再谈麻风光谱免疫分类

陕西省商洛疗养院皮肤科 张刚

背景 1962年Ridley和Jopling,依据麻风的临床、细菌、病理及免疫学的变化，提出"光谱分类法"(五级分类法)，即麻风皮损数目和细菌数量由少到多，组织病理学由上皮样细胞肉芽肿演变过渡为巨噬细胞肉芽肿，麻风菌素试验由阳性转为阴性，好像一个连续性的物理光谱。特别是机体对ML免疫应答反应不同致麻风临床上呈级谱现象，出现两个极型。一端是细胞免疫力较强而体液免疫缺乏的结核样型麻风(TT)，另一端是具有体液免疫而细胞免疫缺乏的瘤型麻风（LL），两极之间为免疫不稳定的中间界线类偏结核样型(BT)、中间界线类(BB)和中间界线类偏瘤型(BL)。 Ridley-Jopling有关麻风病光谱免疫分类的论文首次在《麻风评论》发表以来，引起我国麻风防治人员的浓厚兴趣并积极关注了这一分类法及有关研究进展。55年以来，已证明Ridley-Jopling的光谱分类在麻风病分型方面是一项重大新进展，较为科学合理。它不仅在临床和组织病理学方面较为符合，并且对麻风科研、评估、诊断、鉴别诊断、治疗、疗效判定、预后及复发等方面有着不可替代的临床指导意义。1982年全国麻风技术座谈会议上肯定了光谱分类在麻风病防治和科研中的价值，要求麻风病防治人员必须掌握，并在全国逐步推广使用至今。虽然Ridley-Jopling的分类法的确有许多优点，但是从临床和理论角度来看，在麻风各型光谱本身或各型光谱之间也存在着变化不定的一些值得讨论的临床问题，现就部分相关问题浅谈如下:

临床问题 1.Ridley-Jopling五级分类法并没有包含斑状麻木、未定类及纯神经炎麻风。2.五级分类中各级病人不一 定完全符合其光谱免疫的常态分布。临床工作中，有部分麻风患者分型仍模糊不清，往往介于其中两型之间，很难界定于某一光谱型别之上。如BB麻风既有细胞免疫又有体液免疫，在不同的某一时期或某一状态下既像BT又像BL,出现光谱免疫连续性中断、重叠或光谱迂回不匹配现象，临床诊断时常描写为BT/BB或BB/BL,待免疫反应作用稳定后才置于某一型别点上。当细胞免疫力增强时，趋向于BT；当体液免疫反应增强时，趋向于BL；当细胞免疫和体液免疫反应共存于同一基线交叉水平时，就出现BB麻风摇摆不定的"拔河式"相持状态。3.Ridley-Jopling光谱分类是否反眏的是保护性免疫(有效抗菌免疫)还是病理性免疫(破坏性的超敏反应)。麻风病的保护性免疫反应和超敏反应在具体实际临床工作中如何区分，如果能区分这两种免疫状态，那么麻风病就应该有保护性免疫和病理性免疫两种光谱。如未定类和TT麻风自愈现象就是有效抗菌免疫，如果进一步加重或恶化可能是破坏性的超敏反应，看似简单却不能简单的回答，只能说Ridley-Jopling光谱分型并没有完全充分表达真正的免疫光谱。4.细胞免疫反应是一把双刃剑，具有两重性，在限制ML繁殖生长或实现免疫保护作用过程中，也可能对皮肤神经等组织产生损害。如果保护性免疫作用运行不当就能诱发ML大量增殖导致弥漫性浸润或出现TT至LL麻风的组织病理学变化，临床上如何识别细胞免疫反应的"两重性"在光谱免疫分类中的作用。5. Ridley-Jopling分型主要根据皮损活检来判断的。临床病理工作中发现，同一病人不同部位皮损组织病理图像不相同，皮神经损害程度也不相同，有的镜下病理图像形态在一定程度上仅为疾病发展过程中或某一阶段因病期长短而发生的形态上的差异，不代表病人在光谱免疫中的位置不同。因此Ridley-Jopling分型方法并不能充分说明病人整体在光谱免疫上的确切位置。如BL麻风以巨噬细胞肉芽肿为特点，实际上随时间的推移巨噬细胞大部分演变为泡沫细胞呈现LL组织病理图像，不能完全用病人保护性免疫力(抵抗力)发生变化来解答,可能与浸润细胞受自身固有变化规律和治疗的影响而发生了改变，神经葱皮样变及表皮有无侵蚀也与炎症存在的时间长短有一定的关系，不一定伴有免疫力下降。

学术争鸣 1.TT麻风是因为组织病理上出现了结核样浸润，故称之"结核样型麻风"。对于此种浸润，多数学者认为是一种迟发超敏反应，换而言之，是一种破坏性超敏反应而引起TT麻风的上皮样细胞肉芽肿改变，1976年Ridley指出:导致结核样麻风的肉芽肿，反映机体处于超敏反应状态。2.TT和BT麻风与炎症反应的关系更大于与免疫的关系，且BT的反应较TT更强，说明宿主的免疫力与超敏反应可由于分离了不同的抗原所导致。3.TT、未定类及斑状麻木患者自愈或治愈的过程中，一定要通过迟发超敏反应来实现，这也说明有效抗菌免疫和迟发超敏反应有相关的一些方面。据此，对Ridley-Jopling分型法可以理解为TT端是以细胞保护性免疫为主导，而病理性免疫起次导作用；LL端是以破坏性病理免疫起主导作用的；而BT、BB和BL是在两种免疫相互作用下，在某一时期产生的不同结果，同时也随两种免疫相互作用力的不同，使BT、BB和BL在临床、细菌和组织病理上出现变化多端的特征。4.通过大量TT麻风组织病理切片上出现结核样浸润图像观察分析，均能说明结核样浸润呈"短暂性"。5.TT麻风结核样浸润与Ⅰ型反应组织病理改变本质上是相同的，仅为上皮样细胞空泡变性和水肿等方面存在程度上差异。6.麻风菌素、淋巴细胞转化试验作为测定麻风光谱免疫的重要指标，几乎都是测定迟发超敏反应的手段，而不是测定保护性免疫(CD4+T淋巴细胞)功能的，应探讨研究CD4+T淋巴细胞等免疫细胞在麻风病分型中的作用机理。

观点和认识 1.LL麻风处于细胞免疫力低下的一端是确实存在的。2.当TT麻风的皮损具有结核样浸润时，说明它正处于Ⅰ型反应中，只是这种Ⅰ型反应较局限而平静，与传统认为的Ⅰ型麻风反应无本质上的差异。光谱分型中把TT作为免疫力最强的一个极型，是不符合临床实际情况的，它可能不是一个有效抗菌免疫的极型，而是一种破坏型免疫反应。3.当TT麻风皮损中没有结核样浸润时，它必然是"非特异性浸润"，此时病人的临床和组织病理就会和印度分类中的斑状麻木型或马德里分类中的未定型相似，也就是说像斑状麻木或未定类的一部分，故反映有效抗菌免疫的麻风光谱分类可能是从"非特异性浸润"开始，也就是从斑状麻木型或未定类到瘤型，而不是从结核样型到瘤型。4.斑状麻木型在临床工作中并不少见，多视为"未定类麻风"，1982年Dhamendra描述其组织病理学上结核样浸润的图像不明显，属结核样前期损害，斑状麻木损害最后不一定都出现结核样浸润，如果有结核样浸润说明正在发生Ⅰ型反应，斑状麻木不同于未定类和结核样型，它可能也是麻风病的一个极型。5.1952年Wadc首次报道纯神经炎型麻风是麻风中一个具有独立性的临床亚型，很难用光谱分类进行准确分型，通常归类于TT、BT或LL麻风的早期表现是不太合适的，尚需进一步研究和评价，而不是简单的归类问题。

小结 麻风的临床表现不同是ML进入宿主体内引起不同组织病理反应的结果。通常人们对光谱免疫分类的认识和理解是建立在保护性免疫基础上，而忽视了病理免疫反应在导致的皮肤和神经组织病理改变的重要性；其实两者存在是有利有弊，是相互关联的，不可或缺的矛盾统一体。在免疫力完整的人体上，ML侵入机体后被限制、破坏、消灭清除，因而不会发病。当宿主免疫力有不同程度低下时，则有不同程度的临床症状及体征，如免疫力轻度低下时，发生局限性病变；免疫力重度低下时，发生全身病变。患者有效抗菌免疫力有强有弱，破坏性超敏反应有轻有重，使临床表现呈谱系状分布，出现了严重程度不同的中间类型麻风表现。一个科学、实用、可行的客观分类需要建立在临床表现、细菌学、病理学及免疫学的基础上或检查结果作为分型依据。在基层麻防医疗机构分类中，往往缺少免疫及组织病理学，大多数情况下是以临床表现和细菌检查来分型归类的，不可避免出现了分型延误或错误，特别对Ridloy-Jopling五级分类法中尚未涉及到的斑状麻木、纯神经炎麻风及未定类分型更为困难。随着医学科学水平的进步，对麻风病的深入认识，麻风分类也应不断完善更新和发展。

陕西省商洛疗养院 张刚 主要从事皮肤病、麻风病临床及麻风组织病理工作。