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来源：中国循环杂志
贺晓楠 主任医师
2019年“五月血压测量月”全球血压筛查行动结果显示，全球成人高血压患病率为34.0%，知晓率为58.7%，而血压控制在140/90 mmHg以下者仅占31.7%[1]。 《中国心血管病报告2018》显示，我国成人高血压的患病率27.9%，控制率16.8%，治疗控制率仅为37.5%[2]。 高血压是导致心脑血管发病及死亡的主要危险因素，积极控制高血压尤为重要，全球范围内血压防控任务任重道远。 近几年，高血压指南迭代出新，包括《2017年美国成人高血压预防、检测、评估及管理指南》[3]、《2018年ESH/ESC高血压防治指南》[4]、《中国高血压防治指南（2018年修订版）》[5]，各指南在血压控制、血压管理等方面各有异同，而《2020国际高血压学会（ISH）国际高血压实践指南》[6]的推出更是为高血压防治提供了重要参考。 北京安贞医院贺晓楠教授分析了2020年新发布的国际高血压指南，并与中美欧高血压指南进行对比，从中我们可以看出高血压防控的新趋势。 ISH指南的最大亮点是： （1）提出了两种血压管理标准：除了基于高水平循证医学证据提出理想标准外，还针对中低收入国家或地区提出了基本标准的概念，以便在资源匮乏或资源充足的情况下，临床医生、护理人员和社区健康工作者均可采用。 （2）简单明了，可操作性更强：简化了高血压分级，将原来的3级合并为2级，并首次提出降压相对值标准，简化了高血压患者心血管风险的分类，但未改变危险评估和防治策略，使其更加简便易行，利于在全球范围内被推广和执行。 高血压防治大趋势主要体现在： 1 诊室外血压测量的价值逐步提升，基于诊室血压的高血压分类标准仍存争议 既往指南认为诊室外血压是传统诊室血压的重要补充，但近年来的各指南均肯定了诊室外血压测量的价值。 ISH认为增加诊室外血压测量[包括动态血压监测（ABPM）和家庭血压监测（HBPM）]更具重复性，且与高血压导致的器官损害和心血管事件更相关，还能鉴别白大衣高血压和隐蔽性高血压，更是将诊室外血压作为准确诊断高血压并做出诊治决策的理想选择。 ISH指南与既往各指南一样，对高血压的定义均为非同日多次重复测量后，诊室收缩压≥ 140 mmHg和（或）诊室舒张压≥ 90 mmHg，但是各指南对血压水平分类和定义各有不同，特别是针对正常血压以及正常高值血压诊断标准。 2017美国指南，将收缩压120-129 mmHg和舒张压<80 mmHg定义为血压升高，颠覆了既往人们对高血压分级标准的认知，存在颇多争议，主要集中在过度降压风险、治疗人群扩大等方面。 中国指南根据我国流行病学研究数据将正常高值血压定义为120-139 mmHg和（或）80-89 mmHg，更符合中国国情，更有利于降低心血管疾病患病率。 ISH指南和ESH/ESC指南将120-129和/或80-84 mmHg定义为正常血压，130-139和/或85-90 mmHg定义为正常高值血压，较其他指南有所放宽，但并不意味着其对血压控制标准的放宽，相反，ISH指南对血压控制目标和治疗启动时机的选择仍较为积极。 2 血压控制目标进一步下调，仍提倡根据年龄、心血管危险因素、合并症等情况制定降压目标值 各指南对降压治疗的主要目的是一致的，都是最大限度地降低心血管并发症的发生与死亡总体危险。 对于启动降压药物治疗的时机，各指南均认为需结合血压水平及心血管风险评估情况，改善生活方式与药物治疗相结合。 各指南均认为2级及以上高血压应立即开始降压治疗。但对于1级高血压，各指南存在一定差异。 与ESH/ESC指南一样，ISH指南认为如果为高危或合并心血管病、慢性肾脏病或高血压导致的靶器官损害的患者立即开始药物治疗，对无上述情况的低危和中危患者，如果3-6个月生活方式干预后血压仍未得到控制，则开始药物治疗。 美国指南认为，对于1级高血压（130-139/80-89 mmHg）合并冠心病或评估未来10年心血管病风险≥10%，建议非药物治疗联合降压药物治疗，如无上述情况则非药物治疗3-6个月血压仍未控制则开始药物治疗。 而中国指南则认为，应根据风险分层决定启动时机，高危和很高危患者，应及时启动降压药物治疗，中危患者，可观察数周，低危患者进行1-3个月的观察，如血压仍不达标可开始药物治疗。 对于降压治疗的目标值，近年来各版指南对各年龄层患者的降压目标要求均更加严格。 对于65岁以下患者，ISH、ESH/ESC、美国指南均推荐目标血压<130/80 mmHg，中国指南则指出，一般高血压患者应降至140/90 mmHg，能耐受和部分高危及以上患者可进一步降至130/80 mmHg。 对于老年患者，ESH/ESC指南将对于老年患者（65-80岁）的治疗目标值从既往的140-150 mmHg降至130-139 mmHg，更提出80岁以上老人收缩压目标从既往的140-150 mmHg降至130-139 mmHg。 ISH指南也指出，对于年龄≥65岁的患者，如果可以耐受，目标血压<140/90 mmHg，但应根据虚弱情况、独立生活能力和可耐受情况，考虑设定个体化血压目标。 中国指南也认为，一般高血压患者目标降至<140/90 mmHg，能耐受和部分高危及以上患者可进一步降低至<130/80 mmHg，更是强调了年龄增高不是设定更高降压目标的充分条件，对于老年患者，医生应根据患者合并症的严重程度，对治疗耐受性及坚持治疗的可能因素进行评估，综合决定患者的降压目标。 此外，各指南均根据特殊情况制定了更有针对性的个体化血压控制策略。 3 五大类降压药仍是基础用药，强调联合用药，单片复方制剂日益得到认可 降压药物的选择方面，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、钙拮抗剂量（CCB）、利尿剂和β受体阻滞剂五大类降压药仍是基础用药，只有美国指南将β受体阻滞剂列为二线用药。 各指南均强调了联合用药的重要性。 而除了疗效以外，治疗依从性也是影响血压控制率的重要原因。 值得注意的是，随着各版指南的推陈出新，单片复方制剂的地位逐步上升，单片复方制剂凭借机制互补、服用方便、依从性高、降压效果强等特点，在各指南中均得到了优先推荐。 研究显示，单片复方制剂较自由联合可以提高患者治疗依从性约20%[7]。单片复方制剂的早期应用，可以大大提高血压治疗的依从性和达标率，是联合治疗的新趋势。 ISH指南更是指出，除低危1级高血压以及年龄≥80岁或身体虚弱的患者，药物治疗的最佳标准均是使用单片复方制剂。 对于药物联合的选择方面，各国指南均推荐ACEI、ARB、CCB及利尿剂联合，对于β受体阻滞剂，在特定适应证的情况下，如心力衰竭、心绞痛、心肌梗死后、心房颤动、已妊娠或有妊娠计划的年轻女性等情况下使用。 但在各项指南中，具体推荐的临床用药又存在一定差异。 美国指南强调噻嗪类利尿剂在降压药物治疗中的地位，而ESH/ESC及ISH指南均强调了RAAS抑制剂，特别是包含RAAS抑制剂的单片复方制剂。 而ESH/ESC和ISH的初始推荐也略有不同。ESH/ESC推荐初始A+C或A+D，而ISH则将A+C作为初始推荐小剂量联合治疗最佳标准，只有在脑卒中后、高龄、早期心力衰竭或CCB不耐受者考虑应用A+D。 中国指南则根据多个中国人群的临床研究，强调了以CCB为基础的联合治疗方案，也赞同A+C，而针对我国高盐饮食习惯人群，以利尿剂为基础的单片复方制剂，特别是A+D在我国也有一定优势。同时也结合中国特殊国情推荐了一些老牌单片复方制剂。 总体而言，2020 ISH指南站在全球化的视角，博采众长，既充分借鉴了既往指南具有高证据级别的推荐，又较既往指南做出了改进，提出了兼顾各地区情况的两种管理标准，并较既往各版指南更加简化，使用方便。 参考文献[1]Beaney T, Schutte AE, Stergiou GS, et al. May Measurement Month 2019: The Global Blood Pressure Screening Campaign of the International Society of Hypertension. Hypertension, 2020, 76(2): 333-341. [2]胡盛寿，高润霖，刘力生，等.《中国心血管病报告2018》概要. 中国循环杂志, 2019, 34(3): 209-220.[3]Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation, 2018, 138(17): e426-e483. [4]Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2018 Practice Guidelines for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension and the European Society of Cardiology: ESH/ESC Task Force for the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens, 2018, 36(12): 2284-2309.[5]《中国高血压防治指南》修订委员会, 等. 中国高血压防治指南2018年修订版. 心脑血管病防治, 2019, 19(1): 1-44.[6] Unger T, Borghi C, Charchar F, et al. 2020 International Society of Hypertension global hypertension practice guidelines. J Hypertens, 2020, 38(6): 982-1004.[7] Du LP, Cheng ZW, Zhang YX, et al. The impact of fixed-dose combination versus free-equivalent combination therapies on adherence for hypertension: a meta-analysis. J Clin Hypertens (Greenwich), 2018, 20(5): 902-907.
专家简介
就职于首都医科大学附属北京安贞医院急诊危重症中心，主任医师，副教授，硕士研究生导师，医学博士、博士后。
现任中华医学会心血管病学分会第十一届委员会大血管学组委员、中国老年保健协会气象医养健康专业委员会常务委员、中国老年保健协会心血管疾病预防与康复专业委员会委员、中国医疗保健国际交流促进会胸痛分会青年委员、一带一路产能合作中心医学医疗委员会委员、北京医学会鉴定专家。
擅长胸痛的诊断及鉴别诊断，冠心病、高血压病、心力衰竭、心律失常的诊疗。
Medical Science Monitor、the European Journal of Clinical Investigation、Heart Failure Reviews杂志、《中华医学杂志》、《中华预防医学杂志》审稿专家。第一作者或通讯作者在中文核心以及SCI杂志发表论文30余篇，主持国家自然基金等多项课题项目。2017年赴美国休斯敦医学中心研修心血管危重症治疗以及胸痛中心国际规范化管理以及赴澳大利亚悉尼乔治国际卫生研究中心研修心血管临床科研。
高血压在全球范围内仍然是导致疾病和死亡的最主要原因。2019年“五月血压测量月”全球血压筛查行动结果显示，全球成人高血压患病率为34.0%，知晓率为58.7%，而血压控制在140/90 mmHg以下者仅占31.7%[1]。 《中国心血管病报告2018》显示，我国成人高血压的患病率27.9%，控制率16.8%，治疗控制率仅为37.5%[2]。 高血压是导致心脑血管发病及死亡的主要危险因素，积极控制高血压尤为重要，全球范围内血压防控任务任重道远。 近几年，高血压指南迭代出新，包括《2017年美国成人高血压预防、检测、评估及管理指南》[3]、《2018年ESH/ESC高血压防治指南》[4]、《中国高血压防治指南（2018年修订版）》[5]，各指南在血压控制、血压管理等方面各有异同，而《2020国际高血压学会（ISH）国际高血压实践指南》[6]的推出更是为高血压防治提供了重要参考。 北京安贞医院贺晓楠教授分析了2020年新发布的国际高血压指南，并与中美欧高血压指南进行对比，从中我们可以看出高血压防控的新趋势。 ISH指南的最大亮点是： （1）提出了两种血压管理标准：除了基于高水平循证医学证据提出理想标准外，还针对中低收入国家或地区提出了基本标准的概念，以便在资源匮乏或资源充足的情况下，临床医生、护理人员和社区健康工作者均可采用。 （2）简单明了，可操作性更强：简化了高血压分级，将原来的3级合并为2级，并首次提出降压相对值标准，简化了高血压患者心血管风险的分类，但未改变危险评估和防治策略，使其更加简便易行，利于在全球范围内被推广和执行。 高血压防治大趋势主要体现在： 1 诊室外血压测量的价值逐步提升，基于诊室血压的高血压分类标准仍存争议 既往指南认为诊室外血压是传统诊室血压的重要补充，但近年来的各指南均肯定了诊室外血压测量的价值。 ISH认为增加诊室外血压测量[包括动态血压监测（ABPM）和家庭血压监测（HBPM）]更具重复性，且与高血压导致的器官损害和心血管事件更相关，还能鉴别白大衣高血压和隐蔽性高血压，更是将诊室外血压作为准确诊断高血压并做出诊治决策的理想选择。 ISH指南与既往各指南一样，对高血压的定义均为非同日多次重复测量后，诊室收缩压≥ 140 mmHg和（或）诊室舒张压≥ 90 mmHg，但是各指南对血压水平分类和定义各有不同，特别是针对正常血压以及正常高值血压诊断标准。 2017美国指南，将收缩压120-129 mmHg和舒张压<80 mmHg定义为血压升高，颠覆了既往人们对高血压分级标准的认知，存在颇多争议，主要集中在过度降压风险、治疗人群扩大等方面。 中国指南根据我国流行病学研究数据将正常高值血压定义为120-139 mmHg和（或）80-89 mmHg，更符合中国国情，更有利于降低心血管疾病患病率。 ISH指南和ESH/ESC指南将120-129和/或80-84 mmHg定义为正常血压，130-139和/或85-90 mmHg定义为正常高值血压，较其他指南有所放宽，但并不意味着其对血压控制标准的放宽，相反，ISH指南对血压控制目标和治疗启动时机的选择仍较为积极。 2 血压控制目标进一步下调，仍提倡根据年龄、心血管危险因素、合并症等情况制定降压目标值 各指南对降压治疗的主要目的是一致的，都是最大限度地降低心血管并发症的发生与死亡总体危险。 对于启动降压药物治疗的时机，各指南均认为需结合血压水平及心血管风险评估情况，改善生活方式与药物治疗相结合。 各指南均认为2级及以上高血压应立即开始降压治疗。但对于1级高血压，各指南存在一定差异。 与ESH/ESC指南一样，ISH指南认为如果为高危或合并心血管病、慢性肾脏病或高血压导致的靶器官损害的患者立即开始药物治疗，对无上述情况的低危和中危患者，如果3-6个月生活方式干预后血压仍未得到控制，则开始药物治疗。 美国指南认为，对于1级高血压（130-139/80-89 mmHg）合并冠心病或评估未来10年心血管病风险≥10%，建议非药物治疗联合降压药物治疗，如无上述情况则非药物治疗3-6个月血压仍未控制则开始药物治疗。 而中国指南则认为，应根据风险分层决定启动时机，高危和很高危患者，应及时启动降压药物治疗，中危患者，可观察数周，低危患者进行1-3个月的观察，如血压仍不达标可开始药物治疗。 对于降压治疗的目标值，近年来各版指南对各年龄层患者的降压目标要求均更加严格。 对于65岁以下患者，ISH、ESH/ESC、美国指南均推荐目标血压<130/80 mmHg，中国指南则指出，一般高血压患者应降至140/90 mmHg，能耐受和部分高危及以上患者可进一步降至130/80 mmHg。 对于老年患者，ESH/ESC指南将对于老年患者（65-80岁）的治疗目标值从既往的140-150 mmHg降至130-139 mmHg，更提出80岁以上老人收缩压目标从既往的140-150 mmHg降至130-139 mmHg。 ISH指南也指出，对于年龄≥65岁的患者，如果可以耐受，目标血压<140/90 mmHg，但应根据虚弱情况、独立生活能力和可耐受情况，考虑设定个体化血压目标。 中国指南也认为，一般高血压患者目标降至<140/90 mmHg，能耐受和部分高危及以上患者可进一步降低至<130/80 mmHg，更是强调了年龄增高不是设定更高降压目标的充分条件，对于老年患者，医生应根据患者合并症的严重程度，对治疗耐受性及坚持治疗的可能因素进行评估，综合决定患者的降压目标。 此外，各指南均根据特殊情况制定了更有针对性的个体化血压控制策略。 3 五大类降压药仍是基础用药，强调联合用药，单片复方制剂日益得到认可 降压药物的选择方面，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、钙拮抗剂量（CCB）、利尿剂和β受体阻滞剂五大类降压药仍是基础用药，只有美国指南将β受体阻滞剂列为二线用药。 各指南均强调了联合用药的重要性。 而除了疗效以外，治疗依从性也是影响血压控制率的重要原因。 值得注意的是，随着各版指南的推陈出新，单片复方制剂的地位逐步上升，单片复方制剂凭借机制互补、服用方便、依从性高、降压效果强等特点，在各指南中均得到了优先推荐。 研究显示，单片复方制剂较自由联合可以提高患者治疗依从性约20%[7]。单片复方制剂的早期应用，可以大大提高血压治疗的依从性和达标率，是联合治疗的新趋势。 ISH指南更是指出，除低危1级高血压以及年龄≥80岁或身体虚弱的患者，药物治疗的最佳标准均是使用单片复方制剂。 对于药物联合的选择方面，各国指南均推荐ACEI、ARB、CCB及利尿剂联合，对于β受体阻滞剂，在特定适应证的情况下，如心力衰竭、心绞痛、心肌梗死后、心房颤动、已妊娠或有妊娠计划的年轻女性等情况下使用。 但在各项指南中，具体推荐的临床用药又存在一定差异。 美国指南强调噻嗪类利尿剂在降压药物治疗中的地位，而ESH/ESC及ISH指南均强调了RAAS抑制剂，特别是包含RAAS抑制剂的单片复方制剂。 而ESH/ESC和ISH的初始推荐也略有不同。ESH/ESC推荐初始A+C或A+D，而ISH则将A+C作为初始推荐小剂量联合治疗最佳标准，只有在脑卒中后、高龄、早期心力衰竭或CCB不耐受者考虑应用A+D。 中国指南则根据多个中国人群的临床研究，强调了以CCB为基础的联合治疗方案，也赞同A+C，而针对我国高盐饮食习惯人群，以利尿剂为基础的单片复方制剂，特别是A+D在我国也有一定优势。同时也结合中国特殊国情推荐了一些老牌单片复方制剂。 总体而言，2020 ISH指南站在全球化的视角，博采众长，既充分借鉴了既往指南具有高证据级别的推荐，又较既往指南做出了改进，提出了兼顾各地区情况的两种管理标准，并较既往各版指南更加简化，使用方便。 参考文献[1]Beaney T, Schutte AE, Stergiou GS, et al. May Measurement Month 2019: The Global Blood Pressure Screening Campaign of the International Society of Hypertension. Hypertension, 2020, 76(2): 333-341. [2]胡盛寿，高润霖，刘力生，等.《中国心血管病报告2018》概要. 中国循环杂志, 2019, 34(3): 209-220.[3]Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation, 2018, 138(17): e426-e483. [4]Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2018 Practice Guidelines for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension and the European Society of Cardiology: ESH/ESC Task Force for the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens, 2018, 36(12): 2284-2309.[5]《中国高血压防治指南》修订委员会, 等. 中国高血压防治指南2018年修订版. 心脑血管病防治, 2019, 19(1): 1-44.[6] Unger T, Borghi C, Charchar F, et al. 2020 International Society of Hypertension global hypertension practice guidelines. J Hypertens, 2020, 38(6): 982-1004.[7] Du LP, Cheng ZW, Zhang YX, et al. The impact of fixed-dose combination versus free-equivalent combination therapies on adherence for hypertension: a meta-analysis. J Clin Hypertens (Greenwich), 2018, 20(5): 902-907.
来源：zhongguoxunhuanzazhi 中国循环杂志
原文链接：https://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzA4NDM4NzkyMA==&mid=2651231244&idx=1&sn=b4c65b7c96f17f9db402ef0c877233c2&chksm=8415c533b3624c25ced0492372523ca7699b996310b29d89804765b8b000172c41c4fe687c84#rd
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