【探索】医联体平台下患者分级诊疗阶段性效果分析：以高血压患者为例

来源：中华医院管理杂志

文章来源: 中华医院管理杂志, 2020,36(3):180-183

作者: 魏宁  封国生  张柠

DOI:10.3760/cma.j.issn.1000-6672.2020.03.002

摘要

目的

以北京朝阳医院医疗联盟为例，通过分析慢性病患者门诊就诊人次和次均门诊费用的变化情况，探究分级诊疗制度阶段性建设效果。

方法

收集2014年和2016年北京朝阳医院医疗联盟内2个社区和医疗联盟外2个社区高血压患者在北京朝阳医院的27983条诊疗记录，对门诊诊疗人次、次均门诊费用、次均药费，采用描述法和双重差分法进行数据分析。

结果

实施医疗联盟慢性病管理后，联盟内社区高血压患者在三级医院的就诊人次和人数均有下降，幅度在30%左右；联盟内社区高血压患者在三级医院的门诊次均诊疗费用增长18.45元。

结论

医联体建设初步起到引导慢性病患者回归社区的作用；医联体建设有利于医疗机构服务回归功能定位；城市医联体建设长效工作机制尚待形成。

2009年起，建立分级诊疗制度被视为合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化、缓解“看病难、看病贵”问题的重要举措在全国逐渐推广［1］。如,2011年上海市启动家庭医生制度，制定“1+1+1”诊疗模式，由家庭医生首诊后，向上级医院逐级转诊；  2013年，北京市颁布《北京市区域医疗联合体系建设试点指导意见》，通过医联体构建分级医疗、急慢分治、双向转诊的诊疗模式［2］。2016年《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》中提出：应以家庭医生签约服务和医疗联合体为重要抓手，加快分级诊疗制度建设。

北京朝阳医院医疗联盟成立于2012年，包括北京朝阳医院及联合区域内的1家三级医院、2家二级医院和7个社区卫生服务中心，在管理治理、组织协助、技术援助和信息共享等方面尝试改革创新，助力分级诊疗形成。“Triangle慢性病分层分级管理”［3］ 模型表明， 65%至80%的慢性病患者，病情较轻，一般通过按期服药、常规诊疗和自我管理可以平稳控制疾病。按照上述理论， 2015年起，联盟内开始探索以慢性病管理为侧重点的医联体建设，成立以高血压、糖尿病等6种疾病为切入点的“专全结合”慢性病管理团队。希望通过制定慢性病诊疗规范、慢性病患者双向转诊标准流程，加强慢性病管理培训指导以及完善社区与三级医院医疗服务和药品供应对接［4］ 等做法，为联盟内慢性病患者提供更优质、更连续的基层卫生服务和健康管理服务；进而引导联盟内慢性病患者，尤其是处于病情复杂程度较低或经三级医院治疗后处于病情平稳期的慢性病患者，下沉基层，减少到三级医院的就诊次数。既往研究表明，慢性病患者的病情严重程度与门诊费用呈正相关［5］。因此推断，医联体内轻症慢性病患者有效分流后，三级医院慢性病患者次均门诊就诊费用将会上涨。本研究以北京朝阳医院医疗联盟为例，通过分析门诊高血压患者就诊人次和次均门诊费用的变化情况，探究分级诊疗制度阶段性建设效果，为完善以医联体为载体的分级诊疗建设提供科学依据。

一、研究对象

本研究抽取2014年（联盟实施慢性病管理前）和2016年（联盟实施慢性病管理后）在北京朝阳医院心内科就诊的，医疗联盟内两家社区卫生服务中心（社区B和社区L）服务区域内高血压患者以及医疗联盟外两家社区卫生服务中心（社区C和社区Z）服务区域内高血压患者为研究对象。其中医疗联盟内两家社区卫生服务中心区域内患者设为干预组（联盟内组），医疗联盟外两家社区卫生服务中心区域内患者为对照组（联盟外组）。对照组的选择综合考虑了是否为其他医联体成员、社区卫生服务中心服务辖区面积、服务人口数量、到北京朝阳医院距离、周围其他三级医疗机构数量以及其他医疗机构数量等相关因素。对照组与干预组情况均相似，具有较好的可比性。

本研究按照患者全部诊断的ICD编码含I10-I15，即当次诊断或既往诊断为高血压；以及患者居住地址为社区B、社区L、社区C和社区Z的纳入标准。最终从北京朝阳医院信息系统中调取有效诊疗记录27983条。

二、研究方法

本研究采用双重差分（difference-in-difference， DID）模型来考察医联体平台下慢性病患者分级诊疗的效果。该模型最早由Ashenfelter［6］（1985）使用，是近年来对于公共政策或项目效果评价研究中，应用较为普遍的一种计量经济学方法。为了排除由于时间或其他原因引起的变化而可能造成的选择性偏差，引入与干预组相似但是不受政策影响的地区或者个体，作为干预组的参照系。通过将“前后差异”与“有无差异”相结合，进而得到干预政策的真实效果。

       基于双重差分原理，本研究设定模型如下：

 yi=β0+β1treati+β2timei+β3treati×timei+β4Xi +εi

其中，yi是因变量，本研究选取的因变量为高血压患者在北京朝阳医院门诊总费用和门诊药费。treati是组别变量，表示是否为医疗联盟内社区的高血压患者，如果是则treati=1，相反则treati=0。timei是时间变量，表示实施慢性病管理模式前后的两个时期，即timei=0为2014年，timei=1为2016年。treati×timei是表示组别变量和时间变量的交互项，其系数β3度量了联盟内组相对于联盟外组患者在慢性病管理模式开展后联盟内组患者医院门诊费用的变动情况。如果β3为正，表示联盟内的高血压患者在北京朝阳医院的次均门诊诊疗费用升高，医联体平台下的慢性病管理引导了病情较轻的慢性病患者回归社区。Xi表示可能影响诊疗费用的其他因素，作为控制变量，本研究的控制变量为年龄和性别。εi为随机扰动项。本研究各变量的选取如表1所示。

三、统计学方法

采用Stata 16.0软件进行数据清理与统计分析。对高血压患者在北京朝阳医院门诊服务利用、门诊总费用、门诊药费和药占比变动情况进行描述性分析；通过双重差分模型，对高血压患者在北京朝阳医院产生的门诊费用和门诊药费进行统计分析，本研究最低显著性水平取α=0.1，P<0.1为差异有统计学意义。

结果

一、门诊服务利用变动情况

在医疗联盟内实施慢性病管理后，联盟内组高血压患者在三级医院的就诊人次和人数均有下降，幅度在30%左右。联盟外组高血压患者就诊人次和人数有所上升。见表2。

二、次均费用变动情况

描述性统计结果显示，联盟内组实施慢性病管理后，高血压患者在三级医院的次均门诊费用增加了40.25元，联盟外组同期增加了20.85元；次均药费方面，联盟内组增加了25.34元，联盟外组增加了16.01元；药占比方面，联盟内组降低了1.57个百分点。见表3。

由双重差分模型推导可知，医疗联盟内实施慢性病管理对高血压患者次均门诊费用具有正向作用。如模型1所示，组别×时间的交互项系数为0.0383，表示慢性病管理的实施使联盟内组患者门诊次均费用增加了3.83个百分点，差异有统计学意义（P<0.05）。模型2中加入控制变量年龄和性别，组别×时间的交互项系数为0.0391，差异依然具有统计学意义（P<0.05）；经计算，净影响值为18.45元，即医疗联盟内慢性病管理的实施，使联盟内组患者的次均门诊费用增加了18.45元。模型3是对次均门诊药费的DID分析，结果显示，医疗联盟内慢性病管理的实施使联盟内组患者的次均门诊药费增加了5.03个百分点，净影响值为19.67元，差异具有统计学意义（P<0.1）。见表4。

一、医联体建设初步起到引导慢性病患者回归社区的作用

本研究发现，借助医联体平台，降低了慢性病患者在三级医院的就诊人次和人数，初步起到了引导慢性病患者回归社区的作用。在张洪波等［7］ 对复兴医院医联体慢性病管理分析中也表示，辖区居民中的慢性病患者逐渐分流到社区卫生服务中心进行首诊， 2017年，社区卫生服务中心的门诊量同期增幅19%，医院的慢性病普通门诊量也有了大幅度下降。本研究中联盟外组社区慢性病患者对三级医院（北京朝阳医院）的门诊服务利用次数并没有出现下降，可能是由于联盟外组所属医联体的成员单位包括多家三级医院，其医联体建设侧重横向联合，而对于三级医院和社区卫生服务中心的纵向联合建设相对较弱所致。提示应注重医联体内社区卫生服务中心慢性病管理能力的提升，并对区域内慢性病患者进行针对性制度引导，以改变慢性病患者的诊疗行为。

二、医联体建设有利于医疗机构服务回归功能定位

本研究发现，医疗联盟内加强以慢性病管理为侧重点的建设后，慢性病患者在三级医院的次均门诊费用有所增加。推断是由于成立慢性病“专全团队”和《慢性病管理诊疗规范》等制度的实施，提高了基层的慢性病诊治能力，将病情较轻的、定期取药的慢性病患者引导到社区卫生服务中心就诊；留在三级医院的慢性病患者由于病情较重，需要综合检查后进行诊治，导致费用升高。同时，研究结果还显示联盟内患者的次均门诊药占比在慢性病管理后也有所下降，而非联盟内患者的次均门诊药占比有所上涨，进一步验证了以上推论。在对北京朝阳医院医疗联盟内“专全团队”专家们的访谈中也获悉，在提高了社区医生慢性疾病识别和诊治能力的前提下，社区医生能够更及时的将慢性病并发症患者上转到北京朝阳医院，医院诊治了更多的慢性病重症患者。可见医联体建设在为患者提供更好的健康保障的同时，也实现了各级医疗机构服务功能定位的回归。因此，在医联体建设中，应充分了解各成员单位的规模、诊疗水平、诊疗特色及相对薄弱之处，为成员单位合理制定功能定位及任务分工［8］。

三、城市医联体建设长效工作机制尚待形成

根据本研究结果，推测北京朝阳医院医疗联盟内平均每个社区卫生服务中心每年多接诊高血压患者1000余人次，再考虑到其他慢性病病种和常见病患者的下沉，剧增的工作量给社区卫生技术人员带来巨大的工作压力。通过对联盟内社区卫生服务中心走访获悉，服务人口5万人左右的社区卫生服务中心，全科医生只有7名左右，难以承担持续性增长的诊疗服务需求。此外，根据北京朝阳医院医疗联盟和其他城市医联体建设经验，医联体内上级医院对下级医疗机构人员、技术甚至硬件上的帮助都是无偿的，而这些帮助实际上会造成上级医院资源的消耗和成本的提高，如果长期提供无偿服务，既不合理，也难以持续［9］。对下级医院而言，大量接收从上级医院下转的病情稳定期或慢性病患者，可能需要更多的政府投入及医保基金支持。以上问题如果得不到有效解决，会导致患者再次回流三级医院。

形成医联体长效工作机制，持续发挥医联体分级诊疗成效，是城市医联体进一步推进的工作重点。紧密型纵向医联体被认为是推动分级诊疗制度建设、打造分级诊疗长效机制最彻底、最有效的载体［10］。顶层设计是实现分级诊疗制度的必要条件。想要构建紧密型医联体，顶层设计可以从两个方面入手：①构建医联体内法人治理体系，从资产和管理的整合入手，打破现有行政隶属关系和管理机制对医联体内资源整合、流动的制约。参照“罗湖医疗集团”构建方法，将区域内公立医院和社区医疗机构统一法人，成立集团理事会制度，去行政化管理，尝试人员聘用制度，集团内部实行统一的物流与设备采购。充分给予医联体管理、决策、运营自主权，通过人、财、物的充分整合，合理资源配置，提高医联体整体效率［11］。②在医联体不改变各成员单位行政隶属关系、人事制度、财物管理的情况下，从利益关系入手，构建紧密型协作关系。如可通过医保支付方式制度改革，改机构总额预付为区域总额预付，再匹配以医联体为单位的考核制度，通过结余资金分配打通利益通道，在激励补偿各级医疗机构的同时，使医联体各级成员单位自觉发挥引导患者有序就医、优质资源共享、控制医疗费用过快增长的功能［12］。此外，应将医学教育的重心向为基层机构培养人才倾斜。如加强本、专科医学教育中全科人才、护理人才和医技人才的培养，满足基层卫生人才队伍数量和结构上的需求，保证基层医学人才储备［13］。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突

参考文献（略）

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