案例分析 | 糖尿病酮症患者多种胰岛素过敏？脱敏疗法，了解一下！

来源：中华护理杂志社

编者按

胰岛素被广泛用于2型糖尿病酮症的治疗，重组人胰岛素过敏反应的发生率不足1%，而对胰岛素类似物过敏者更少见。如果碰上了胰岛素过敏的患者，势必会给临床治疗和护理增加很大的难度。河北医科大学第二医院内分泌科就收治了1例2型糖尿病酮症合并胰岛素过敏的患者，但经综合治疗和精心护理，患者酮症迅速纠正，实现赖脯胰岛素成功脱敏，血糖控制良好，现将护理体会报告如下。

一

临床资料

患者，男，30岁，2018年6月30日胰岛素皮下注射部位首次出现皮疹、硬结伴瘙痒，可自行消退，未予重视。

2018年8月16日，患者全身多处皮肤出现皮疹，大小约1cmX1cm，以四肢、躯干为主，伴瘙痒，就诊于当地医院，考虑胰岛素过敏。给予醋酸泼尼松龙、西替利嗪抗过敏治疗，停用胰岛素，调整治疗方案为口服盐酸二甲双胍缓释片、格列美脲片、阿卡波糖片降糖，皮疹逐渐消退，患者血糖为13~25mmol/L，尿酮+++，血pH为7.28，诊断为2型糖尿病酮症酸中毒，予以生物合成人胰岛素联合利拉鲁肽皮下注射。

二

护理措施

1.采用综合措施补液、降低血糖

患者入院第1天，医护人员积极与患者沟通病情，糖尿病酮症处理的原则为大量补液的同时予以小剂量胰岛素静脉滴入，该患者对生物合成人胰岛素、门冬胰岛素、甘精胰岛素、利拉鲁肽均过敏。护士向患者介绍目前情况下可能采取的治疗方案、相关风险及防范措施，取得其知情同意。主要护理措施如下：

（1）嘱患者大量口服补液；

（2）使用小剂量胰岛素静脉滴入并做好急救准备，予以5%葡萄糖注射液250 ml、10%氯化钾5 ml、生物合成人胰岛素5U静脉滴入；

（3）对患者进行饮食指导，向患者强调饮食控制的重要性，由营养师为患者制订糖尿病食谱；

（4）考虑到患者院外未使用过赖脯胰岛素，因此午餐时予以赖脯胰岛素4U皮下注射，并观察患者的用药反应；

（5）三餐时予以阿卡波糖100mg嚼服；

（6）密切观察患者血糖、血酮变化，出现过敏症状及时予以对症处理。患者应用胰岛素30min后右下臂、腹部胰岛素注射部位出现直径约1cmx1cm红色风团5个，伴红晕，无痒感，遵医嘱立即给予盐酸苯海拉明注射液20mg肌内注射，风团逐渐消失。患者午餐后2h血糖23.0mmol/L，血酮0.8mmol/L，更换0.9%氯化钠静脉滴入补液，补液4h后血糖17.4mmol/L，血酮0.1mmolL，暂停静脉补液，嘱患者继续口服补液。患者晚餐后2h血糖18.6mmol/L，血酮0.2mmol/L；22:00血糖23.3mmol/L，血酮0.1mmol/L。

2.准确实施过敏试验，做好应急准备

（1）胰岛素过敏试验前的准备：为防止患者在胰岛素过敏试验期间出现严重过敏反应，在试验前准备好肾上腺素等抢救药品及物品，留置静脉通路，安排专人守护，一旦出现危急情况及时进行抢救。

（2）胰岛素过敏试验皮试液的配置：根据患者治疗需要及胰岛素特点选取临床常用的3种长效胰岛素（地特胰岛素、甘精胰岛素、德谷胰岛素）、1种中效胰岛素（精蛋白生物合成人胰岛素）、3种短效胰岛素（普通胰岛素、生物合成人胰岛素、重组人胰岛素）、2种速效胰岛素（门冬胰岛素、赖脯胰岛素）进行过敏试验。胰岛素过敏试验皮试液浓度为10U/ml。

胰岛素配备方法：300U/3ml规格的胰岛素，配置时用1ml注射器抽取0.1 ml(10 U)胰岛素原液加生理盐水至1ml混匀备用, 400 U/10ml规格的胰岛素，配置时用1ml注射器抽取0.25ml(10U)胰岛素原液加生理盐水至1ml混匀备用，抽取中效预混类胰岛素前，保证胰岛素充分混匀，皮试液现用现配，并对皮试液做好标记。

（3）胰岛素过敏试验操作及结果判断：①部位：中腹部，脐周5cm以外区域，相邻2个注射点之间间隔至少3cm；②消毒方式：为避免75%乙醇溶液干扰，选择生理盐水清洁皮肤；③操作：依照皮试液编号顺序各取0.1ml皮内注射；④结果判断：15min后观察皮丘变化，有无风团、红晕，并测量。胰岛素过敏试验阳性的风团直径比初始注射皮丘直径增加3mm或更多，可伴有红晕。护士分别在注射后5、15、30、60、120、180min时观察患者局部皮肤的变化，发现患者注射后局部随即出现明显的红晕和风团，30min达到高峰，随后逐渐消退，120min后红晕基本消失，风团明显缩小，180min后风团颜色变浅并逐渐消失。

本次过敏试验结果显示，患者对9种胰岛素均过敏，对长效胰岛素反应最轻，中效胰岛素反应次之，短效及速效胰岛素中，生物合成人胰岛素及赖脯胰岛素反应较轻。因患者病情需使用短效或速效胰岛素，护士向患者及家属介绍生物合成人胰岛素及赖脯注射液作用特点后，患者倾向使用赖脯胰岛素，因其起效更快，餐时注射更方便，最终选取赖脯胰岛素进行脱敏。

3.实施胰岛素脱敏治疗，密切观察患者病情变化

胰岛素泵持续皮下输注技术是最方便、有效的胰岛素脱敏治疗手段，本次脱敏治疗方案下：

（1）第1天用稀释100倍的胰岛素溶液（3U赖脯胰岛素原液加生理盐水至3ml），设置基础率从0.01U/h开始，0.01U/h递增，直至增加至0.24U/h。患者胰岛素输注部位皮肤无红肿硬结，患者无不适主诉，患者空腹血糖9.7mmol/L，早餐后2h血糖18.8 mmol/L。

（2）第2天用稀释10倍的胰岛素溶液（30U赖脯胰岛素原液加生理盐水至3ml），设置基础率从0.25U/h开始，0.05U/h递增，直至增加至1.4U/h。患者胰岛素输注部位皮肤无红肿硬结，患者无不适主诉，患者空腹血糖7.0mmol/L，早餐后2h血糖16.3mmol/L。

（3）第3天予以赖脯胰岛素原液泵入，白天基础率为1U/h，夜间基础率为0.5U/h，24 h基础率总量18U，患者无不适主诉，三餐时分别予以赖脯胰岛素4U大剂量泵入，患者未出现局部及全身反应，空腹血糖降至5~6mmol/L，餐后2h血糖为9~13mmol/L。

患者脱敏治疗成功后，尝试使用注射笔未成功。使用注射笔时过敏反应的发生与皮下注射速度快导致局部药物浓度过高有关，而使用胰岛素泵持续皮下小剂量输注胰岛素时，局部肥大细胞与嗜碱性细胞处于慢性脱敏状态，从而不易发生过敏反应。最终选择经胰岛素泵控制血糖，患者全身及输注部位未再出现风团红晕等，出院时空腹血糖7.5mmol/L，餐后2h血糖9.2mmol/L。

4.分阶段、有重点、有针对性地对患者进行心理指导

（1）建立良好护患关系，共情式倾听，鼓励患者将感受困惑、疑问或焦虑表达出来，并告知患者缓解方法；

（2）医护人员在住院期间及时与患者沟通，对治疗过程中的配合要点进行指导，帮助患者改变对疾病的错误认知，提升自我管理所需的知识、技能及解决问题的能力。研究显示，自我报告结局指标可显著提高患者的健康水平，住院期间及出院后鼓励患者通过科室微信服务平台日志功能主动报告自我情况，如饮食、活动、用药、血糖、心情等；

（3）患者的健康饮食行为受多个因素的影响，护理人员抓住行为转变的重要影响因素进行干预，一方面鼓励患者接纳糖尿病及需要使用胰岛素泵的事实，另一方面利用价值导向引导患者进行饮食、运动行为的改变；

（4）教会患者呼吸放松技术，指导患者每天练习10min ，缓解患者焦虑、痛苦情绪。

三

出院指导

（1）介绍日常使用胰岛素泵的注意事项，包括胰岛素泵的安装、管路更换、注射方法、基础率及剂量调整方法、胰岛素泵出现报警及意外时的解决策略，告知患者院外使用胰岛素出现局部皮肤或全身过敏反应时要及时就诊。

（2）考虑患者户外工作时间长，受温度影响，夏天皮肤易出汗，贴膜容易失去粘性，管路易脱出，影响治疗效果，告知患者安装管路操作前要注意皮肤清洁，待75%乙醇溶液或盐水完全干燥后再进行操作，并选用防过敏胶带或无菌透明贴膜加强固定，穿脱衣物避免牵拉管路，动作轻柔，一旦发生脱出，及时更换。

（3）向患者介绍院外血糖监测方案，每周选择2d进行血糖监测，分别测量空腹、三餐后2h及22:00血糖，发现高血糖、低血糖时及时处理，必要时来医院就诊。与患者共同制订可行的饮食及运动处方，定期电话随访，给予指导。

患者随访1个月时，餐后2h血糖11.0~12.5mmol/L，无过敏反应发生，鼓励患者适当增加运动强度。随访3个月时，患者表示餐后血糖稳定为10.0mmol/L，且患者已形成良好的饮食、运动、血糖监测习惯。

本文整理自《中华护理杂志》2020年第7期（点击可查看文章摘要）

作者：高俊香 秦静

编排：郝淑龙 周晔 李伟杰

审核：曹作华

（点击图片了解研讨会详情）

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