【防控疫情】新型冠状病毒肺炎疫情下病历无纸化的实践探索：以同济医院为例

来源：中华医院管理杂志

文章来源: 中华医院管理杂志, 2020,36 (2020-03-02) 

作者: 奈存剑  任宇飞  张晓祥  何艺  裴益  牟岚

DOI: 10.3760/cma.j.cn112225-20200221-00233

摘要

新型冠状病毒肺炎疫情自2019年12月起在武汉市暴发，并迅速蔓延至全国及境外地区。华中科技大学同济医学院附属同济医院作为危重症患者救治定点医院，承担了大量危重症患者的诊断和治疗工作。为了处理新型冠状病毒肺炎患者的住院病历，从根源上切断病毒传播途径，防止疫情在医院内部扩散，医院采用了基于微信小程序的患者电子签名系统和基于临床数据中心的病历无纸化整体方案，解决了在当前疫情下患者签字以及病历文书归档等问题，不仅大大减少了纸质病历的打印，最大限度地降低纸质病历对接触者造成感染的风险，还有效节约了医院运行成本，提高了医院临床工作效率。

自2019年12月以来，湖北省武汉市相继发现了多例新型冠状病毒肺炎（以下简称新冠肺炎）患者，至今疫情已迅速蔓延至全国及境外地区，感染人数不断增加。国家卫生健康委员会将新冠肺炎作为急性呼吸道传染病，已纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，并采取甲类传染病的预防、控制措施[1]。随着大量新冠肺炎患者收治入院，疫情相关病历的管理问题也逐步提上日程，成为医院管理的重点之一。为配合做好疫情防控工作，保障医院相关工作人员的健康安全，现针对当前特殊时期的住院病历管理，提出病历无纸化处理方案，供其他医院参考。

（一）新冠肺炎患者知情文件签署问题：在电子病历文书中，存在需要患者或家属签字的入院记录、知情同意书、授权委托书等各类文件。对于这些需要患者或家属签字的文件，一般无纸化的解决方案主要有两种[3]：一是在病房打印出来让患者或家属进行手写签名，然后采用高拍仪的方式将纸质文件翻拍成影像，上传至病案影像中心；二是采用固定签名设备的方式，采集患者或家属的手写签名笔迹以及指纹。这两种方案在当前新冠肺炎疫情环境下存在着以下弊端：由于患者在污染区，打印设备在清洁区，打印出来的大量患者签字纸张如何防止交叉感染，纸张如何消毒和保存；固定签名设备受到时间和地点的限制，只能在病房污染区使用，这对以后设备的消毒和继续使用提出了巨大的挑战。对于危重症昏迷患者，其家属居家隔离，加上城市交通关闭，无法来到医院进行现场签署。如何管理患者及家属签字，防止二次污染，成为病历无纸化处理的当务之急。

（二）隔离病房中住院病历打印和管理问题：在当前新冠肺炎疫情下，若隔离病房中住院病历全部打印出来，则会带来交叉感染的风险。如何处理新冠肺炎患者的住院病历，从根源上切断新型冠状病毒的传播途径，防止疫情在医院内部扩散，成为医院病案管理科室和医务部门的关注重点。　

基于微信小程序的患者电子签名方案采用的是基于微信的账户权限，需要院方向微信方面申请开通微信小程序，通过可信网关打通医院内网和外网，建立网络安全通道，实现医院电子病历与微信小程序的实时交互，并借用公安部的可信身份认证体系，实现输入姓名、身份证号和人脸照片，对患者或家属进行活体刷脸实名认证，通过眨眼、张嘴、摇头、点头等或读数字，验证患者或家属是否为真实活体本人操作，结合后台签名验证服务器和时间戳服务器，为患者或家属签发唯一的实名数字证书并用于对数据的电子签名，可符合《电子签名法》中关于可靠电子签名的要求。可靠的电子签名与手写签名或者盖章具有同等的法律效力[7]。患者移动数字证书采用“一次一密”的安全策略，每次根据患者活体刷脸和公安数据比对的结果，实时签发一次性数字签名证书，用完即毁，仅用于办理当前业务过程中的电子签名。方案具体流程如图1所示。

1. 医生端：医生在清洁区电脑上新建需要患者签字的病历文书，以知情文件为例，医生将病历内容填写完整保存并签名后，发起患者电子签名，选择要签署的签名项，生成微信小程序二维码。

2. 患者端：患者用病房公用手机或者自己手机扫描此二维码后，进入该患者的待签文件列表，选择其中1份文件进行签署。患者可在手机上查看要签署的知情文件全文，确认无误后进入人脸识别步骤，将签名人姓名、身份证号进行人脸识别实名认证，认证通过后，进入签署意见采集和手写签名阶段。系统后台会自动将人脸识别视频储存在移动电子签名系统服务器上，便于以后查验。视频文件是目前最可靠的证据素材，可以结合文件签署流程出具电子签名证据报告。人脸识别验证不通过，则无法进入下一步签名阶段。待签署意见和签名采集后，采用移动电子签章技术生成可信电子病案。

（二）基于临床数据中心的病历无纸化平台设计：在当前疫情特殊背景下，将电子病历的病历文书纳入到医院临床数据中心，就显得极为迫切。我院提出了基于临床数据中心的病历无纸化解决方案，将各医技系统、护理系统、电子病历系统生成PDF格式的报告和病历文书，通过集成平台接口，将PDF报告和电子文书上传至临床数据中心，并将下载地址通知给病案系统，让其去相应地址下载PDF报告和电子文书，从而达到病历无纸化的目的。方案框架如图2所示。

1. 对电子病历中的病历文书进行分类：分为病历封面、入院记录、病程记录、出院记录或死亡记录、病案首页、医嘱单、知情文件、自费项目知情同意书以及其他等分类。

2. 根据病历文书分类设置文档属性：根据实际应用情况，将文档属性分别设置成电子文档和纸质文档，电子文档走线上提交模式，纸质文档走纸质病历手动归档模式。

3. 患者出院后自动校验病历文书：在患者出院后，医生书写完相应病历，并对单类文件进行线上电子提交，生成PDF格式文件，系统会自动校验病历文书是否书写完整以及是否进行完整签名。以病程记录为例，在电子病历系统中，每份病程记录都带有医生的电子签名和时间戳。线上提交时，首先将病程记录转成PDF格式文件；其次，将病程内容、对应签名值、签名人证书以及时间戳等信息存储在PDF文件的隐藏域中[8]，确保PDF格式文件内容与原始病历一致，确保PDF文件不会被篡改。

4. 在单类文件线上提交后发起汇总文档提交：这时，系统会自动校验产生的各类文档是否已经提交。若校验通过，则发送汇总通知消息告知病案系统提交了哪些病历文书，便于病案科工作人员查验；若校验不通过，则需返回相应文书进行线上提交。同时，将第（3）步生成的PDF文件通过集成平台接口上传至临床数据中心，并将PDF文件下载地址推送给病案系统。

5. 对可能存在的部分纸质文书处理：汇总提交完成之后，在医院临床数据中心可查看到新提交的病历分类，至此电子病历线上提交过程已完成。但可能还存在部分纸质文书，例如使用自费药品、材料、诊疗项目知情同意书等。由于涉及患者签字和医生填写内容不固定，目前这类文书线上提交实现起来有困难，还暂时实施打印、线下归档模式。若只打印病历文书送往病案科，病案科在签收时无法及时准确签收，因此我们设计了病历封面，上面内容包括住院条码号、姓名、出院科室、出院日期等信息，方便病案科及时处理。届时只需打印出病历封面，连同诊疗过程中产生的少量纸质文件，一起送往病案科。若不存在纸质文书，则不需要打印病历封面，直接走线上提交即可。　　

（二）患者电子签署使用情况：以我院主院区发热病房为例，涉及患者签字的病历文书包括：入院记录、激素治疗同意书、使用自费药品、材料、诊疗项目知情同意书、特殊检查（治疗）知情同意书、输血知情同意书、家属谈话、授权委托书、病危通知书等。除使用自费药品、材料、诊疗项目知情同意书外，其他文书都已实现患者电子签署，病历文书患者电子签署占比达到87.5%。当本人无法签名或不具备行为能力时，可将微信小程序码推送至其授权人或法定代理人的手机，由其进行签署。为及时抢救患者，在其授权人或法定代理人无法及时签名的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。这样，可使污染区少打印或者不打印患者需要签署的知情文件、入院记录、授权委托书等文件，降低了患者签署纸质文书可能引起的院内感染风险。

（三）出院患者病历无纸化应用情况：以我院主院区发热病房出院患者为例，每人平均产生的文书记录和报告包括：入院记录5页、病程记录5页、知情文件（含使用自费药品、材料、诊疗项目知情同意书）5类10页、患者病情证明单1页、出院记录2页、病案首页2页、长期医嘱和临时医嘱单8页，加上检验检查报告单18页、病历封面1页，除使用自费药品、材料、诊疗项目知情同意书等暂时无法进行线上电子签署而必须纸质打印进行手写签名的病历文书外，其余文书和检验检查报告都已采用线上提交，无需再次打印，病历文书无纸化率可达到94.2%。自我院3个院区实现病历无纸化以来，得到了广大医护人员的理解与支持。在新冠肺炎疫情期间实现不打印或少打印纸质病历，有助于减少纸质病历在院内流通带来的感染风险，更有助于科室简化病历归档流程，减少墨盒纸张的支出，在一定程度上降低了医院运行成本，提高了医院运行效率，提升了诊疗救治的处理效率，为高质量的医疗服务提供了重要手段[9]。　

（二）实施病历无纸化可降低纸质病历接触者感染的风险：基于医院临床数据中心的病历无纸化方案，具有集中性、一体化、高可用性、可伸缩性等特性，能够有效地支撑多系统对报告及文书的无纸化要求，并可方便快捷地接入新系统，实现无纸化处理。病历无纸化方案实施之后，可以大大减少纸质病历的打印纸张，减少纸质病历对接触者造成感染的风险，从根源上切断新型冠状病毒的传播途径，防止疫情在医院内部扩散，有效节约医院运行成本，提高医院临床工作效率。

（三）纸质病历在院内流通的管理：电子病历提交后，各病房需尽快将相应的患者纸质病历部分送交病案科进行归档。临床工作人员在送交病历纸质部分前，应对病历进行终末消毒处理，并“一人一袋”封袋密封，然后由专人统一送往病案科。病案科设置专人负责接收病历，交接人员登记核对病历份数并签字。病案科收到的纸质病历在拆袋后要进行统一消毒，然后再进行逐份签收归档，并对纸质病历及时进行数字化处理[11]。完成数字化处理的纸质病历，则按照既有流程装箱存储。对于新型冠状病毒感染患者病历，要加以区分并单独集中放置，避免与普通病历混放，最好专柜专室存储。这也要求我们大力推行病历无纸化，减少纸张打印，最大限度地阻断病历纸张的病原传播途径，降低院内感染风险。

（四）病历无纸化应用的后续提升环节：实现病历无纸化是在当前疫情背景下的一个质的飞跃，能够在很大程度上拓展病案管理工作的内容，是必要的且是可行的[12]。但由于还存在一小部分纸质文件，例如自费项目知情同意书、手术器械条码粘贴等文件，尚有待于在实践过程中进一步完善。这需要医院的管理部门、医务部门和信息部门一起努力，最终实现病历的完全无纸化。　　

参考文献（略）

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