糖尿病性心脏病

糖尿病性心脏病是指糖尿病患者所并发或伴发的心脏病，其中包括冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)、糖尿病性心肌病、自主神经紊乱所致的心律及心功能失常，如有高血压者还可包括高血压心脏病。自从采用胰岛素与抗生素治疗以来，酮症酸中毒与感染已不再是糖尿病患者的主要死因，而约有70%～80%死于心血管并发症或伴随症。

疾病简介糖尿病心脏病是糖尿病患者致死的主要原因之一，尤其是在2型糖尿病患者中。广义的糖尿病心脏病包括冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)，糖尿病心肌病和糖尿病心脏自主神经病变等。糖尿病心脏病与非糖尿病患者相比常起病比较早，糖尿病患者伴冠心病常表现为无痛性心肌梗死，梗死面积比较大，穿壁梗死多，病情多比较严重，预后比较差，病死率较高；如冠状动脉造影和临床排除冠状动脉病变，糖尿病患者出现严重的心律失常心脏肥大肺淤血和充血性心力衰竭，尤其是难治性心力衰竭临床可考虑糖尿病心肌病。以下重点介绍糖尿病冠心病和糖尿病心肌病。

流行病学糖尿病患者有70%～80%死于心血管并发症，与非糖尿病患者相比，男性糖尿病患者心血管疾病死亡和充血性心衰发生的危险性增加2倍，女性增高3倍。Stoamler等报告在多因素干预试验的12年随访研究中，与非糖尿病男性相比，在年龄、种族、胆固醇、收缩压及吸烟等配对的情况下，男性糖尿病患者心血管疾病死亡增高3倍，在低危险状态[收缩压0.04s，可呈QR型或QS型且其深度>1/4R波。② S-T段抬高：为损伤型改变，其特点是面向损伤部的导联，显示出S-T段异常升高可高达2～15mm且呈凸形，弓背向上。其开始点为R波下降支，距R波尖端高低不一，有时离尖峰很近，呈凸形弓背向上的弧线，然后下降至等压线，因此，心电图形上称为单向曲线S-T段的升高是心肌梗死早期出现的波型，有时可持续十几小时或几天的时间，才逐渐回到等压线上。③ 缺血型T波：又称倒置T波，提示心外膜下缺血。当心电图S-T段呈单向曲线时，出现S-T段与T波融合，不易分清待数天后，S-T段恢复至等压线时，T波倒置则显露出来而且愈变愈深。经过很长时间，T波才逐渐由变浅而直立心电图面向梗死区的导联出现上述三种典型图形，同时与之相对应的背向梗死区的导联则R波增高，S-T段下降与T波高尖称之为镜影图形。④ 心内膜下心肌梗死图形：有些心内膜下心肌梗死仅梗死心内膜下一薄层，不像穿壁性完全坏死，其坏死程度未及心外膜下的1/3厚度，心电图上并不出现θ波而是在相应导联上有明显的S-T段下降现象，有时可以下降至3～5mm，同时伴有T波倒置，并常有R波变低。这种变化通常可持续几天甚至几周。⑤ T波倒置：有些比较轻度的心肌梗死患者，心电图上并不出现θ波，只有T波在动态观察下逐渐变为倒置，成为对称的深大T波。有时伴有轻度S-T段抬高，经过数周后逐渐恢复，由双向、平坦变为直立。这种情况提示可能为心内膜下梗死，或其梗死范围很小，所谓小灶性梗死在梗死灶中尚有正常心肌纤维，故不出现θ波。病理性θ波持续时间最长常持续数年甚至终生不消失。然而当结缔组织在病灶收缩时，其面积将逐渐缩小加之良好的侧支循环，θ波有的逐渐变小，甚至在某些导联可以完全消失出现γ波。

2、心源性休克：糖尿病心肌梗死并发心源性休克发生率并无专项报告，北京地区的资料为20.6%，休克死亡率为56.1%。

3、充血性心力衰竭：心力衰竭是急性心肌梗死的重要并发症之一北京地区1971～1975年对急性心肌梗死的分析，心力衰竭的发生率为16.1%～23.8%，合并心肌梗死的病死率为18.2%～45.1%。急性心肌梗死并发心力衰竭主要为左心衰竭，但是病情持续发展，亦会导致双侧心力衰竭或全心衰竭。

4、心律失常：心律失常是心肌梗死常见的并发症，其发生率约占80%左右。心律失常的类型约80%～100%为室性期前收缩。近十几年来利用电子监护系统和冠心病监护病室(CCU)的发展使心律失常早期发现及时处理已经大大地降低了心肌梗死并发心律失常的死亡率。

5、心脏破裂和乳头肌功能失调：心脏破裂是急性心肌梗死的一种最危急的合并症。根据其破裂情况分成两种类型：其一为心室壁破裂，穿通于心包腔，引起心包填塞心脏猝死；其二是心肌内结构断裂，包括乳头肌断裂和室间隔穿孔，常常突然发生心力衰竭或休克。

晚期并发症1、心室壁瘤：心室壁瘤并非真正瘤。其发生机制主要是由于心肌坏死后，病变部位被结缔组织取代形成瘢痕所致

2、 梗死后综合征：急性心肌梗死的恢复期中，一般多在心肌梗死后第2～11周，出现发热、胸闷、乏力、咳嗽等症状，称为梗死后综合征。常伴发三联征即心包炎、胸膜炎(胸腔积液)肺炎。其原因多数认为自身免疫所致，发生率为1%～4%。

糖尿病并发急性心肌梗死是一种严重的急性、慢性混合性疾病。病情重笃而复杂，难以控制死亡率较高。所以治疗应全面及时合理。在抢救心肌梗死用药时要始终想到糖尿病；对糖尿病治疗处理时更要考虑心肌梗死的严重性。如此才能达到治疗的目的。

诊断鉴别诊断标准糖尿病冠心病

诊断标准与非糖尿病患者相似，但糖尿病患者无痛性心肌缺血和心肌梗死的发生率较高；应予以警惕。其诊断条件主要如下：

1、 糖尿病诊断明确；

2、 曾发生心绞痛、心肌梗死心律失常或心力衰竭；

3、 心电图显示S-T段呈水平或下斜型压低，且幅度≥0.05～0.1mV，T波低平倒置或双相；

4、 多普勒超声提示左室舒张和收缩功能减退，室壁节段性运动减弱；

5、 冠状动脉造影提示管腔狭窄>50%；是诊断冠心病最准确的方法；

6、 放射性核素(如201 Tl)检查出现心肌灌注缺损，结合单光子发射计算机断层显像(SPECT)或正电子发射断层显像(PET)，可发现心肌的代谢异常，有助于提高诊断的准确性；

7、 核磁共振显像(MI)可提示心脏大血管病变和心肌梗死部位；

8、 排除其他器质性心脏病。

糖尿病心肌病

临床诊断比较困难，与其他心肌病如高血压心肌病有时难以区别，以下几点可作为参考：

1、 糖尿病诊断确立；

2、 有心律失常、心脏扩大或心力衰竭等发生；

3、 超声心动图提示左心室扩大、心脏舒张或收缩功能减退，心肌顺应性降低；

4、 放射性核素或MI提示心肌病存在；

5、 胸部X线显示心脏增大，可伴有肺淤血；

6、 冠状动脉造影排除冠状动脉狭窄；

7、 排除其他原因的心肌病。

糖尿病心脏自主神经病变

缺乏特异性标准，临床诊断可参考以下指标：

1、 糖尿病诊断确立；

2、 休息时心率大于90次/min或心率快而固定且不受其他各种条件反射的影响，排除其他导致因素如心功能不全、贫血和发热等；

3、 直立性低血压立位时收缩压降低≥30mmHg和舒张压降低≥20mmHg；

4、 深呼吸时每分钟心率差≤10次；立卧位每分钟心率差≤10次；乏氏动作反应指数≤1.1；立位时第30次心搏R-R间距与第15次心搏的R-R间距的比值7.0mmol/L与P2hPG≥11.1mmol/L，两者基本一致。

1999年WHO糖尿病专家委员会和亚太地区糖尿病政策组确认将FPG由7.8mmol/L降为7.0mmol/L并建议作为临床诊断糖尿病的空腹血糖标准。但多数研究认为OGTT2h后血糖≥11.1mmol/L仍是诊断糖尿病的重要指标。

辅助检查1、心电图检查 S-T段呈水平型或下斜型降低，且≥0.05mV，T波呈低平双相或倒置

2、必要时可进行24小时动态心电图和(或)心脏负荷试验(如活动平板试验、踏车运动试验、心房调搏异丙肾上腺素静脉滴注、二阶梯运动试验等)。

3、X线、心电图、超声心动图和心向量图检查提示心脏扩大，心肌酶检查对心肌梗死可起辅助诊断作用

4、CT检查 心脏形态、心功能、心肌组织检查和心肌灌注的定量和定性分析，确定有冠心病的存在

5、磁共振成像提示心脏大血管病变和清楚的心肌梗死部位；PET可显示早期心肌代谢异常但价格昂贵经济条件许可者可以选用。

6、放射性核素心脏显像 包括静息时心肌显影和结合运动试验的动态显影。有201Tl或99mTc-MIBI使正常心肌显影而缺血区不显影的“冷点”显影法，和用99mTc焦磷酸盐使新近坏死的心肌显影而正常心肌不显影的“热点”显影法，进行心梗定位和冠心病的早期诊断。较新的显像法包括单光子发射计算机断层显像。

7、冠状动脉造影 是诊断冠状动脉粥样硬化性病变的金指标，可明确诊断并定位指导选择治疗方案，判断预后，但应注意X综合征患者可有典型心绞痛表现，但冠状动脉造影结果可能为阴性，因其可能由小血管痉挛所引起。

相关检查： 前列腺素 腺苷脱氨酶 葡萄糖耐量试验

鉴别诊断糖尿病合并冠心病与糖尿病心肌病鉴别见表3。

1、与其他原因所致的冠状动脉病变引起的心肌缺血鉴别 如冠状动脉炎(风湿性、血管闭塞性脉管炎)、栓塞、先天畸形、痉挛等

2、与其他引起心力衰竭、心脏增大的疾病鉴别 如先天性心脏病、风湿性心脏病、肺源性心脏病、原发性心肌病等

3、与其他引起心前区疼痛的疾病鉴别 如肋间神经痛心脏神经官能症等。

以上各种疾病通过仔细临床分析并结合各种实验室检查多数病例可得到明确鉴别。

疾病治疗一般治疗注意劳逸结合低脂肪高纤维饮食，戒烟酒逐渐减肥适当做有氧运动。

糖尿病治疗糖尿病的治疗

高血糖是心血管疾病持续的危险因素之一糖尿病病人患心血管疾病的危险性随血糖的升高而增加，随HbA1c水平的增高，糖尿病病人心脏事件及并发症的发生率增加，不存在明显的发生并发症的血糖阈值。

1、 UKPDS研究的结果显示非胰岛素依赖型糖尿病病人强化血糖控制使心肌梗死等心血管终点事件发生的危险性明显降低，应采取各种积极措施将病人的血糖降至接近正常水平，但也要避免低血糖，因低血糖可诱发心绞痛或心肌梗死为了预防动脉硬化，最重要的是正确选择治疗糖尿病的方法，饮食治疗是基本措施，不论糖尿病类型、病情轻重或有无并发症，也不论是否应用药物治疗，都应严格和长期执行，饮食总热量和营养成分须适应生理需要进餐定时定量，以利于血糖水平的控制。

2、体育锻炼也是糖尿病治疗的一项基础措施，按年龄、性别体力、有无并发症等不同条件，循序渐进和长期坚持在饮食和运动治疗的基础上，选择适当的口服降糖药物或胰岛素力争血糖控制在理想水平。在糖尿病本身的治疗中既要控制高血糖，纠正酮症酸中毒，又要防止低血糖反应的发生，以改善心肌代谢状态并且要稳定和加强循环系统功能，以上都是治疗心血管并发症的基本问题

控制高血压

UKPDS(英国前瞻性糖尿病研究项目)研究表明糖尿病伴高血压者，收缩压每下降10mmHg，并发症可明显减少，流行病学分析严格控制血压所获益处优于一般控制，但收缩压与并发症发生间无明确阈值，建议理想控制血压为130/85mmHg以下。近期公布的美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告(JNC7)建议控制糖尿病高血压应以达到