经赵晓菁及其团队会诊判断，患者为气管隆突腺样囊性癌累及双侧主支气管及右上叶支气管开口处，应尽快进行复杂隆突重建手术。

“根据患者CT及气管镜的检查结果，我们为其制定了整套手术流程及预案。”赵晓菁介绍说，“这场手术的难点在于对外科手术医生操作技术要求极高，要在呼吸系统里进行‘绣花针’式的超精细操作，同时对麻醉方案的制定和实施也提出了挑战，如何维持术中患者气道畅通以及稳定供氧是手术成败的关键。”

手术前，赵晓菁与麻醉科主任医师陈杰、副主任医师刘亚玲多次沟通协商，反复设计打磨手术方案，并准备好了多个预案。最终确定了术中两路供氧的方案，即口腔气管插管供氧外，气管切口插管辅助供氧。

麻醉科团队工作中。仁济医院供图

手术当天12时，由赵晓菁主刀，胸外科副主任医师钱晓哲、副主任医师唐健、住院医师郑佳杰协助，麻醉科主任医师陈杰、副主任医师刘亚玲、住院医师胡晓婷负责手术麻醉，一场守护肿瘤患者生命线的战役正式打响。

病情复杂手术难度不断升级

虽然方案准备充足，但在手术过程中，团队还是遇到了挑战。

“术中我们发现患者肿瘤细胞侵染的气管隆突和主支气管部位面积要比之前预想中的长。”赵晓菁介绍，患者支气管腔外病变情况远超预期，这在术前检查是无法探测到的，只能在手术过程中发现，对整支团队的术中应变能力、主刀医生操作技术、麻醉方案变化提出了极高的要求。

负责手术麻醉的刘亚玲透露，根据患者术中情况，在保留自主呼吸下完成左、右主支气管肿物及相应气管节段切除及隆突重建具有极大风险，无法按照原定方案实现机械辅助通气。

快速沟通后，手术团队采用静脉-静脉体外膜氧合（VV-ECMO）的模式，维持患者供氧水平。经颈内静脉、股静脉分别置入体外膜肺氧合（ECMO）导管，确保了患者术中氧饱和度保持在安全线内。

赵晓菁在进行隆突重建手术。仁济医院供图

最终，王阿姨的右总支气管和右中间支气管被切除了3.5厘米，左总支气管被切除了2.5厘米，气管被切除了2厘米，形成了气管切端、左总支气管切端、右中间支气管切端和右上叶支气管切端，共计4个气管切端。这意味在手术中，主刀医生需要进行三次吻合操作。“无论是气管切除长度还是吻合口数量，均创造了团队之最，手术难度在国内也是非常少见的。”赵晓菁表示。

术后，王阿姨送至重症监护室继续观察。

“整场手术很顺利，但是后续患者的监护观察及护理治疗非常关键。”赵晓菁介绍，“由于患者术中进行体外循环下的ECMO手术，虽然吻合过程顺利，但容易产生组织水肿问题。伴随着持续吻合口水肿现象出现，如何维持气道氧气供应和防治肺部感染，这给后续医疗、护理带来了非常大的挑战。”

持续的吻合口水肿又带来后期软骨环的软化及肉芽增生，医疗团队精准计算合理气管造口，结合使用冷冻消融手术，清除吻合口肉芽组织，极大地改善了患者呼吸困难症状，并在近期顺利封闭了气管造口。

如今，王阿姨身体状态平稳，即将出院。

“感谢赵主任，重新给我带来了生的希望。”王阿姨拉着赵晓菁的手连连致谢。

仁济医院胸外科是国内最早的食管和肺脏手术基地之一，熟练开展胸腔镜、单孔胸腔镜、机器辅助胸腔镜等多种类型的肺叶、肺段、食管、纵膈肿瘤手术,在国内外具有很高的知名度和影响力。2017年，仁济医院胸外科由赵晓菁牵头建立了肺癌多学科协作诊疗平台，采用多学科病例讨论，使复杂肺癌的医疗干预模式走向精准化、个性化、规范化。至今已为近500名复杂肺癌患者提供了宝贵的临床治疗建议，并根据讨论结果转入仁济医院相应科室接受治疗。