【糖尿病足临床进展专栏】糖尿病足的相关定义和标准

来源：中华医学会糖尿病学分会

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文章来源：中华糖尿病杂志,2020,12 (06): 363-368

作者：张会峰 许樟荣 冉兴无

单位：河南省人民医院 战略支援部队特色医学中心 四川大学华西医院

摘要

国际糖尿病足工作组（International Working Group on the Diabetic Foot，IWGDF）指出，糖尿病足的管理涉及多个学科，多学科协作是糖尿病足规范化管理和防治的基石。由于涉及众多学科，专业的通用词汇对于各学科间能够清晰地交流必不可少。为了更好地进行科学研究，使研究方法在不同情况下进行比较和重复，明确这些定义具有非常重要的意义。IWGDF自1999年成立以来，已经发布并更新了多个版本的国际糖尿病足临床指南，明确了一系列与糖尿病足诊治相关的定义和名词解释，并在网上公布作为系统文献评价的补充，便于学术交流和临床应用［1, 2］。

IWGDF指南编写委员会对2019版国际糖尿病足临床指南基础的文献进行系统评价，对相关的定义、标准及名词解释进行了更新和补充。为了说明定义、标准及相关的名词解释，用*表示新定义，用†表示更新了的定义。需要强调的是，根据专家意见，建议在临床实践和研究中都使用下述IWGDF的定义和名词解释，以规范和促进专业人员间的交流。

糖尿病足的相关定义和标准

一、糖尿病足相关的定义

1.糖尿病足（diabetic foot）：

初诊糖尿病或已有糖尿病病史的患者，足部出现感染、溃疡或组织的破坏，通常伴有下肢神经病变和（或）周围动脉病变（peripheral arterial disease，PAD）。

2.糖尿病神经病变（diabetic neuropathy）：

糖尿病患者出现神经功能障碍的症状和（或）体征，并排除了其他导致周围神经损害的原因。

3.保护性感觉缺失（loss of protective sensation）：

为糖尿病神经病变的一种表现，其特征是感觉不到轻微的压力，例如，用10 g尼龙单丝施加压力检查，患者不能感受。

4.神经性骨关节病（neuro-osteoarthropathy；Charcot foot，夏科足）：

与神经病变相关的骨和关节的非感染性破坏，在急性期与炎症征象相似。

5.高危人群*（person at risk）：

有发展为足溃疡风险的糖尿病患者，至少合并严重的糖尿病神经病变或下肢动脉病变。

二、足部相关定义

1.前足*（forefoot）：

足前端（远端），由跖骨、趾骨及相关软组织构成。

2.中足*（midfoot）：

由骰骨、舟骨和楔骨以及相关软组织构成的足的中间部分。

3.后足*（rearfoot or hindfoot）：

足后端（近端），由距骨和跟骨及相关的软组织构成。

4.足底*（plantar foot surface）：

足的底面或负重面。

5.非足底*（nonplantar foot surface）：

除足底的所有足部表面。

6.足背*（dorsal foot surface）：

足的上面部分，与足底相对。

7.足畸形（foot deformity）：

改变或偏离足的正常形状或大小，如锤状趾、槌状趾、爪形趾、拇外翻、跖骨头突出、弓形足、扁平足、马蹄内翻足，或神经性骨关节病、创伤、截肢、足部手术或其他原因造成的足部结构和（或）形状的变化。

8.关节活动受限（limited joint mobility）：

关节和相关软组织的变化导致的足部关节（包括足踝）的活动度降低。

9.胼胝体（callus）：

过度机械负荷引起的足部皮肤角化过度。

10.足底压力*（plantar pressure）：

足底的压力分布，数学上定义为“力除以接触面积”。通常表示为峰值压力或压力-时间积分。

三、足部溃疡相关定义

1.足溃疡†（foot ulcer）：

足部皮肤破损，至少包括表皮和部分真皮。

2.糖尿病足溃疡*（diabetic foot ulcer）：

初诊的或者已诊断的糖尿病患者出现足部溃疡，通常伴有神经病变和（或）PAD。

3.足溃疡愈合（healed foot ulcer）：

足溃疡部位皮肤完整，即完全上皮化，没有任何异常分泌物排出。

4.缓解期足*（foot in remission）：

足溃疡愈合后，全足皮肤完整、没有感染存在。

5.溃疡前病变*（pre-ulcerative lesion）：

极易发展成足溃疡的足部病变，如伴有皮肤内出血和皮下出血、水疱，以及皮肤皲裂但未影响到真皮层。

6.足部病灶（foot lesion）：

任何与皮肤、趾甲或足部深层组织损伤有关的足部异常。

7.首发足溃疡†（first-ever foot ulcer）：

从未有过足溃疡的患者足部第一次出现溃疡。

8.复发性足溃疡（recurrent foot ulcer）：

既往有足溃疡史的患者出现新的足溃疡。不论这次溃疡发生的部位是否与上次相同，和上次愈合的溃疡与这次溃疡相隔多长时间。

9.浅表性足溃疡†（superficial foot ulcer）：

未穿透真皮层的足溃疡。

10.深部足溃疡†（deep foot ulcer）：

穿透真皮层进入到皮下组织（如筋膜、肌肉、肌腱或骨头）的足溃疡。

11.无溃疡生存天数*（ulcer-free survival days）：

无足溃疡的生存时间。

四、PAD相关定义

1.PAD：

有临床症状、体征及血管评估异常（通过无创或有创检查方法评估）的动脉粥样硬化闭塞性血管病变，可导致一个或多个肢体末端循环紊乱或受损。

2.跛行（claudication）：

由PAD所致，在行走过程中发生的大腿或小腿疼痛，通过休息能够使症状减轻或消失。

3.静息痛（rest pain）：

由PAD引起的足部严重而持久的疼痛，可通过将足下垂来缓解疼痛。

4.血管成形术†（angioplasty）：

通过经皮腔内或内膜下手术重建动脉通畅性的一种血管腔内技术。

5.神经缺血性足溃疡†（neuro-ischaemic foot ulcer）：

同时患有糖尿病神经病变和PAD的患者出现的足溃疡。

五、感染相关定义

1.感染（infection）：

由微生物入侵宿主组织并繁殖所导致的一种病理状态，伴随着组织破坏和（或）宿主的炎症反应。

2.浅表感染（superficial infection）：

皮肤感染，未延伸到真皮层以下的结构。

3.深部感染（deep infection）：

深达真皮层以下的感染，包括脓肿、化脓性关节炎、骨髓炎、脓毒性腱鞘炎及坏死性筋膜炎。

4.丹毒*（erysipelas）：

皮肤表层的感染（表皮和真皮，而不是皮下），表现为以下一种或多种形式，包括硬结、红斑、发热、疼痛或压痛等。

5.蜂窝织炎†（cellulitis）：

皮肤感染［表皮、真皮和皮下（皮下脂肪和结缔组织）］表现为以下一种或多种形式，包括硬结、红斑、发热、疼痛或压痛等。

6.化脓性关节炎*（septic arthritis）：

关节和关节囊感染。

7.骨髓炎（osteomyelitis）：

感染累及骨髓。

8.病原体*（pathogen）：

引起感染的微生物，而不是定植或污染的微生物。

六、截肢相关定义

1.截肢（amputation）：

通过骨或关节切除部分肢体。

2.大截肢（major amputation）：

足踝水平以上的肢体切除术。

3.大截肢水平（major amputation levels）：

TT（transtibial amputation）=经胫骨截肢：通过胫骨和腓骨截肢（通常称为“膝下截肢”）。KD（knee disarticulation）=膝关节离断：经膝关节截肢（通常称为“膝关节截肢”）。TF（transfemoral amputation）=经股骨截肢：通过股骨截肢（通常称为“膝上截肢”）。

4.小截肢（minor amputation）：

经踝关节或其以下水平的任何切除术。

5.小截肢水平（minor amputation levels）：

（1）截趾；（2）跖骨-趾骨离断；（3）经跖骨远端截肢术；（4）经跖骨近端截肢术；（5）跗骨-跖骨离断；（6）跗骨间离断；（7）踝关节离断。

七、其他定义

1.跨学科（或多学科）临床团队*［interdisciplinary （or multidisciplinary） clinical team］：

由相关的不同临床学科人员组成的团队，根据特定的学科职能和流程指导相互间的交流，以实现较满意的临床诊疗结果。

2.坏死（necrosis）：

失活（死亡）的组织。

3.坏疽†（gangrene）：

缺血、感染或损伤导致身体某些组织死亡的情况。如果没有感染，通常坏死组织干枯、发黑，称为干性坏疽；当组织受到感染时，伴随着腐败和周围蜂窝织炎，称为湿性坏疽。

4.下肢水肿（oedema of the lower limb）：

组织液增多引起的腿或足部肿胀。

5.红斑†（erythema）：

一种粉红色或红色的皮肤颜色，在受压时变白，这是由于进入受累及组织的血流量增加所致。

6.清创术†（debridement）：

去除胼胝体或坏死组织，可以用手术或非手术方式（如磨损、化学方法）。

7.减压（offloading）：

减轻足部特定部位的机械应力（压力）。

8.减压干预（offloading intervention）：

为了减轻足的特定部位的机械应力（压力）而进行的干预措施（包括外科减压技术、减压设备、减压鞋类和其他减压技术）。

对糖尿病足相关定义和名词解释的解读

IWGDF自发布第1版国际糖尿病足临床指南（以下简称指南）起，就有糖尿病足的相关名词定义和标准这部分内容［3］。内容看似简单，但实则很重要，尤其是牵涉到糖尿病足的定义和诊断标准等基本概念。

一、关于糖尿病足的定义

2019版指南中对于糖尿病足的定义是“初诊糖尿病或已有糖尿病病史患者的足部出现感染、溃疡或组织的破坏，通常伴有下肢神经病变和（或）PAD”。从这个定义中可以获知，诊断糖尿病足需要几个基本条件：糖尿病患者（无论是初诊还是已诊多年）、通常合并糖尿病性周围神经和（或）PAD、伴或不伴足感染、有皮肤溃疡和（或）深层组织破坏，从皮肤到骨与关节足的各层组织均可受累。由此提出一个问题，以往我们常用的糖尿病足Wagner分级中的0级（以下简称0级）即有糖尿病足高危因素，但足部皮肤到深层组织没有破坏的足，是否属于糖尿病足。我们认为，0级属于糖尿病足溃疡的前期，即高危足，传统的足病高危因素有足底胼胝、嵌甲、皮肤干燥皲裂、下肢血管病变和（或）神经病变、足畸形、以往有过足溃疡等局部因素；也有如严重的眼底病变（视力不好）、肾脏病变、独立生活的老年人、糖尿病知识缺乏、不能进行有效足保护等非局部的因素。0级患者指的是合并局部危险因素的糖尿病患者。0级在糖尿病足防治，尤其是预防中非常重要，筛查出0级患者，加强糖尿病足的教育管理与危险因素的处理，就有可能防止糖尿病足的发生发展。由于80%的糖尿病截肢起因于足溃疡，防止足溃疡是降低糖尿病截肢的根本性措施。这次新定义的溃疡前病变属于0级，这类情况即“极易发展成足部溃疡的足部病变，如伴有皮肤内出血和皮下出血、水疱，以及皮肤皲裂但未影响到真皮层”。这类糖尿病患者足的局部表现明显，与足溃疡关系更为密切。Wagner分级基本上是基于解剖学基础的分级，有其局限性，忽略了血管与神经等基本因素。

糖尿病足是糖尿病患者严重的慢性并发症之一，是全身病变在足部的局部反映，其表现形式多种多样，足溃疡是最常见的表现形式。其他表现还包括糖尿病合并足骨髓炎、糖尿病合并神经关节病即夏科足。诊断糖尿病足时，牢记这些基本条件是非常重要，还需要结合患者糖尿病足的发病诱因和患者是否合并其他基础疾病等多种因素，做好鉴别诊断。

病程长的糖尿病患者几乎都有不同程度、不同形式的皮肤病变。非糖尿病患者发生的皮肤病变同样可见于糖尿病患者。因此，发生在糖尿病患者足的皮肤损害（如足溃疡）不能简单地都称之为糖尿病足溃疡，还是应该按照国际组织给糖尿病足的定义来诊断，即与糖尿病神经病变和（或）下肢血管病变有关的足的组织破坏。

尽管如此，有时候这种定义还是不够明确或有着诊断“陷阱”［4］。例如1例老年糖尿病患者足背被烫伤，这时称之为糖尿病合并烫伤；如果该患者有下肢血管病变和周围神经病变，烫伤的皮肤溃疡经久难愈，并发感染，这就是典型的糖尿病足溃疡合并感染。年轻的新发病糖尿病患者也可以出现足部皮肤烫伤，这类患者往往无下肢血管病变和周围神经病变，但高血糖状态下，创面也可以难愈和并发感染，此时临床上都是诊断为糖尿病足溃疡合并感染来处理。2019版糖尿病足的定义特地加上一句“初诊糖尿病或已确诊的糖尿病患者的足部出现感染、溃疡或组织的破坏，通常伴有下肢神经病变和（或）PAD”。1997版国际糖尿病足工作组发布的糖尿病足定义中是没有“初诊的或已确诊的”这两个形容词的。而且，在合并下肢血管病变和神经病变前面，这次又加了“通常（usually）”这个副词。这说明，国际糖尿病足的专家们也注意到这类问题。

作为医生，不应拘泥于诊断名词，而更应注重临床治疗效果。就如有时我们无法判断患者的糖尿病是1型糖尿病还是2型糖尿病，但只要有严重的高血糖，我们都应该积极应用胰岛素治疗。可以先不讨论或明确糖尿病分型，而是更重视如何治疗对患者更有利。实际上，临床上也的确有个别新发病的糖尿病患者无法分型，需要在日后的随访过程中逐渐明确其糖尿病类型。大多数患者糖尿病足的发生有其诱因，临床上常见的诱因是穿鞋不合适、烫伤或足部出现水疱处理不当出现足溃疡。这种物理因素引起的足溃疡非常常见，但由于基础病糖尿病，一旦发生溃疡就较常人更难愈合、更难处理、更容易发生感染。所以，糖尿病足溃疡是不同于一般的皮肤烧灼伤或挤压伤。

临床上需要与糖尿病足鉴别的病变不少，从新增加的丹毒、蜂窝织炎、化脓性关节炎等名词可以看到这点。我们必须根据糖尿病足的定义和诊断标准，结合患者足病变的表现、诱因及是否还有糖尿病以外的基础病变等多种因素，综合考虑给予正确的诊断和处治。

二、关于足溃疡的愈合

指南中关于糖尿病足溃疡的愈合用了两个名词。一个是足溃疡愈合，即healed foot ulcer，英文的定义是intact skin, meaning complete epithelialization without any drainage of a previous foot ulcer site。中文翻译为足溃疡部位皮肤完整，即完全上皮化，没有任何异常分泌物排出。还有一个名词是处于缓解期足，即foot in remission，英文定义是Intact skin and absence of infection of the complete foot after healing of any foot ulcer(s)。中文翻译为足的任何部位溃疡愈合后，全足皮肤完整且无感染。这两句的中文翻译似乎差不多，但就“足溃疡愈合”和“缓解期足”的中文名词含义，两者显然不同，前者完全愈合了；后者只是暂时愈合，但很可能还要复发，目前只是缓解而已。

之所以有处于缓解期足这个拗口的说法，就是因为足溃疡愈合后很容易复发。在我国，糖尿病足溃疡愈合后，1年的复发率高达31.6%［5］。由于大多数的足溃疡愈合后处于容易复发这个状态，因此，IWGDF的指南中专门选用了“缓解期足”的概念，而不主张直接采用“足溃疡愈合”。其目的是提醒临床医生，糖尿病足溃疡临床愈合后，依然需要加强随访和患者的管理教育，提醒患者要坚持穿着合适的鞋具（尤其是具有减压等治疗作用的鞋具），及时处理容易诱发足溃疡复发的因素，努力使患者延长不发生足溃疡的生存时间［6］。这点非常重要。

何谓足溃疡复发，其定义是“既往有过足部溃疡史的患者出现新的足部溃疡。不论这次溃疡发生的部位是否与上次相同，和上次愈合的溃疡与这次溃疡相隔多长时间”［7］。也就是说，糖尿病足溃疡已愈合的患者，只要再发生溃疡，即使是愈合了3年、5年和即使是其他足的部位（例如对侧的足）发生溃疡，这种情况都属于足溃疡的复发。这个定义超出了我们的想象，至于该定义是否正确尚待商榷。

以前文献中有这样的说法，即如果这次发生的溃疡与上次愈合的溃疡不是一个部位，比如上次是左足，这次是右足，不应该视为溃疡复发，而应该是新发溃疡。上次的溃疡还是“足溃疡愈合”。假如溃疡仍然发生在同一部位，例如上次是左足底溃疡，治疗后完全愈合，但1年后，左足底再次发生溃疡，这就应该称之为复发。但是，需要排除一种情况，就是上次左足底溃疡看上去是愈合了，实际并没有愈合，比如深部有感染，外面似乎已经愈合，这种只能算是上次未愈合的溃疡的延续。

2015版的IWGDF指南中并没有“缓解期足”这个名词及其定义。2019年，IWGDF之所以要有这样一个新的定义，是基于糖尿病足溃疡的基本病因（如周围神经病、下肢血管病或足畸形）往往并没有得到根本解决；希望临床医生不要认为，患者的足溃疡愈合了就可以放任不管；而是要持续地观察和随访，纠正溃疡复发的诱因，延长患者不发生溃疡的生存时间（to extend ulcer-free days）［7］。但是，这也带来一个问题，就是临床上，我们治疗了一个足溃疡，通过许多办法，这个患者的溃疡的确愈合了，而且这个足从此再也不发生溃疡。但在3~4年后另外一个足发生溃疡，那么这个溃疡的复发是否意味我们上一次的溃疡治疗不成功、不能算作治愈出院呢？显然不是这样的。按照我们国内的做法，上次患者的溃疡是愈合，治疗是成功的。我们目前足溃疡的流行病学调查基本上就是这么定义的。那么，有否必要如同癌症患者的5年生存率一样，将足溃疡5年不复发作为治愈标准呢？还有待商榷或组织相应的研究来回答这些问题。

三、关于溃疡的预防

这次定义中增加了高危人群，即“有发展为足溃疡风险的糖尿病患者，至少合并糖尿病神经病变或下肢动脉病变”和溃疡前病变，即“极易发展成足部溃疡的足部病变，如存在皮肤内出血和皮下出血、水疱，以及皮肤破损未穿透真皮层的足”。还增加了对于足不同部分的定义，如前足、中足、后足等，以及足底、足跟溃疡的定义，其原因就是使临床医护人员明确，一是要重视对糖尿病足高危人群的筛查，重视溃疡前期病变的处理，尽可能避免溃疡的发生。二是发生在不同足部位的溃疡，其预后有所不同，足跟的溃疡更难愈合［8］。三是预防足底的溃疡的发生与复发，需要重视减压，通过特殊的鞋具，纠正足底的压力分布的异常，可以防止溃疡的发生并避免其愈合后的复发［5］。

四、关于截肢的定义

截肢分为大截肢和小截肢两大类，而大截肢和小截肢中又有许多不同的截肢类型。这体现了一个基本理念，就是对于糖尿病患者难愈性足溃疡及足坏疽，截肢并不能简单地一截了之，而要考虑如何截肢更有利于患者保留其一定的生理功能和有利于截肢后创面的愈合，尽可能地减少其足病的复发，以及有利于截肢后义肢的安装等。目前，国际糖尿病足临床实践中一个基本的事实是，近些年糖尿病大截肢率明显下降，小截肢率在增加。换言之，之所以小截肢率增加，就是要及时地更合适地处理合并严重感染的和（或）严重缺血的糖尿病足，使之不发展到必须大截肢的程度，以此来提高患者余生的生活、生存质量［8］。要达到这个目标，糖尿病足诊治中的多学科合作是必须的。从有关下肢血管病变、感染和多学科协作等名词解释中可以体会到这点。糖尿病足防治涉及到糖尿病专科、骨科、感染科、血管外科、护理、康复和矫形以及影像、检验等众多科室[9]。

参考文献  略

来源：中华糖尿病杂志