打赢新型冠状病毒感染肺炎疫情阻击战：重症医学必须走在前面

来源：中华医学会重症医学分会

来源：杨毅邱海波中华重症医学电子杂志, 2020,06(00) : E002-E002. DOI: 10.3877/cma.j.issn.2096-1537.2020.0002

2019年12月，一种冠状病毒性肺炎在武汉多家医院同时出现，该新型冠状病毒（2019-nCoV）传染性强，可导致患者出现严重急性呼吸道感染（severe acute respiratory infection，SARI）和多器官系统功能损害。截至2020年2月7日10:00时，确诊患者超过3万人，疑似患者2.6万人，死亡637例（国家CDC官网数据）。新型冠状病毒已经对人民的生命安全构成了极大的威胁！全国各地纷纷响应国家号召，陆续派出医疗队、捐赠医疗物资，共同抗击疫情。众志成城，攻艰克难！

疫情面前没有旁观者，重症医学则无旁贷！重症医学从诞生的那一刻起，就注定与灾难、瘟疫、战争密不可分。在历次的国家重大公共卫生事件中，重症人冲在第一线，从死神手中抢救患者并取得令人瞩目的成绩。重症医学的专业使命，决定了我们必将成为此次新型冠状病毒肺炎流行和暴发中救治的主力军。正如钟南山院士所呼吁"除了配备传染病专家，还要配备重症方面的专家；……有重症医学同道们共同努力，才有可能更好地抢救重症患者，改善预后"。

重症患者的治疗面临严峻挑战。20%~30%的新型冠状病毒肺炎患者需要收住ICU并进行机械通气治疗。根据最初收治的45例新型冠状病毒肺炎患者资料的初步统计显示，32例（71%）合并低氧血症，从发病到出现低氧血症的中位时间为10 d（范围1~20 d）。其中13例（29%）因急性呼吸功能衰竭需要正压机械通气支持[1]。进一步分析99例新型冠状病毒肺炎患者资料显示，17%的患者发展成急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS），11%的患者死于多脏器功能衰竭[2]。如何降低新型冠状病毒重症肺炎患者的病死率至关重要。

随着疫情的发展，重症患者越来越多，死亡的人数会增加，这是疾病发生发展的基本规律。可以改变结果的是对这些患者的救治过程，比如重症患者的早期识别、规范治疗等，即使目前没有特效的抗病毒药物。令人欣喜的是，今天的疫情显示，重症患者的发生率和病死率已呈明显下降趋势，而且湖北省外其他地区重症患者病死率极低。这些都强烈提示，早期识别和规范治疗必定降低重症患者病死率！

一、重视预防，防止重症患者的发生是改善预后的重要措施

"很少有患者突然发生病情变化，即使我们的医生认为是突然发生"。疾病的发生发展是一个连续的病理生理过程，罹患疾病后，往往需要一段时间才可能发展成器官功能障碍和衰竭，早期识别危重患者、早期干预有望逆转疾病进程。既往的研究也显示，重症患者在入ICU前的24 h内，已经发生心率、呼吸等生命体征的变化，随着重症患者入ICU时间的延迟，患者病死率相应增加。这次的新型冠状病毒肺炎患者从发病到出现低氧血症的中位时间为10 d[2,3]，10 d时间足够让我们识别重症患者，如果我们能加强心率、呼吸、脉氧饱和度等生命体征及变化的监测，就可以及时捕捉病情加重的信息并快速反应，这必将有力推进重症患者的早期识别和早期诊治，提高新型冠状病毒肺炎患者的救治水平。

二、规范治疗，阻断重症向危重症发展

疾病严重程度直接影响预后。ARDS病情从轻度到重度加重，28 d病死率也相应明显增加。Sepsis进展至感染性休克，病死率从15.0%~17.7%增加到42.0%~51.9%[4]。在疾病早期进行有效干预、逆转疾病进程可有效改善患者预后。国家卫生健康委发布的"新型冠状病毒感染的肺炎重症、危重症病例诊疗方案（试行）"中关于重症和危重症的主要临床诊断标准即为存在不同严重程度ARDS需要呼吸支持治疗。该方案在治疗方案中提出包括氧疗、高流量鼻导管氧疗（high flow nasal cannula oxygen therapy，HFNC）、无创机械通气（noninvasive ventilation，NIV）、有创机械通气和体外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）等治疗，特别指出HFNC或NIV治疗时需密切观察2 h，病情无改善时或不能耐受时应及时行气管插管进行有创机械通气；有创机械通气应采取"肺保护性通气策略"，重度ARDS应实施俯卧位通气，如机械通气仍无法改善患者氧合，有条件可以行ECMO治疗[5]。当然，任何指南都不能替代临床医师的临床思维和决策，我们需要根据患者的病理生理改变选择最有利于患者的治疗，降低危重症患者的发生率。

三、关注长期预后，提高重症预后生命质量，是重症医学的职责

重症患者在ICU及转出ICU后经常面临不同程度的生理和心理问题，已有研究显示，优化ICU期间的治疗，包括合理镇痛镇静、改善睡眠、自主呼吸调整和延长探视时间等均有助于缓解患者谵妄和后期精神心理问题[6]。因此，除了疾病早期干预与逆转，重症医学还应关注患者远期预后，采取有效措施改善患者远期预后同样重要。

重症医学学科承担着重要的社会责任和历史使命，今天的重症医学学科建设已经从原来的"规范化同质化器官功能支持"走向"围重症医学科"的大学科体系，因此，面对这一次的疫情，重症医学从预防，规范救治，到关注重症患者长期预后，必须走在前面！

参考文献

1

HuangC, WangY, LiX, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China [J]. Lancet, 2020Jan 24. pii: S0140-6736(20)30183-5.

2

ChenN, ZhouM, DongX, et al. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study [J]. Lancet, 2020Jan 30. pii: S0140-6736(20)30211-7.

3

LiQ, GuanX, WuP, et al. Early transmission dynamics in Wuhan, China, of novel coronavirus-infected pneumonia [J]. N Engl J Med, 2020Jan 29. doi: 10.1056/NEJMoa2001316.

4

SiggerM, DeutschmanCS, SeymourCW, et al. The third international consensus definitions for sepsis and septic shock (sepsis-3) [J]. JAMA, 2016, 315: 801-810.

5

国家卫生健康委. 新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）[Z]. 国卫办医函〔2020〕103号.

6

SchmidtK, WorrackS, Von KorffM, et al. Effect of a primary care management intervention on mental health-related quality of life among survivors of sepsis: a randomized clinical trial [J]. JAMA, 2016,315(24): 2703-2711.