减毒活疫苗好还是灭活疫苗好？关键数据对比来了

来源：中华预防医学会微平台

上篇（⬅点击可查看）阐述了减毒活疫苗和灭活疫苗的区别、不同地区选择疫苗的依据等等。本篇是对预防同种疾病的两类疫苗的安全性和有效性进行比较，进一步阐述两类疫苗的优劣！

我国上市的预防同一种疾病的疫苗中既有减毒活疫苗又有灭活疫苗的有：脊灰疫苗、乙脑疫苗、甲肝疫苗等。

预防脊髓灰质炎的口服脊灰减毒活疫苗(OPV)和脊灰灭活疫苗(IPV)

01 安全性 

OPV、IPV两种疫苗在全球消灭脊灰的进程中均发挥了重要作用，各有优缺点。

全球最早研制成功的是IPV，它是美国匹兹堡大学的科学家乔纳斯·索尔克在1952年研发出来的，1955年开始在美国推广接种，1957年美国脊灰病例显著减少，但IPV的缺陷也很快暴露出来了。

首先是安全问题：由于灭活工艺有缺陷，病毒在某些条件下可复活，发生了接种IPV后有发病并传播的事故，后来改进了工艺，未再出过事故。

另一问题是由于IPV是灭活疫苗，需要4剂次接种，且由于疫苗价格昂贵，推广难度大，贫困人口和农村地区接种率低，脊髓灰质炎继续在这些地区流行。

还有一个问题，它产生的抗体能够杀灭进入血液的脊灰病毒，但对肠道里的脊灰病毒无能为力。受种者如果感染了脊灰病毒，IPV能够保护他们不发病，但消灭不了其肠道内的脊灰病毒，病毒还会在肠道内繁殖，并随粪便排出体外，感染别人。所以IPV只能起到保护作用，却不能防止病毒感染，阻断不了病毒的传播。

美国辛辛那提大学美籍波兰裔科学家阿尔伯特·萨宾研制的OPV疫苗在前苏联推广应用后，显示了很好的接种效果。1962年起，世界各国都采用OPV开展接种。

由于OPV接种操作方便，只需口服，价格便宜，有效性高，只要口服1剂就能让大约一半人获得免疫，口服3剂，95%以上的人可获得免疫。

而且OPV产生的免疫是全身的，包括肠道局部免疫，使脊灰病毒不能在肠道内繁殖，能有效阻断脊灰病毒的传播。因此，1988年WHO发起在全球消灭脊灰运动。

我国1965年开展OPV接种，1978年纳入计划免疫。OPV可有效控制脊灰和消除野生型脊灰病毒（WPV）的循环，并成为在全球范围内消灭脊灰的首选疫苗，其广泛应用对全球消灭脊灰做出了重要贡献，包括1999年全球最后1例Ⅱ型WPV和2012年全球最后1例Ⅲ型WPV，目前，Ⅰ型WPV全球仅在巴基斯坦和阿富汗两个国家有发生。

但OPV的缺点也很明显。最大的缺点就是它可引起罕见的疫苗相关麻痹型脊髓灰质炎（VAPP）病例以及疫苗衍生脊髓灰质炎病毒（VDPV）病例。在消灭脊灰的最后阶段，这些缺点越来越受到社会的关注，且不能为公众所接受，给全球按期消灭脊灰的目标带来了严峻的挑战。

VAPP在临床表现上难以和WPV病例鉴别，同样能引起肢体残留麻痹和瘫痪，给患者和家庭造成巨大负担。在使用OPV的国家，每年VAPP发生率估计为2-4例/百万出生队列。

2002年，WHO对全球使用OPV的国家VAPP造成的疾病负担进行评估预测，估计每年约250-500例，但各国VAPP的发生率监测数据存在较大差异。

1990-1999年，美国VAPP发生率约为1/290万剂。

按照OPV投放量估算，VAPP发生率（包括服苗者和接触者）较高的国家是罗马尼亚（5.55/100万剂）和匈牙利（1.33/100万剂）。

按照OPV接种量估算，VAPP发生率（包括服苗者和接触者）较高的国家是日本（0.5/100万剂）。

我国监测数据显示，2013年和2014年，我国分别报告VAPP34和18例，发生率分别为0.30/100万剂和0.20/100万剂。

VDPV病例从某种意义上说比VAPP的危害更严重，不仅会导致儿童麻痹，甚至可以在人群中持续循环，毒力可与WPV相当。

2006年1月-2016年5月，全球共报告了721例cVDPV病例。

2001-2013年，我国一共从37名儿童粪便标本中分离到VDPV，其中AFP病例22例，健康接触者13例，健康儿童2例，4例iVDPV病例。

虽然VAPP、VDPV病例发生率很低，但一旦出现就难以被公众所接受，可能会导致公众对疫苗安全性的质疑，进而使免疫规划的实施受到影响。

这些VAPP、VDPV病例80%左右由Ⅱ型脊灰疫苗株导致的，因此随着2015年WHO宣布全球消灭Ⅱ型脊灰野病毒，2016年WHO对全球OPV免疫策略做了调整，淘汰三价OPV（tOPV），改用二价OPV（bOPV，只含Ⅰ型和Ⅲ型脊灰病毒），同时使用bOPV的国家至少引入1剂IPV，并随着消灭脊灰进程，逐渐全部淘汰OPV，使用IPV。

IPV相对于OPV来说是非常安全的，无论是单独使用还是与其他疫苗联合使用都不存在安全问题。

美洲区于1994年消灭脊灰后，美国于2000年起淘汰了OPV，改用IPV。我国2016年5月1日起脊灰疫苗常规免疫程序由过去的4剂tOPV调整为1剂IPV+3剂bOPV，2020年1月1日起，在此基础上又调整为2剂IPV+2剂bOPV的续贯免疫程序，VAPP明显减少。

 02 有效性

在有效性方面，OPV作为减毒活疫苗，其有效性是毋庸置疑的，这已在消灭脊灰取得的成绩中得到充分体现。但从免疫学监测看，不同地区结果差异较大。在高收入国家，接种3剂次tOPV后，针对所有三个型别脊髓灰质炎病毒的抗体阳转率均接近100%，但是在一些发展中国家，同样接种3剂次tOPV后，三个型别脊髓灰质炎病毒的抗体阳转率分别只有73%、90%和70%。接种3剂次OPV后，基本可以实现永久性免疫，目前尚无证据表明保护性抗体水平会随着时间推移而下降。

IPV在有效性方面也是可靠的。我国相关观察表明接种3剂次IPV后，针对所有三个型别脊髓灰质炎病毒的抗体阳转率均接近100%。研究表明，无论是高收入人群还是低收入人群，IPV均能激发有效的体液免疫，但不能诱导肠道免疫。单纯接种IPV后产生的保护性抗体会持续数十年，到成人阶段后，部分成人体内抗体会下降到检测不到的水平，但尚无证据表明这会导致对脊髓灰质炎的易感性增加。

IPV和OPV续贯免疫程序接种也均显示良好的有效性。国外研究显示，与全程接种tOPV相比，婴儿采用序贯免疫程序完成基础免疫后，具有很好的血清抗体水平；同时，当采用脊髓灰质炎病毒攻毒试验后，婴儿可产生有限的（但不是没有）肠黏膜保护水平来抑制脊髓灰质炎病毒的排出。我国的一项研究表明，IPV和OPV续贯免疫程序完成基础免疫后，血清抗体水平比全程3剂tOPV或IPV更高。

IPV和OPV虽各有优缺点，但均在消灭脊灰进程中发挥了重要作用。目前续贯接种可以有效避免二者的缺点，扬长二者的优点。随着全球消灭脊灰进展，最终IPV将是全球消灭脊灰的必然选择。

预防流行性乙型脑炎(乙脑)的乙脑减毒活疫苗（JE-L）和灭活疫苗（JE-I）

我国于1950年开始探索研制JE-I，先后研制多种JE-I均因免疫效果不理想而告终，直到20世纪90年代，Vero细胞培养的JE-I 研制成功，并广泛用于人群。JE-L 是1988年研制成功，因其良好的安全性和有效性，从而被广泛应用。

01  安全性

2005-2006年在我国9个省开展的JE-L和JE-I严重不良反应监测显示，JE-L和JE-I上市后严重不良反应总报告发生率分别为11.4/100万和22.0/100万；临床损害均以过敏性皮疹、发热和热性惊厥为主，且第1剂反应较高。聚集性反应发生率JE-L低于JE-I，分别为1.2/100万、3.8/100万。分析显示，两种疫苗均有良好的安全性，但JE-L安全性优于JE-I。

02  有效性

JE-I是一种死疫苗，需要多次注射才能获得较好的免疫效果，研究表明，基础免疫2剂后，抗体阳性率只能达到70%-80%，第2年加强1剂后，阳性率可达到90%左右，但2-3年后，抗体又会下降，还必须再次加强接种。目前我国规定，在完成基础免疫后于2岁、6岁时分别再加强免疫1剂。

国内外对我国生产的JE-L的免疫效果进行了大量的研究，证明其保护率高，研究表明间隔1年接种2剂JE-L至少可以保护95%的受种者。

有人将319名5-18月龄婴幼儿分为2组，分别接种JE-I、JE-L。JE-I间隔7-10天接种2剂，JE-L接种1剂，第2年，2组各加强免疫1剂。经间接免疫荧光法检测，基础免疫后、加强免疫前和加强免疫后1个月，两组抗体阳性率、GMT差异均不显著，但加强免疫后6个月，JE-L组抗体阳性率（94.74%）和GMT（80.69）均显著高于JE-I组（72.34%、62.34）。

2002年在北京市选择1～2周岁264名初免儿童，分别接种1剂JE-L 和2剂JE-I （间隔7-10天），采用细胞蚀斑减少中和试验检测，结果显示免后JE-L组血清乙脑中和抗体阳转率和GMT分别为91.30%和20.22，均高于JE-I组（64.38%、16.51）。

以上研究提示JE-L免疫效果好于JE-I，且免疫针次少，安全性好，是预防乙脑比较理想的疫苗。

JE-L和JE-I在我国乙脑防控工作都发挥了重要作用。我国过去使用的是JE-I，2007年实施扩大国家免疫规划后，JE-L纳入儿童免疫规划在我国广泛使用。2013年我国JE-L通过了WHO的疫苗预认证，目前已经出口到韩国、印度、尼泊尔等国家，且自该疫苗1989年上市以来，国际和国内观察无严重不良反应，越来越多的亚洲国家批准使用该疫苗。

预防甲型肝炎（甲肝）的甲肝灭活疫苗（HepA-I）和减毒活疫苗（HepA-L）

当前全球使用的甲肝疫苗有两种类型：HepA-I和HepA-L。HepA-I全球使用最普遍，HepA-L是我国自主研制，并主要在我国和少数国家使用。我国于2007年开始实施扩大免疫规划，将HepA-L和HepA-I这两种疫苗同时纳入儿童常规免疫程序，HepA-L仅需接种1剂，HepA-I需间隔6个月接种2剂。

目前全国大部分地区主要使用HepA-L。在2009年WHO发布的各国免疫程序当中，甲肝灭活疫苗已在全球18个国家EPI中常规使用。2019年我国甲肝灭活疫苗通过了WHO预认证，拿到了走向国际的通行证。

01 安全性

大量研究证实，Hep-I、HepA-L接种后均无明显的不良反应，具有良好的安全性。保定市对HepA-L和HepA-I的安全性、有效性、依从性、全程免疫费用进行了全面评估，结果发现选择HepA-L完成免疫程序比HepA-I更具有安全性、费用更低、接种率更高、能够更好地控制甲肝疫情。

但由于HepA-L是减毒的，接种后是否存在活疫苗病毒水平传播的问题是大家所担心的，目前这一问题尚存在争议。

研究发现，减毒活疫苗接种后数天病毒即自粪便排泄，且可持续数周，排毒率为85.7-90.3%，抗体阳性率为97.3-100%；易感接触者的排毒率为63.5-71.9%，抗体阳性率为13.3-13.7%，说明疫苗病毒在人体中增殖活跃，在人群中大量使用时有传播能力，将可能带来新的公共卫生问题，难以实现最终消灭本土甲型肝炎病毒的传播。

由于甲肝减毒活疫苗存在着导致排毒、二次传播与隐性自然感染的安全性隐患，WHO与全球专家对甲肝减毒活疫苗的安全性仍有疑虑，但我国自2008年实施扩免以来，尚未观察到疫苗株病毒在人群中引起的水平传播。

对于甲肝灭活疫苗的安全性，WHO在《甲肝疫苗WHO立场文件》中明确评价甲肝灭活疫苗是安全有效的。

02  有效性

目前我国Hep-L的免疫程序为18月龄接种1剂，接种后血清抗体阳转率可达90%以上，但抗体水平（GMC）比灭活疫苗明显低1个数量级，HepA-L接种1剂后GMC为50-200mIU/ml，HepA-I接种2剂（间隔6个月）后GMC为3227-5963mIU/ml。

我国多家研究表明，HepA-L加强免疫1针后，GMC由免疫前141.2 mIU/ml提高到2747.1mIU/ml-3926.3 mIU/ml，因此，多数学者认为，尽管1剂HepA-L抗体阳性率可达到90%以上，但抗体浓度欠佳，加强免疫1剂可以取得更好的免疫效果。但也有报道说，在抗体水平较高的情况下，再次接种的意义不大。

国内有学者用循证医学系统评价的方法，对目前应用的HepA-L和HepA-I进行了评价，结果表明HepA-L接种1剂次抗体阳转率为79.8%- 100.0%，保护率为93%-98%，免疫持久性>10年；HepA-I接种2剂次抗体阳转率为100%，保护率为79%-99%，免疫持久性>9年，认为减毒活疫苗采用1剂次免疫程序，灭活疫苗采用2剂次免疫程序，均有较好的安全性、免疫原性、保护效果、免疫持久性。

WHO在《甲型肝疫苗WHO立场文件》中指出，根据研究数据提出抗体衰减动力学模型显示，HepA-I保护期至少达20年，甚至可能是终生的。

多数学者认为，HepA-L可以用于应急免疫。接种HepA-L后抗体产生快，平均接种后3周就出现抗体，1个月达高峰。研究报道，HepA-I接种1周后即产生保护性抗体，早于甲肝潜伏期（2-6周），适用于甲肝流行季节及疫情暴发时的应急接种。

总结

总之，对于以上预防同一种传染病的疫苗，不管是减毒的还是灭活的，均在我国有相应的推荐免疫程序，按照免疫程序接种均可以获得良好的安全性和理想的免疫效果，同时在相应疾病防控中也均发挥了重要的作用。在实际工作中减毒活疫苗和灭活疫苗的并存，对受种者而言，增加了选择的机会，如若对减毒活疫苗禁忌，如免疫功能低下者，可以选择灭活疫苗开展接种，以及时获得免疫保护。

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