董怡：被忽视的常见病  干燥综合征患者也许就在我们身边

来源：医师报

7月23日是每年的世界干燥日。世界干燥日设立的初衷是为创造机会让医患重视“干燥”，使干燥综合征更多地被大众了解。
干燥综合征是一种慢性炎症性自身免疫性疾病，常合并类风湿性关节炎或其他自身免疫性疾病。以口干、眼干为常见表现，可累及肾、肺、神经系统、消化系统等多个系统受累，是常见的自身免疫性结缔组织病。
为提高干燥综合征的规范化诊疗水平，近期，中国医师协会干燥综合征协作组联合口腔科和眼科专家，制定并发布《原发性干燥综合征诊疗规范》（简称“规范”），以规范干燥综合征诊断中关键指标的检测和解读，并对疾病活动度指标评价、局部和全身受累患者的诊疗策略提出建议。本报专访原北京协和医院风湿科主任、中华医学会风湿病学分会主任委员、亚太风湿病联盟副主席董怡教授，分享干燥综合征的诊疗经验，并对规范进行解读。
董怡教授指出，“目前，大众对干燥综合征的认识不足，临床医生对其诊疗掌握得也不够深入。本次规范的发布对提高疾病认知度，提升临床规范化诊疗水平具有重要的指导意义。”

董怡教授
干燥综合征患者易被漏诊、误诊

干燥综合征分为原发性干燥综合征和继发性干燥综合征两类。前者指没有任何风湿病的表现而出现的干燥综合征；后者指有其他风湿病的表现，在此基础上出现口干、眼干等症状的干燥综合征。该病的发病机制较复杂，目前认为主要是受基因易感性、环境刺激、免疫紊乱共同影响。

相比其他自身免疫性疾病，人们对干燥综合征的认识经历了漫长的过程。1933年，瑞典眼科医生Henrik Sjogren首次将这种有口眼干燥、腮腺肿大、关节炎等症状的疾病命名为“干燥综合征”；1965年，Bloch对原发性干燥综合征与继发性干燥综合征进行了全面描述。直到20世纪70年代末，人们从干燥综合征患者体内分离出抗SSB抗体，才真正认识到这是一种自身免疫性结缔组织病。

1980年，董怡教授被派往英国进修风湿病学。在英国，董怡教授第一次见到干燥综合征患者，这不禁令她思考：“为什么英国有大量干燥综合征患者，而我国却没有相关病例报道呢？”回国后，董怡教授就开始了干燥综合征领域的研究。

肾小管酸中毒患者成为了研究的突破口。董怡教授将患者的病史、实验室检测结果等与文献资料进行对比，还从患者体内检测出抗SSA抗体。“可见我国并不是没有干燥综合征患者，而是对疾病的认识和检测手段有限，许多患者被漏诊、误诊。”董怡教授表示，吸取这个教训后，他们又从许多慢性肝炎、神经症和肺间质性疾病患者中诊断出大量干燥综合征患者。 

规范疾病的临床检测及其解读

明确我国有大量干燥综合征患者后，新的问题接踵而至——临床诊断难。虽然风湿免疫科能做干燥综合征的免疫学检查，但疾病的主要症状，如口眼干燥等需要分别到口腔科、眼科进行诊断，这种三科联合诊断的要求，对于上个世纪的医疗机构，尤其是基层医疗机构来说难度颇大。

在早期，一方面是不同科室间协作有难度，另一方面，西医对口干、眼干，甚至皮肤干、阴道干等症状相对重视不足，在问诊中时有忽略。“我们当时积极普及推广干燥综合征，帮助临床医生更新知识，提高对疾病的认识。”

提高临床认识只是万里长征的第一步。诊断干燥综合征需要进行唇腺活检和抗核抗体谱检查等，对检查结果进行评估和解读成为又一临床难题。“需要对血清抗SSA抗体和唇腺病理的检测及解读给予规范，这样才能提高临床诊断水平。”董怡教授指出，新发布的规范在这方面做出更新是重要的进步。同时，规范需要经受我国临床实践的考验，并与国外AECG、ACR、EULAR等指南的诊断敏感性、特异性进行对比，这样才能得到临床的广泛认可和应用。

羟氯喹广泛用于风湿性疾病治疗

自认识干燥综合征以来，仍未发现任何一种特效的治疗方案。在目前的临床实践中，全球应用最广泛、时间最长的治疗药物是羟氯喹。研究显示，我国干燥综合征患者的药物治疗中，羟氯喹的用药占比最高，为67.5%。

羟氯喹广泛应用于风湿性疾病治疗领域，除干燥综合征之外，还包括类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、抗磷脂抗体综合征、皮肌炎和复发性风湿病等。董怡教授指出，“羟氯喹的显著优势是安全性好。”

在最新的干燥综合征基金会临床实践指南中明确指出，羟氯喹被推荐作为与原发性干燥综合征相关的炎症性肌肉骨骼疼痛的一线治疗药物。同时，规范也指出，羟氯喹可用于缓解疲劳、疼痛等症状；还可用于免疫治疗和免疫调节治疗；对于关节痛/关节炎的患者，也可使用羟氯喹治疗。

相关研究显示，羟氯喹在缓解眼干、口干、疼痛等主观症状方面优于安慰剂组，且可以有效降低患者血沉。长期治疗还发现，患者血脂状况亦可得到显著改善，且呈时间依赖性降低。同时，羟氯喹还能够抑制成骨细胞的分化和活性，有效改善干燥综合征患者的骨矿物质密度。

董怡教授表示，“羟氯喹的安全性很好，有效性方面仍需要继续开展长期的、大规模的多中心临床观察性研究，用疾病活动度等指标客观评价治疗效果，为临床诊疗提供更多循证医学证据。”

患者的生活质量受到严重影响

干燥综合征是全球性疾病。数据显示，在我国人群中的患病率为0.3%-0.7%，在老年人群中患病率为3%-4%，且多见于女性，男女比为1：9。因为干燥综合征会导致多器官受累，进而引发干眼症、口干、猖獗龋齿、肝炎、肺间质纤维化、萎缩性胃炎和肾小管酸中毒等不良后果，因此导致患者生活质量大幅下降。

董怡教授回忆数十年来的救治经历说，“干燥综合征最显著的三个症状是干燥、乏力和疼痛，严重影响了患者的正常生活。虽然该病对患者的生存期一般无明显影响，但疾病症状及其并发症会显著降低患者的生活质量。”

对于干燥综合征患者的长期管理，董怡教授表示，近年来，国家大力推行分级诊疗制度，着力提升基层慢性病管理水平，这对于干燥综合征的患者管理是良好的契机。“通过应用云课堂等互联网技术，帮助基层医师提升干燥综合征患者管理能力，将患者留在基层，既有利于优化医疗资源配置，也能提升我国医疗服务的整体质量。”

采访到最后，董怡教授感叹道：“为改善干燥综合征的治疗效果，需要对干燥综合征进行更为深入、长期的临床研究。虽然这条道路非常艰辛，但是值得我们为之努力奋斗。”做临床研究就要真心诚意，甘愿把时间花在患者身上、用在研究中，做出真正改变临床实践的研究成果，造福于更多的患者，提高患者的获益面。