【泌尿系结石合并感染的诊治】术前/术后2 h血白细胞比联合qSOFA对输尿管软镜术后尿脓毒血症的预测价值

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作者：邵怡 鲁军 郑军华

作者单位：

上海交通大学附属第一人民医院泌尿外科

引用本刊：

邵怡，鲁军，郑军华. 术前/术后2 h血白细胞比联合qSOFA对输尿管软镜术后尿脓毒血症的预测价值[J].中华泌尿外科杂志，2020，41（4）：282-286. DOI：10.3760/cma.j.cn112330-20200202-00052.

摘要

目的

探讨术前/术后2 h血白细胞比联合快速序贯器官衰竭评分（qSOFA）对输尿管软镜术后发生尿脓毒血症的预测价值。

方法

回顾性分析2015年9月至2018年7月于上海交通大学附属第一人民医院因上尿路结石行输尿管软镜碎石取石术患者的病例资料。共2 364例患者，男1 613例，女751例。年龄（54.9±14.0）岁。体质指数（23.9±2.8）kg/m2。结石最大径（10.9±6.2）mm。结石位于左侧1 305例，右侧1 018例，双侧41例。术前体温（36.8±0.4）℃。血糖（5.7±1.5）mmol/L。血WBC（7.4±4.6）×109/L，中性粒细胞0.62±0.11。C反应蛋白（20.1±59.3）mg/L，降钙素原（1.6±11.8）μg/L，白细胞介素-6（11.3±32.9）pg/ml。术前清洁中段尿细菌培养阳性465例。qSOFA诊断尿脓毒血症的标准为：①呼吸频率≥22次/分；②收缩压≤100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；③精神状态改变。满足1项记1分，qSOFA≥2分为阳性，诊断为尿脓毒血症。

结果

本研究2 364例的手术时间（39.3±23.0）min。术后2 h血WBC（6.7±2.9）×109/L，中性粒细胞0.70±0.12。qSOFA评分阳性69例，阴性2 295例。15例术后发生尿脓毒血症，发生率为0.6%。尿脓毒血症组和非尿脓毒血症组qSOFA阳性患者例数分别为15例和54例，术前/术后2 h血WBC比分别为2.5±1.6和0.7±0.2。单因素分析结果显示:女性（χ2=16.20，P＜0.001）、结石体积大（t=2.14，P=0.050）、术前血WBC（t=2.51，P=0.025）、中性粒细胞（t=2.90，P=0.012）、C反应蛋白（t=2.58，P=0.028）、降钙素原（t=16.09，P＜0.001）、白细胞介素-6（t=7.88，P=0.032）升高、术前清洁中段尿细菌培养阳性（χ2=21.10，P＜0.001）、术前/术后2 h血WBC比＞1（t=4.51，P=0.001）、qSOFA阳性（χ2=502.10，P＜0.001）与术后尿脓毒血症发生有关。将qSOFA阳性且术前/术后2 h血WBC比＞1的患者定义为尿脓毒血症高危患者。单独使用qSOFA的受试者工作特征曲线下面积（AUC）为0.98，阳性预测值为21.7%；单独使用术前/术后2 h血WBC比的AUC为0.98，特异性为60.0%，阳性预测值为38.5%；qSOFA联合术前/术后2 h血WBC比的AUC为1.00，特异性为98.3%，阳性预测值为93.8%，与前两者相比其预测效力明显提高。

结论

qSOFA阳性联合术前/术后2 h血WBC比＞1可以在术后2 h早期、快速、准确地预测输尿管软镜碎石取石术后尿脓毒血症的发生。

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输尿管软镜碎石取石术作为上尿路结石的治疗方法之一，近年来应用日益广泛，其具有安全、有效、微创的优势，但是输尿管软镜术后尿脓毒血症依然不可忽视，在一项包括11 185例患者的研究中38例（0.3%）输尿管镜术后发生尿脓毒血症[1]。一旦出现尿脓毒血症，病死率达20%～40%[2-3]。研究结果表明早期发现、早期治疗尿脓毒血症是改善患者预后的重要因素[4]。脓毒血症缺乏很好的早期诊断指标，目前常用的诊断标准包括全身炎症反应综合征（systematic inflammatory response syndrome，SIRS）标准、序贯器官衰竭评分（sepsis related organ failure assessment，SOFA）标准及快速序贯器官衰竭评分（quick sepsis related organ failure assessment，qSOFA）标准[5-6]。本研究回顾性分析2015年9月至2018年7月上海交通大学附属第一人民医院行输尿管软镜碎石取石术患者的临床资料，通过分析患者术前、术后指标，并与qSOFA联用，探讨早期诊断输尿管软镜碎石取石术后尿脓毒血症的指标和方法。

对象与方法

一、一般资料

本研究共2 364例，男1 613例，女751例。年龄（54.9±14.0）岁。体质指数（23.9±2.8）kg/m2。术前体温（36.8±0.4）℃。结石最大径（10.9±6.2）mm。结石位于左侧1 305例、右侧1 018例、双侧41例。血糖（5.7±1.5）mmol/L。血WBC（7.4±4.6）×109/L、中性粒细胞百分比0.62±0.11。C反应蛋白（C reactive protein，CRP）（20.1±59.3）mg/L，降钙素原（procalcitonin， PCT）（1.6±11.8）μg/L，白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）（11.3±32.9）pg/ml。术前清洁中段尿细菌培养阳性465例。

对术前最后一次清洁中段尿细菌培养结果为阳性者，使用敏感抗菌药物治疗，复查尿细菌培养转阴后再行手术，但仍记录为“术前尿细菌培养阳性”。结石大小、位置等信息通过术前CT或CT尿路造影（CTU）检查获取，结石大小为结石长、宽、高的平均值。

二、手术方法

所有患者均全麻下行输尿管软镜碎石取石术。患者取截石位，在输尿管镜（德国 Wolf公司）直视下将BiWire导丝（长度150 cm，美国 COOK公司）置入输尿管，沿导丝置入输尿管输送鞘[规格：F12/14，35 cm（女性）或45 cm（男性），美国 COOK公司]，将type V输尿管软镜（日本 Olympus公司）置入鞘内，直视下进入输尿管上段或集合系统。灌注流量为50 ml/min。对于输尿管上段结石，将结石碎开后推入肾盏内进行碎石。采用钬激光（上海瑞柯恩公司）碎石，功率为1.8 J/20 Hz。结石碎片通过取石网篮（美国 COOK公司）尽可能取净。检查肾盂肾盏无大的结石残留后留置F4.7输尿管支架管（美国 Bard公司）。

三、观察指标

患者术后2 h及术后第1天复查血常规、CRP、PCT、IL-6，复查尿常规。如患者出现血压＜90/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、心率＞100次/分，或出现呼吸增快（＞22次/分）、神志改变、烦躁、寒战等表现，怀疑患者出现尿脓毒血症时，即刻对患者进行qSOFA评估；如患者无以上任一项表现，则于术后2 h进行qSOFA评估。如术后第1天未出现感染或并发症迹象，患者可以出院。对于术后出现尿脓毒血症表现者，即刻使用升压药物，维持平均动脉压＞65 mmHg。术后尿脓毒血症诊断标准为需使用升压药物维持患者的平均动脉压＞65 mmHg[7]。qSOFA诊断尿脓毒血症的标准为：①呼吸频率≥22次/分；②收缩压≤100 mmHg；③精神状态改变。满足1项记1分，患者qSOFA≥2分为阳性，诊断为尿脓毒血症。将患者分为尿脓毒血症组和非尿脓毒血症组，比较两组各项指标的差异。

四、统计学方法

采用SPSS 25.0统计软件处理数据。连续变量采用Mean±SD表示，组间比较采用t检验。分类变量采用例数（百分数）表示。根据四格表计算各诊断标准的特异性、敏感性、阴性预测值、阳性预测值，采用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线下面积（area under curve，AUC）评估各诊断标准的效力。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

本研究2 364例的手术时间为（39.3±23.0）min。术后2 h血WBC（6.7±2.9）×109/L，中性粒细胞0.70±0.12。qSOFA评分阴性2 295例，阳性69例。15例术后发生尿脓毒血症，发生率为0.6%。尿脓毒血症组与非尿脓毒血症组各项指标比较结果见表1。女性，结石体积大，以及术前血WBC、中性粒细胞、C反应蛋白、PCT、IL-6升高，术前清洁中段尿细菌培养阳性，术前/术后2 h血WBC比＞1，qSOFA阳性与术后尿脓毒血症发生有关。

尿脓毒血症组15例中，术后2 h血WBC＜2.85×109/L者5例，≥2.85×109/L者10例。将qSOFA阳性且术前/术后2 h血WBC比＞1的患者定义为尿脓毒血症高危患者。单独使用qSOFA、术前/术后2 h血WBC比以及两项指标联用预测输尿管软镜碎石取石术后发生尿脓毒血症的ROC曲线见图1。单独使用qSOFA的特异性为97.7%，敏感性为100.0%，阳性预测值为21.7%，阴性预测值100.0%，AUC为0.98（95%CI 0.98～0.99）；单独使用术前/术后2 h血WBC比的特异性为60.0%，敏感性为100.0%，阳性预测值为38.5%，阴性预测值为100.0%，AUC为0.98（95%CI 0.97～1.00）；qSOFA联合术前/术后2 h血WBC比的特异性为98.3%，敏感性为100.0%，阳性预测值为93.8%，阴性预测值100.0%，AUC为1.00（95%CI 0.99～1.00）。

讨论

我国泌尿系结石的发病率为6.1%[8]。输尿管软镜碎石取石术广泛用于直径≤2 cm的肾结石和输尿管上段结石的微创治疗[9]，术后发热率明显降低（经皮肾镜：40%，输尿管软镜：1.8%）[10]。但是仍有极少数患者在输尿管软镜碎石取石术后发生严重尿脓毒血症，一旦出现尿脓毒血症，病死率为20%～40%[2-3]。

尿脓毒血症是输尿管软镜碎石取石术后的严重并发症，具有进展快、预后差的特点，文献报道每延迟治疗1 h，病死率升高6%[4，11]。因此,对于尿脓毒血症的早期诊断、早期治疗提出了较高的要求。虽然CRP、PCT、IL-6等炎症因子对于感染具有较高的判断效力，但是术后早期（2 h内）炎症因子尚未明显升高，相比于术后尿脓毒血症需争分夺秒地识别和治疗，显得略有延迟，因此我们希望可以找到更早出现变化的指标以判断筛选尿脓毒血症。

脓毒血症诊断标准最早起始于1991年提出的SIRS标准[5]，但是SIRS标准敏感性较高而特异性低，很多患者符合SIRS标准却未发生脓毒血症。2016年提出诊断脓毒血症的新标准——SOFA标准[6]，并同时给出床边筛查脓毒血症的新指标，即qSOFA指标。SOFA标准较为复杂，需要大量的实验室数据，而qSOFA不需要任何实验室数据，且其效力较SIRS略高（AUC分别为0.66与0.64）[6]，因此qSOFA适合在普通病房快速且反复鉴别患者是否出现脓毒血症。与SIRS类似，qSOFA具有高敏感性但是特异性较差。有文献报道[12]qSOFA作为尿脓毒血症诊断依据尚有欠缺。另有学者针对经皮肾镜取石术后尿脓毒血症进行研究[7]，认为qSOFA具有较高的预测敏感性，与SIRS相比，其特异性从68.4%提高到98.3%，阳性预测值也从2.9%提高到13.0%。但是其阳性预测值仍然较低，仍有较多的假阳性患者。

既往多项研究结果提示女性患者、术前尿培养阳性患者、感染性结石患者、结石较大患者是输尿管软镜碎石取石术后尿脓毒血症高发人群[13-16]，术前尿培养阳性患者虽然经过敏感抗生素治疗转阴后仍为尿脓毒血症的高危因素，与结石中仍可能有细菌存在相关，虽然尿培养转阴，但是在碎石过程中结石中的细菌释放，导致术前尿培养阳性患者虽然经过敏感抗生素治疗转阴，但是依然具有较高的风险。但这些高危因素并不足于诊断输尿管软镜术后尿脓毒血症，而单用qSOFA标准也不能诊断尿脓毒血症。因此我们通过本研究，以qSOFA为基础，联合术前/术后可简单易得的指标，更早识别尿脓毒血症患者，从而进行早期治疗，改善尿脓毒血症患者预后。

Wu等[17]报道术后2 h血WBC降至2.85×109/L以下是上尿路结石内镜术后的高危因素，敏感性为95.9%，特异性为92.7%。本研究结果显示，尿脓毒血症组15例中，5例术后2 h血WBC＜2.85×109/L，10例≥2.85×109/L，原因可能为每例患者术前WBC基线值不同，部分患者术前血WBC比正常值升高。且Wu等[17]的研究并非针对输尿管软镜，其中约50%的患者为经皮肾镜取石术，12.5%的患者为输尿管硬镜碎石取石术。虽然经皮肾镜取石术和输尿管硬镜手术与输尿管软镜在手术原理、手术操作、术后尿脓毒血症发生的病理生理学等方面存在相似之处，但输尿管软镜碎石取石术与其他两种术式仍有差别，这些差异可能导致3种术式术后尿脓毒血症的发生率和高危因素存在一定区别。

本研究结果显示，无论患者术前血WBC基线情况如何，尿脓毒血症组的术后2 h血WBC计数均较术前降低，而非尿脓毒血症组术后2 h血WBC计数与术前相比持平或升高。因此，相较于给出具体的阈值，术前/术后2 h血WBC比可以更好地排除患者术前基线WBC的影响，尤其是对于部分术前血WBC处于升高状态的患者，如与术前正常血白细胞水平患者采用同一阈值可能导致部分患者漏诊或延误诊断，本研究若以术后2 h血WBC＜2.85×109/L为判断标准，则尿脓毒血症组10例会被漏诊，延误治疗时机。因此，我们建议采用术前/术后2 h血WBC比作为术后尿脓毒血症判断标准之一。

但是，单独使用术前/术后2 h血WBC比作为判断标准，其准确性不足，特异性仅为60%，阳性预测值仅为38.5%，与单独使用qSOFA或qSOFA联合术前/术后2 h血WBC比相比较，其预测效力较低。单独使用qSOFA作为判断标准，其特异性较高，但是阳性预测值偏低，仅为21.7%，即有较多的患者出现假阳性。而qSOFA联合术前/术后2 h血WBC比既有qSOFA的高特异性，又提高了阳性预测值，其敏感性和阴性预测值均为100.0%，特异性为98.3%，阳性预测值为93.8%，AUC为1.00，与单用qSOFA和单用术前/术后2 h血WBC比相比，判断输尿管软镜碎石取石术后尿脓毒血症的效力显著提高。

本研究选取的指标均为临床常规指标，且快速、简单、易得。qSOFA评估患者呼吸、血压和精神状态，无需实验室检查，床边即可迅速完成，血常规也是临床常规检查指标，获取结果快速简单，将两者结合既不会延误患者诊治，又能够降低qSOFA存在的较高假阳性率，提高诊断效力。

qSOFA阳性联合术前/术后2 h血WBC比＞1可以在术后2 h早期、快速且准确地评估输尿管软镜碎石取石术后尿脓毒血症的发生。对于经qSOFA联合术前/术后2 h血WBC比诊断的尿脓毒血症高危患者，应及时加强监护，加强抗菌药物治疗，积极液体复苏，合理使用血管活性药物，以做到对尿脓毒血症的早诊断、早治疗，改善患者预后。

参考文献（略）

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