有氧运动推荐建议——优化中风后护理最佳实践：AEROBICS 2019更新学术资讯

来源：中卫护研院

中风是全球第二大死亡原因和第三大致残原因。中风带来的长期影响是有害的，导致心血管功能，活动能力和功能自主性下降，从而导致久坐的生活方式，又进一步影响心血管和运动等功能，心血管功能水平低下又增加心血管疾病和中风复发风险，形成恶性循环。有氧运动可通过改善有氧运动功能，步行能力，心血管功能和中风幸存者的生活质量来帮助打破这种恶性的循环。

尽管临床指南建议有氧运动应作为卒中患者日常康复的一部分，但临床实施并不理想。2013年，国际卒中康复专家小组制定了一套以患者为中心的建议指南，以指导有氧运动建议的实施，从而优化卒中后最佳护理实践（AEROBICS 2013）。该项目的目标是使用目前可用的最高质量的证据来更新卒中后最佳护理实践。第一步是对2012年至2018年与有氧运动后中风有关的文献进行全面审查。共识小组成员最初的工作是根据综合意见起草了修订，在反复修改过程中所有小组成员之间达成协议。最终修订包括：（1）添加115个新参考文献以替换或扩充原始卒中后最佳护理实践文档中的参考文献；（2）重新编写原始建议和支持材料；（3）添加2个新建议。这些建议所依据的证据质量从低到高不等，形成了卒中后最佳护理实践（AEROBICS2019）。

2019年更新的卒中后最佳护理实践能帮助临床医生和护士对患者提供开展有氧运动的建议。临床实施不仅将有助于缩小证据与实践之间的差距，而且还将减少当前关于有氧运动在中风后恢复中的作用的可变性和不确定性。

下面列出了20条推荐中的每条推荐以及证据级别和基本原理。

中风或短暂性脑缺血发作 (TIA)后有氧运动的参与前筛查

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中风或TIA后参加有氧运动训练的纳入标准？建议：脑血管事件（中风或TIA）后的所有患者均应考虑参加有氧运动干预（证据水平：A）。基本原理：考虑到有氧运动对中风后个体的广泛益处，因此在大多数情况下不考虑进行有氧运动是没有道理的。年龄（<18岁）和中风的严重程度均不应视为进行有氧运动的障碍。
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什么时候应该对中风或TIA患者进行筛查以了解是否可以参加有氧训练？建议：当患者的病情稳定后开始进行有氧训练的筛查。为确保适当干预措施的连续性，应根据神经运动和心肺功能的变化，在连续护理的过渡点重复筛查，以参与有氧训练（证据水平：B）。基本原理：一旦患者身体稳定（通常在亚急性早期），就没有理由推迟参加有氧训练的筛查。中风后早期患者在长期不活动后会导致有氧能力迅速下降的风险。3
谁来确定中风或TIA患者准备好了开始有氧运动训练？建议：中风或TIA后在参加有氧运动前的评估应由具有适当资格的医疗保健专业人员进行，并应与他们的执业范围和实践背景相符（证据水平：B）。基本原理：由于中风幸存者表现出多种感觉运动障碍，神经认知缺陷和合并症，因此训练有素的医疗保健专业人员应确定有氧运动测试和培训的安全性和适用性。4
需要什么信息来确定中风或TIA患者准备好了开始有氧运动训练？建议：在进行有氧训练之前，所有中风或TIA患者都必须接受筛查评估，以识别需要特殊考虑或构成运动禁忌症的医学状况。支持筛查的信息应包括：1.一般信息：人口统计学，病史，用药史，心脏病史，癫痫病史，糖尿病控制情况，生活习惯2.评估运动训练参与和培训的禁忌症3.评估运动功能、活动能力、平衡能力、吞咽能力、认知能力（遵循简单指令的能力）和沟通能力（语言和非语言理解能力，表达疼痛或困扰的能力）（证据水平：A）基本原理：只有经过详细的临床评估，包括确定有氧运动可能会对健康产生不利影响的状况之后，才能制定有效且个性化的运动计划。筛选评估时还可以告知目标设定，运动方案以及所需的监督要求。但是，该过程不应太繁琐而成为阻碍参与的障碍。
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在中风或TIA后的有氧训练参与前筛查中，什么时候需要进行运动试验？建议：在可行的情况下，症状限制性运动试验和次极量运动试验应作为中风或短暂性脑缺血发作后有氧训练参与前筛查的一部分。然而，如果计划的有氧干预是在较低的运动强度下进行的（例如，<50%的预测心率储备），次极量运动试验可能是一种选择（证据水平：C）。基本原理：筛查运动压力试验可评估体育锻炼的安全性，评估心肺健康状况，并有助于制定安全，有效且个性化的有氧运动计划。但是，认识到低强度运动与高强度运动相比，不良反应的发生风险较低，并且强制要求对所有患者进行参与前压力测试对临床实施有氧训练构成了重大的临床障碍，因此，在计划锻炼强度低的情况下，次极大值现场试验可代替运动试验。尽管如此，必须注意确保低强度运动不是仅仅为了规避压力测试的需要。6
运动试验作为中风或TIA后有氧训练的参与前检查筛选的组成部分，应如何进行？建议：通过ECG监测进行的症状限制性运动试验和次极量运动试验需要进行充分的热身和放松，并且由经过适当培训且经验丰富的医疗保健专业人员进行，可直接获得医生支持和外部除颤器。参与者应服用常规药物，测试前24小时应避免剧烈运动，测试后2至3个小时内应避免饱餐、咖啡因或尼古丁。次极量运动试验涉及步行，踏步或骑自行车，其工作量与训练计划的计划强度一致。或者，可以使用次极量现场试验（例如6分钟步行试验或穿梭步行试验），这通常需要步行预定的时间或距离（证据水平：C）。基本原理：测试方案的选择取决于计划的运动强度，适当设备和人员的可用性以及要测试的人群。因为症状限制性运动试验需要锻炼到产生疲劳，所以建议进行医学监督，尤其是对于有症状或已知的心脏病，肺部疾病或新陈代谢疾病的高危患者。最佳持续时间为8-12分钟，使用较小的工作量增量进行测试。单阶段或多阶段次极量运动试验可用于由于运动或心血管限制而无法进行剧烈运动的患者，尤其是在计划进行低强度训练的情况下。次极量现场试验包括踏步或步行预定的时间或距离。对于所有的运动试验，建议以大约两倍于静息水平的代谢率进行3-5分钟的热身运动，以防止过早和过度的局部肌肉疲劳，建议3-5分钟的放松运动，以防止血液在外周血管系统中聚集而导致的舒张压降低。7
筛查运动测试期间应监测什么？建议：在筛查运动测试期间，应在测试终止之前，之中和之后监测临床体征和症状、心率、血压以及感觉到的劳累程度，直到达到基线值为止。如果使用运动压力试验，还应进行连续的心电监测（证据水平：A）。基本原理：认真监测患者对运动试验的反应对于确保试验的安全性，确定试验的终止时间，评估心血管健康状况和计划实施至关重要。在进行渐进运动试验期间，舒张压应保持相对恒定或降低，而收缩压的降低或不升高可能表明心肌缺血，左心室功能不全或慢性心功能不全。在0-10或6-20量表上对自感劳累的评分反映了在运动测试中所付出的主观努力。推荐在压力测试期间使用12导联心电图监测，因为许多中风后患者有患心血管疾病的风险或患有心血管疾病。

中风或TIA后有氧运动干预的方案

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有氧训练如何适应卒中康复的总体计划？建议：有氧训练应纳入卒中康复，降低血管风险和预防继发卒中的跨专业总体康复计划中。有氧训练是整体训练计划的一部分，可能还包括但不限于肌肉强化和任务导向训练（运动控制、平衡、步态和上肢功能）。旨在维护心血管功能健康的体育锻炼是卒中后重返社会的重要方面（证据水平：C）。基本原理：中风或短暂性脑缺血发作（TIA）后优化康复通常需要一个涉及多个医疗保健者的综合干预计划。通常，标准康复活动（如渐进式任务导向训练和运动训练）的代谢需求强度不足以产生有氧训练效果。因此，必须监测运动强度，以确保实际达到足够的强度。
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有氧运动干预应该在哪里进行？建议：有氧运动计划可以在各种无障碍和可出入的环境中进行：医院、门诊诊所、社区和家庭。高风险患者的有氧运动训练必须在可以立即获得外部除颤和紧急医疗响应的环境中进行。对于较低风险的患者，家庭有氧运动计划可能是一种安全有效的选择（证据水平：C）。基本原理：训练环境的选择应基于可获得性，医疗状况，功能状况，社会支持和就医机会。尽管家庭环境可能是最易获得和最方便的环境，但由于缺乏急救医疗设备和训练有素的医疗人员，因此可能不安全；对于训练要求较高的患者，由于缺少适当的训练设备，因此可能会受到限制。10
应该由谁制定和监督有氧运动方案？建议：有氧运动计划应由具有一定资格的保健专业人员（例如理疗师或心脏康复专家）制定。监督级别由医疗保健专业人员根据参与者的健康状况确定。高风险患者需要持续的监督，而能够进行安全有效训练的低风险患者可能只需要间歇性监督即可。监督可以由合格的医疗保健专业人员或经过医疗保健专业人员培训的运动教练担任（证据水平：C）。基本原理：训练有素的运动/临床专业人员应监督所有心血管疾病高风险或慢性病或健康状况的人的运动计划。在卫生保健专业人员的培训和指导下，运动班教练已成功地在社区环境中为中风后的老年人实施低强度运动计划。11
中风或TIA后有氧训练应采用哪种形式（个人，团体）？建议：有氧运动训练可以以个人（一对一）或小组形式进行，参与者与监督人员的比例由参与者的神经和心脏状况的严重程度以及计划的运动强度和训练方式决定。（证据水平：B）。基本原理：在恢复过程的早期，针对中度至重度中风患者会制定个性化的锻炼计划，以确保安全性和有效性，方法是根据患者表现调整适应计划并密切监视患者对运动的反应。当患者能够独立的参与而无需进行一对一监测时，应考虑采用小组形式。此方式也可用于中风或TIA早期的患者。
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中风或TIA后有氧训练应采用哪种运动方式？建议：可以长时间激活大块肌肉的任何运动方式都可以达到有氧训练效果（证据水平：B）。基本原理：培训方式应基于中风后功能障碍，合并症（例如关节炎，肥胖，癫痫病史，痴呆症），参与者的喜好，健康水平，中风严重度，中风后时间，可及性和治疗目标。建议将上下半身测力计，自行车测功计，跑步机（包括水下跑步机和机器人辅助跑步机），手臂测功计和脚踏车作为训练方法。初步证据表明，在平地上行走引起的代谢应激可能不足以达到有氧训练效果。13
有氧训练应进行多长时间？建议：建议至少进行8周的有氧运动，以达到具有临床意义的训练效果。但是，应无限期地进行体育锻炼以保持健康（证据水平：B）。基本原理：患者适应运动的最短时间因人而异。一般而言，八周的有氧运动训练被认为是发生这些适应性反应的最低限度。然而，由于运动产生的益处在停止训练4到6周后就消失了，因此中风后患者应将长期的体育锻炼作为日常生活的一部分。14
有氧训练应该多久进行一次？建议：有组织的有氧运动至少应每周进行三天。在一周的其他几天，鼓励患者进行较轻的体育锻炼（证据水平：B）。基本原理：有氧训练的好处是剂量依赖性的，剂量取决于频率，持续时间和强度的相互作用。有氧运动的总量对获得和维持心肺功能非常重要。有证据表明，在不进行有氧运动的几天内，用非结构性的身体活动（如快步行走）来补充锻炼计划的好处正在显现。15
每次有氧训练应持续多长时间？建议：建议每次有氧运动时间> 20分钟，具体时间取决于运动频率和强度。同时建议进行3-5分钟的热身运动和放松运动。从5分钟或更短的回合开始，然后交替进行休息或低强度运动（证据水平：B），可能会要求持续时间的逐步发展。持续时间可能需要一个渐进的过程，从每小节5分钟或更少训练时间或低强度运动开始（证据水平：B）。基本原理：根据运动试验的系统评价得出结论，运动时间大于20分钟足以使中风幸存者受益。对于身体严重残疾或严重运动障碍的患者，运动可以进行5分钟或更短时间的小节训练，并在每节训练之间保持休息时间或降低强度。16
有氧运动的训练强度？建议：有氧运动的强度必须根据个人情况确定，依据患者对运动测试的反应、健康状况（神经系统状况，心脏和其他合并症）以及运动频率和持续时间。心率储备百分比（HRR）是确定训练强度的常用指标。也可以使用其他强度指标，如最大心率百分比（%HRmax）和自感劳累等级（RPE），特别是存在因药物而引起的心率失常时（证据水平：B）。低强度：HRR<40％或HRmax<64％或RPE0-10 <4或RPE6-20<12中等强度：HRR为40–60％或HRmax为64–76％或RPE0-10为4-5或RPE6-20为12-13高强度：HRR> 60％或HRmax>76％或RPE0-10> 6或RPE6-20>14基本原理：制定和监测运动强度决定了运动的代谢压力水平，防止对压力过大的运动产生不良反应，并且是确保确定有效安全运动量的最关键因素。运动强度取决于基线健康水平，神经系统状况，心脏状况，合并症以及计划的目标。越来越多的证据表明，较高的训练强度，包括高强度的间歇训练，可以使心肺适应性得到更大的改善。但是，还必须考虑达到特定训练强度的安全性和可行性。美国运动医学学院建议不活动的人“从低强度开始，慢慢来。”17
有氧运动训练中应注意什么？建议：为了安全起见，建议持续观察运动的总体反应，频繁监测心率以及定期测量血压和劳累力等级，以确保参与者按照计划的强度进行锻炼（证据水平：A）。基本原理：详细监测对于确保安全性和优化有氧训练的有效性至关重要。
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有氧运动在训练过程中应该如何进行？建议：有氧运动应该以个人为基础，循序渐进地增加频率、持续时间和强度，以尽量减少肌肉酸痛、疲劳和损伤。在最初的4-6周内，持续时间应每1-2周增加5-10分钟，强度应每1-4周增加5%-10%的心率储备，具体取决于体能、健康状况、对训练的反应和锻炼目标。应监测血压、心率和因运动量增加而产生的自感劳累等级的变化（证据水平：B）。基本原理：训练频率、持续时间和强度的逐渐增加提供了诱导训练效果所需的代谢挑战，而不会危及参与者的安全。大多数脑卒中后训练研究都遵循美国运动医学院的建议，在最初的4到6周内，每1到2周增加5到10分钟的训练时间，或在允许的范围内，对不活跃的患者进行运动训练。在训练过程中，通过系统地控制速度、每分钟转数、倾斜度和平衡支持程度等参数，可以逐步提高强度。19
监测有氧训练的效果应采用哪些临床结果指标？建议：应定期评估与参与者为导向的目标和有氧训练的预期效果是否相一致，以监测随时间的变化、进展干预以及向其他环境或训练活动的过渡。评估应包括心血管耐力/功能能力的测量值（例如，6分钟步行测试、穿梭行走测试、固定次最大工作负荷下的心率、步行速度、每日步数）、心血管健康状况（例如，血压、血脂、空腹血糖、腰围、服药依从性、吸烟情况），以及其他相关领域（如目标达成、认知、情绪健康、锻炼自我效能感、睡眠质量、生活质量）（证据水平：B）。基本原理：定期评估结果应与预期结果相一致，那些最直接受到有氧训练影响的功能中（例如，运动能力、抗疲劳能力、血管健康和活动能力的改善）通常表现出最高的改善概率。20
在中风或短暂性脑缺血发作（TIA）后，有哪些策略可以鼓励参与者长期参与有氧训练？建议：应实施一项得到卫生保健小组认可的个性化计划，逐步从结构化的临床有氧训练过渡到在家里或社区里进行的简单灵活、更自主的训练活动。应采用多种策略来处理与卫生保健提供者、环境和参与者相关的特定障碍（证据水平：B）。基本原理：有证据表明，有氧运动的益处不能长期维持，因为参与者要么减少参与，要么停止参与。心理、认知、情绪、环境、个人等许多因素均会影响有氧运动的参与。与行为改变理论相一致的策略（例如，咨询和信息、行为改变技术、社会支持和教育以及通过录像带进行的动机咨询）可以提高自我效能和促进患者长期参与锻炼和体育活动。

结论

有氧训练被认为是中风康复的关键组成部分，但临床实施现状欠佳。这些最新的建议，在可获得的最高质量证据的支持下，使临床医生和护士在实践中更容易实施有氧运动方案。临床实施不仅有助于缩小证据与实践之间的差距，而且还将减少当前关于有氧运动在中风后恢复中的作用的可变性和不确定性。

（韩春彦）

参考文献

MacKay-Lyons M, Billinger SA, EngJJ, et al. Aerobic Exercise Recommendations to Optimize Best Practices in CareAfter Stroke: AEROBICS 2019 Update[J]. Phys Ther, 2020, 100(1):149-156.doi:10.1093/ptj/pzz153

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来源：ZWINIM 中卫护研院

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