药政参考 | 药事管理大变革，药师如何应对？基层医疗机构怎样考核……你关心的政策信息都在这里！

来源：中国药学会科技开发中心

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药学部门从经济大户转为成本大户，医院药师管理该如何改？

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2020年8月5日，《国家卫生健康委办公厅关于印发药事管理和护理专业医疗质量控制指标（2020年版）的通知》（以下简称《通知》）出台，2020年药事管理15大专业医疗质量控制指标公布。

其要求各级各类医疗机构要充分利用相关质控指标开展质量管理工作，不断提升医疗质量管理的科学化和精细化水平。

药事管理大变革

医院药学（药剂）部门，以药品零加成时代开启为重要转折点，从原来的医院经济贡献大户，成为医院的经济负担大户，药学（药剂）部门经历了大起大落，在医院绩效咨询辅导设计中，笔者与药学人员的交流沟通，明显感觉到药事管理大变革，特别是绩效水平也出现的变化，给药学人员带来很大失落感。

传统的药学（药剂）部门的绩效强调的是量效，包括销售药品量多少和实现药品收入的多少，一般情况下，传统的绩效核算模式为：

药学（药剂）部门绩效工资=药品销售收入（或药品利润）×一定的提取比例

此种模式，主要激励侧重点是药品收入或药品利润，把药学（药剂）部门作为收益科室对待，对药事管理的质控控制关注度并不高。

药品零加成时代开启，药品零加成的损失需要医院承担一定的比例，医改期望的药事服务费也没有同步推出，药品从收益贡献部门，成为医院的成本支出大户，人员费用、仓储物流费用、损耗费用等费用无处消化。

医改新时代，赋能药学（药剂）部门功能转型，在保证药品供应的同时，应拓展延伸药事管理功能，强化药品医疗质量控制，促进合理用药，绩效管理模式也要发生转型，绩绩效核算模式为：

药学（药剂）部门绩效工资=（处方张数×积分点数+处方审核数×积分点数+处方条目数×积分点数+中药饮片条目×积分点数+处方审核数×积分点数+处方点评数×积分点数）×积分单价×医疗质控KPI考核得分率

医疗质控考核得分率=质控KPI指标考核得分/质控KPI指标考核标准分×100%

总之，围绕一切以人们健康为中心的医改新时代，药学（药剂）部门的工作模式，赋能从原有的药品保障型和劳动密集型，向药学服务型和知识密集型转变，让药师参与临床医疗活动中，从管理药品质量和单纯的处方调剂角色转向管理患者用药安全、监护患者用药过程的角色，为患者制定个体化的精准用药方案，让合理用药成为药学（药剂）部门的核心工作内容，发挥适应医保DRG（疾病诊断相关分组）及病种分值法付费，促进合理用药，强化控制降低药品成本的作用。

强烈建议

一是增加药师服务费收费项目，纳入医疗报销范围，承认药师人员的价值服务。

二是改革药学（药剂）部门绩效工资核算制度，更加侧重质控考核，保证用药合理安全。

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药事管理政策梳理

2010年，原卫生部关于印发《医院处方点评管理规范（试行）》的通知（卫医管发〔2010〕28号）提出，处方点评是根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。

处方点评是医院持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗学水平的重要手段。其明确要求，医院药学部门应当会同医疗管理部门，根据医院诊疗科目、科室设置、技术水平、诊疗量等实际情况，确定具体抽样方法和抽样率，其中门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1‰，且每月点评处方绝对数不应少于100张；病房（区）医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不应少于1%，且每月点评出院病历绝对数不应少于30份。

2011年，原卫生部关于印发《医疗机构药事管理规定》的通知（卫医政发〔2011〕11号）强调，药学部门具体负责药品管理、药学专业技术服务和药事管理工作，开展以病人为中心，以合理用药为核心的临床药学工作，组织药师参与临床药物治疗，提供药学专业技术服务。医疗机构药学专业技术人员不得少于本机构卫生专业技术人员的8％，明确了药师的8项工作职责。

2016年，原国家卫生计生委及13部门联合下发《关于印发遏制细菌耐药国家行动计划（2016-2020年）的通知》（国卫医发〔2016〕43号）指出，为加强抗菌药物管理，遏制细菌耐药，维护人民群众健康，促进经济社会协调发展，制定本行动计划。

2017年，原国家卫生计生委《关于加强药事管理转变药学服务模式的通知》（卫办医发〔2017〕26号）要求，转变药学服务模式。各地要结合医学模式转变，推进药学服务从“以药品为中心”转变为“以病人为中心”，从“以保障药品供应为中心”转变为“在保障药品供应的基础上，以重点加强药学专业技术服务、参与临床用药为中心”。促进药学工作更加贴近临床，努力提供优质、安全、人性化的药学专业技术服务。建立药师激励机制。各地要重视药师队伍建设，通过完善培养培训、绩效考核和分配机制，保障并逐步提高药师待遇，吸引优秀药学人才，稳定药师队伍。有条件的医疗机构可以开设药师咨询门诊，为患者提供用药咨询和指导。鼓励各地在理顺医疗服务价格过程中，积极与地方价格主管等部门沟通协调，在医事服务费中体现药师劳务技术价值，也可以探索设立药事服务费，建立合理补偿机制，促进合理用药。

2018年4月，《关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知》（国卫医发〔2018〕8号）强调，抗菌药物分级管理制度作为18项核心制度之一。其明确，医疗机构应当严格按照有关规定建立本机构抗菌药物分级管理目录和医师抗菌药物处方权限，并定期调整。

2018年12月，《关于做好辅助用药临床应用管理有关工作的通知》（国卫办医函〔2018〕1112号）强调，各级各类医疗机构要根据临床诊疗实际需求，制订本机构辅助用药临床应用技术规范，明确限定辅助用药临床应用的条件和原则，要求医师严格掌握用药指征，严格按照药品说明书使用，不得随意扩大用药适应证、改变用药疗程、剂量等。进一步加强临床路径管理，科学设计临床路径，规范临床诊疗行为。对辅助用药管理目录中的全部药品进行重点监控。严格落实处方审核和处方点评制度，将辅助用药全部纳入审核和点评范畴，充分发挥药师在辅助用药管理和临床用药指导方面的作用。

2019年3月，《国家卫生健康委办公厅关于持续做好抗菌药物临床应用管理工作的通知》（国卫办医发〔2019〕12号）指出，加强临床药师培养和配备，转变药学服务模式，充分发挥临床药师在感染性疾病诊治中的作用。

2019年12月，《国家卫生健康委办公厅关于做好医疗机构合理用药考核工作的通知》（国卫办医函〔2019〕903号）强调，合理用药是医疗机构药事管理的目标，是提高医疗质量、保障医疗安全的必然要求，也是深化医药卫生体制改革、建设健康中国的重要内容。到2021年，基层医疗卫生机构、二级医疗机构和三级医疗机构考核覆盖率分别达到10%、30%和100%；到2022年，基层医疗卫生机构和二级医疗机构考核覆盖率分别达到20%和50%；到2023年，实现二级医疗机构考核全覆盖，基层医疗卫生机构考核覆盖率达到50%以上并逐年提高。

2020年2月，《关于印发加强医疗机构药事管理促进合理用药的意见的通知》（国卫医发〔2020〕2号）提出，强化药师或其他药学技术人员对处方的审核。加大培养培训力度，完善管理制度，提高药师或其他药学技术人员参与药物治疗管理的能力。药师或其他药学技术人员负责处方的审核、调剂等药学服务，所有处方均应当经审核通过后方可进入划价收费和调配环节。要加大处方审核和点评力度，重点对处方的合法性、规范性、适宜性进行审核，对于不规范处方、用药不适宜处方及超常处方等，应当及时与处方医师沟通并督促修改，确保实现安全、有效、经济、适宜用药。保障药师合理薪酬待遇。落实“两个允许”要求，将药师与医师、护士等其他卫生专业技术人员统筹考虑，充分体现药师的岗位特点，保障药师合理的收入水平，增强药师职业吸引力。结合药师不同岗位特点，建立完善以临床需求为导向的人才评聘机制，克服唯论文、唯职称、唯学历、唯奖项倾向。改善医疗机构药师的工作条件，为开展药学服务提供必要的设备设施。

2020年7月，《国家卫生健康委办公厅关于持续做好抗菌药物临床应用管理工作的通知》（国卫办医发〔2020〕8号）指出，提高药学专业技术服务水平。医疗机构要加强药学学科建设，提高临床药师对抗菌药物临床应用管理的参与度和参与水平。充分发挥其在感染性疾病多学科会诊、制订感染性疾病诊疗指南和临床路径中的积极作用。要将抗菌药物作为医嘱审核和处方点评重点，及时完善诊疗方案。

2020年8月，《国家卫生健康委办公厅关于印发药事管理和护理专业医疗质量控制指标（2020年版）的通知》（国卫办医函〔2020〕654号）公布。

作者：秦永方

来源：医学界智库

02

关于加强基层医疗卫生机构绩效考核的指导意见（试行）发布

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★★★★

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各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委、中医药管理局：

为落实深化医改重点工作任务，进一步提高基层医疗卫生机构服务质量和效率，确保基本医疗卫生服务规范提供，现就加强基层医疗卫生机构绩效考核工作提出以下意见。

一、目标和原则

（一）工作目标。通过建立健全基层医疗卫生机构绩效考核机制，推动基层医疗卫生机构持续提升服务能力和改进服务质量，努力为人民群众提供安全、有效、方便、经济的医疗卫生服务。同时，进一步发挥绩效考核导向作用，引导医疗卫生资源下沉基层，推进分级诊疗制度建设。

（二）基本原则

1.坚持顶层设计，加强属地化管理。国家卫生健康委会同国家中医药局制定基层医疗卫生机构绩效考核指标体系，明确考核主体，规范评价程序。省级卫生健康行政部门、中医药主管部门按照属地化管理原则，坚持中西医并重，结合经济社会发展、基层卫生发展现状等，科学合理设置指标的权重和标准，提升绩效考核的精准性。

2.坚持公益性导向，强化激励约束。坚持基层医疗卫生机构的公益性质，发挥绩效考核的激励和约束作用，通过建立健全基层医疗卫生机构和医务人员考核机制，加强基层医疗卫生机构法治建设，做实健康促进和健康教育，助力基层医疗卫生服务能力提升和质量持续改进。

3.坚持信息化支撑，确保结果真实客观。充分发挥信息化技术在绩效考核中的支撑作用，关键数据从卫生健康统计年报、卫生财务年报、中医医疗管理统计年报、全民健康保障信息化工程等数据库中提取，保证数据信息自动生成，非法定情形且未经依法授权不可更改。鼓励各地利用信息化手段进行考核，确保考核结果真实客观。

二、绩效考核主体和对象

（一）考核主体。县级卫生健康行政部门、中医药主管部门组织开展基层医疗卫生机构绩效考核工作。鼓励有条件的地区委托专业机构、行业组织等第三方机构组织实施。在绩效考核过程中注重吸纳社会公众、患者代表等参与。

（二）考核对象。本意见所指的绩效考核对象是政府举办的乡镇卫生院和社区卫生服务中心。社会力量举办的基层医疗卫生机构，可参考本意见由举办主体对机构开展运行评价。

三、绩效考核指标体系

基层医疗卫生机构绩效考核指标体系由服务提供、综合管理、可持续发展和满意度评价等4个方面42项指标构成，其中部分指标作为国家卫生健康委监测指标。各地可结合实际，适当增补相关绩效考核指标。

（一）服务提供。重点评价基层医疗卫生机构功能定位、服务效率、医疗质量与安全。通过基本医疗服务、基本公共卫生服务、签约服务等指标考核功能定位情况；通过人员负荷指标考核医疗资源利用效率；通过合理用药、院内感染等指标考核基层医疗质量与安全。

（二）综合管理。重点评价经济管理、信息管理和协同服务。通过经济管理指标考核基层医疗卫生机构收支结构的合理性；通过信息管理指标考核基层医疗卫生机构各项服务信息化功能实现情况；通过双向转诊、一体化管理考核协同服务情况。

（三）可持续发展。重点评价人力配置和人员结构情况。通过人力配置指标考核基层医疗卫生机构可持续发展潜力；通过人员结构指标考核基层医疗卫生机构人力资源配置合理性。

（四）满意度评价。重点评价患者满意度和医务人员满意度。患者满意度是基层医疗卫生机构社会效益的重要体现；医务人员满意度是基层医疗卫生机构提供高质量基本医疗和基本公共卫生服务的重要保障。

四、绩效考核程序

基层医疗卫生机构绩效考核工作原则上按年度进行。职工考核由基层医疗卫生机构按有关规定自行开展。

（一）绩效考核准备。确定考核实施机构和考核人员，明确考核程序和工作安排。如委托第三方实施考核，应当签订相关协议。加强对考核人员和考核对象的培训，掌握绩效考核的基本内容和方式方法。

（二）基层医疗卫生机构自评。基层医疗卫生机构按照绩效考核要求定期开展自查，对发现的问题及时改进，形成自查报告，并提交至考核实施机构。

（三）绩效考核实施。主要运用信息技术采集客观数据，结合现场核查、专题访谈及问卷调查等方式，依据绩效考核指标体系和标准进行综合分析，形成考核结论。

（四）绩效考核反馈与改进。考核结果要向基层医疗卫生机构进行反馈，对存在的问题提出改进意见和建议，并在一定范围内公开。基层医疗卫生机构应当根据考核结果进行改进，改进情况作为下一年度绩效考核的重要内容。

五、组织实施

（一）加强组织领导。国家卫生健康委、国家中医药局加强监督和指导，并对关键考核指标进行监测和分析。省、地市级卫生健康行政部门和中医药主管部门对辖区内基层医疗卫生机构绩效考核工作进行检查，确保绩效考核工作落到实处。县级卫生健康行政部门、中医药主管部门会同相关部门统筹推进基层医疗卫生机构绩效考核工作。

（二）加强支撑体系建设。按照国家卫生健康委已经印发的省统筹区域人口健康信息平台应用功能指引、全国基层医疗卫生机构信息化建设标准与规范等文件要求，加强省统筹区域人口健康信息平台及基层医疗卫生机构信息化建设，鼓励有条件的地方进一步建立健全基层卫生绩效考核信息系统，并逐步规范接入国家全民健康保障信息化工程“基层医疗卫生服务及绩效考核评价”子系统，逐步实现绩效考核信息互联互通。加强数据质量控制，做好年度卫生健康统计报表、卫生财务报表等相关系统数据质量管理，确保考核数据客观真实。加强大数据处理技术、统计分析技术、互联网技术等现代信息技术在绩效考核中的应用。

（三）做好总结宣传工作。各地要开展绩效考核相关政策培训，健全内部绩效考核机制，坚持科学考核，避免增加基层负担。各地要做好政策解读，及时回应社会关切，大力宣传典型经验和做法，营造良好舆论环境。

（四）强化考核结果应用。各级卫生健康行政部门、中医药主管部门要强化对绩效考核结果的应用，主动将考核结果通报同级有关部门，供相关部门在制定财政补助、医保基金支付、薪酬水平等政策，以及基层医疗卫生机构负责人聘任、创建国家卫生乡镇（县城）的参考。

附件：基层医疗卫生机构绩效考核指标体系（试行）

解读

一、文件制定背景

深化医改以来，各地补短板、强弱项，基层医疗卫生工作取得长足进步，群众的获得感和满意度不断增强，基层医疗卫生机构健康“守门人”作用不断彰显。为进一步提升基层医疗卫生机构服务能力，改进服务质量，提高运行效率，根据《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2019年重点工作任务的通知》（国办发〔2019〕28号）有关要求，在充分考虑基层医疗卫生机构功能定位、发展水平、地域差异等有关要素的基础上，我委组织专家认真调研，广泛听取各方意见，结合部分地方绩效考核工作实践，会同国家中医药管理局制定了《关于加强基层医疗卫生机构绩效考核的指导意见（试行）》（国卫办基层发〔2020〕9号，以下简称《指导意见》）。 

二、绩效考核主体和对象

《指导意见》明确了考核主体和对象。一是关于考核主体。考虑基层医疗卫生机构数量众多，不同地区发展水平差异较大，考核工作由国家层面提出指导意见，省级卫生健康行政部门、中医药主管部门结合实际进行细化完善，县级卫生健康行政部门会同中医药主管部门具体组织实施。二是关于考核对象。基层医疗卫生机构绩效考核的对象为政府举办的乡镇卫生院和社区卫生服务中心。社会力量举办的基层医疗卫生机构，可以参照本意见由举办主体对机构开展运行评价。

三、绩效考核的主要内容

《指导意见》明确，基层医疗卫生机构绩效考核指标体系由服务提供、综合管理、可持续发展和满意度评价等4个方面42项指标构成。服务提供重点评价基层医疗卫生机构功能定位、服务效率、医疗质量与安全；综合管理重点评价经济管理、信息管理和协同服务；可持续发展重点评价人力配置和人员结构情况；满意度重点评价患者和医务人员两个方面满意度。

《指导意见》指出，绩效考核工作由绩效考核准备、基层医疗卫生机构自评、绩效考核实施、绩效考核反馈与改进4个环节组成。县级卫生健康行政部门要将绩效考核结果向基层医疗卫生机构进行反馈，基层医疗卫生机构根据考核结果进行改进，改进情况作为下一年度绩效考核的重要内容。

《指导意见》强调，各地要加强组织领导，加强信息化等支撑体系建设。同时，做好政策宣传解读工作，切实强化绩效考核结果的运用，确保绩效考核工作落到实处。

03

专家解读 | 胡善联：从目录调整看医保用药管理新导向

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国家医疗保障局令第1号《基本医疗保险用药管理暂行办法》将于9月1日起施行，带量采购、创新药的价格谈判和医院医保用药管理将要遵循新的政策规定，医保用药范围的确定、调整、支付、管理和监督也将有法可循。8月初，国家医疗保障局又发布了《2020年国家医保药品目录调整工作方案（征求意见稿）》，并提出明确的工作程序和下半年的时间表。

强调“科学化”“精细化”

医保用药的原则是坚持以人民为中心的发展思想、坚持“保基本”的功能定位、坚持分级管理、坚持专家评审、坚持中西药并重的五项原则，实现科学、规范、精细、动态的管理，这对从事临床、药学和药物经济学的工作者来说，带来了很大的挑战。

比较今年上半年发布的“暂行办法”的征求意见稿和正式发布的《基本医疗保险用药管理暂行办法》，我们会发现，在总则第一条中删除了“合理控制药费”，增加了“提升基本医疗保险用药科学化、精细化管理水平”的提法。说明合理控制药费固然重要，但并不是一味靠降价来控制药品费用，而是需要科学化和精细化地管理，来保障参保人员基本用药需求。

从“正面清单”到“负面清单”

医保药品目录的动态调整是一项艰巨和长期的任务。目录调整规则非常重要，因为它关系到人民群众的“生命至上”“健康至上”的理念，关系到如何用有限的医疗保障基金，最大限度地保障人民群众的医疗服务和用药需求。

此次发布的《基本医疗保险用药管理暂行办法》，一改过去正面清单（positive list）的方式，而是从不纳入药品、直接调出药品、可以调出药品三个方面采用了负面清单（negative list）的方式，明确了医保药品目录调入和调出的具体规定。将因被纳入诊疗项目而无法单独收费的药品，以及其他不符合基本医疗保险用药规定的药品一律排除在外。

在发挥中药作用方面也提出了一些“除外原则”，如支持中药饮片采用专家评审方式进行调整；除中药饮片外，原则上新纳入《药品目录》的药品同步确定支付标准；对主要起滋补作用的药品，含国家珍贵、濒危野生动植物药材的药品不纳入《药品目录》等。

注入更多“药物经济学”元素

《暂行办法》以及最近发表的《2020年国家医保药品目录调整工作方案（征求意见稿）》均提出，按规定组织医学、药学、药物经济学、医保管理等方面的专家，对符合当年《药品目录》调整条件的全部药品进行评审。

《暂行办法》是引导我国发展药物经济学的一项重大政策。经历2017年、2018年和2019年三次药品价格谈判的实践，我国药物经济学研究人员运用药物经济学理论为医保药品目录的调整服务，从中得到了锻炼和实践的机会。

首先，评审专家要关注更多药品信息。药物经济学研究者应关注国家药监局药品评审中心对新药注册申请程序批准上市的药品，关注补充申请并获得批准适应症变化的药品，关注国家组织药品集中采购的中选药品，关注临床急需境外进口的新药名单。这样对将来企业申报的新药有一个提前熟悉性能的过程，为以后的评审提供科学的依据。

其次，评审专家要不断提升业务水平和能力。药物经济学专家作为测算专家的一部分，肩负着对谈判药品和竞价药品提出评审和评估的意见。这就要不断提高业务知识水平，努力学习国内外的先进经验并结合中国的国情，创造适合我国的评价方法和评价标准。

最后，评审专家要严于律己，牢记使命。加强信息保密的概念，做到利益回避、有错必究，主动接受政府、社会、媒体、药企、群众的监督，在评审过程中要独立公正地提出评估意见。

作者系复旦大学公共卫生学院教授

来源：健康报

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